ESGUINCE DE TOBILLO

Dr. JESUS AMADOR MERAZ

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La articulacin tibiotarsiana desempea una doble funcin: una esttica que conserva el equilibrio de la pierna sobre el pie, y otro cintica durante la flexin y la extensin del pie sobre la pierna, movimiento indispensable durante la marcha.

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El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades laborales, deportivas y recreativas. ESGUINCE
Es una distensin o estiramiento de los ligamentos.

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DEFINICIN DE ESGUINCE DE TOBILLO. Es una lesin que puede ser completa o incompleta en el aparato capsulo-ligamentario, ocasionada por un movimiento forzado ms all de sus lmites normales o en un sentido no propio de la articulacin.

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DEFINICIN DE ESGUINCE DE TOBILLO. Esta lesin activa una reaccin inflamatoria con ruptura en mayor o menor grado de vasos capilares y de la inervacin local que puede determinar por va refleja fenmenos vaso motores amiotrficos y sensitivos que alargan la evolucin de esta patologa despus de su cicatrizacin.

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TIBIA Es un hueso largo, situado en la parte anterior e interna de la pierna y dirigido verticalmente, aunque dos ligeras curvaturas le dan forma de S muy alargada; la superior es cncava hacia fuera y la inferior cncava hacia dentro. Tiene un cuerpo y dos extremidades.

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TIBIA Cuerpo Es ms voluminoso cerca de las extremidades que en su parte media, y debido a su forma de prisma triangular, se distinguen en l tres caras y tres bordes.

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TIBIA Cuerpo Cara interna: Est en contacto con los tegumentos, siendo lisa en su mayor parte y ms o menos plana hacia los extremos, mientras que en la porcin media es convexa. Presenta en su parte superior rugosidades donde se insertan los msculos de la pata de ganso, o sea el sartorio o costurero, el recto interno y el semitendinoso.

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TIBIA Cuerpo Cara externa: Esta cara, claramente externa en su parte superior, tiende a hacerse anterior y convexa en su parte inferior. Lleva en su parte superior una depresin rugosa donde se inserta el msculo tibial anterior.

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TIBIA Cuerpo Cara posterior: Es ms o menos plana y presenta en su tercio superior una cresta oblicua hacia abajo y adentro, llamada lnea oblicua de la tibia, sobre la cual se inserta el musculo sleo. Por encima de esta cresta y llegando hasta su labio superior, se inserta el poplteo, y por debajo de ella, bordeando su lado inferior, se insertan el flexor largo de los dedos y el tibial posterior.

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TIBIA Cuerpo Borde anterior: Est muy marcado en sus tres cuartos superiores, por lo que recibe el nombre de cresta de la tibia; y se desva en su parte inferior hacia abajo y adentro, para ir a terminar en el malolo interno; por arriba va a perderse en la tuberosidad anterior de la tibia.

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TIBIA Cuerpo Borde externo: Este borde se halla bien sealado en toda su extensin. En su parte inferior se bifurca, quedando comprendida entre sus ramas la superficie donde se articula el peron. Sirve de insercin de la membrana intersea.

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TIBIA Cuerpo. Borde interno: Es obtuso en su parte superior y bien marcado en la inferior. Sobre l se inserta la aponeurosis tibial.

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TIBIA Extremidad superior Es bastante voluminosa, con su dimetro transverso mayor que el anteroposterior. Se halla formada por dos grandes masas laterales, denominadas tuberosidades de la tibia, cuyas caras superiores llevan superficies articulares, llamadas cavidades glenoideas.

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TIBIA Extremidad superior La tuberosidad interna presenta en su cara interna, cerca de la superficie articular, una canal transversal por donde se desliza el tendn anterior del msculo semimembranoso y hacia atrs una impresin rugosa vertical para la insercin del tendn directo del mismo msculo.

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TIBIA Extremidad superior En la parte posterior de la tuberosidad externa existe una faceta articular plana y vuelta hacia abajo, afuera y atrs, donde se articula la cabeza del peron. Por delante y afuera se encuentra una saliente, llamado tubrculo de Gerdy, que sirve de insercin al tibial anterior.

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TIBIA Extremidad superior La cara superior de ambas tuberosidades lleva las dos cavidades glenoideas, separadas entre s por el espacio interglenoideo. La cavidad glenoidea interna, ms amplia y cncava que la externa, alargada en sentido anteroposterior, cncava transversalmente y casi plana de adelante atrs, se articula con el cndilo interno del fmur.

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TIBIA Extremidad superior La cavidad glenoidea externa es ms corta, ligeramente cncava transversalmente y se articula con el cndilo externo de dicho hueso.

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TIBIA Extremidad superior El espacio interglenoideo situado entre ambas cavidades, lleva en su parte media un saliente rugoso, colocado ms all del borde posterior que del anterior y conocido con el nombre de espina de la tibia; este saliente se termina por dos tubrculos laterales, cada uno de los cuales corresponde a la parte ms alta de la superficie glenoidea de su lado.

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TIBIA Extremidad superior En la tuberosidad anterior de la tibia, situada en la superficie rugosa que queda por delante de la espina, se inserta el ligamento rotuliano. En la parte posterior de la espina existe otra superficie, tambin rugosa, pero ms estrecha y escacada, llamada superficie retroespinral.

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TIBIA Extremidad superior En las superficies preespinal y retroespinal se insertan los fibrocarlagos semilunares y los ligamentos cruzados de la articulacin de la rodilla.

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TIBIA Extremidad inferior Tiene forma de pirmide cuadrangular, cuyo vrtice se confunde con el cuerpo del hueso y cuya base presenta una gran superficie articular.

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TIBIA Extremidad inferior Esta es ms ancha por fuera que por dentro, cncava de adelante atrs y lleva una cresta obtusa anteroposterior que la divide en dos porciones: la interna, de forma triangular, se contina con la cara externa del malolo; la externa es cuadrangular.

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TIBIA Extremidad inferior Ambas se adaptan a la vertientes de la polea del astrgalo, en tanto que la cresta que las separa corresponde a la garganta de la misma.

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TIBIA Extremidad inferior Cuatro caras de la extremidad inferior: Cara anterior: es convexa, lisa y prolongacin de la cara externa del cuerpo del hueso. Cara posterior: Presenta una depresin poco profunda en forma de canal que sirve para dar paso al tendn del flexor propio del dedo grueso.

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TIBIA Extremidad inferior Cara externa: Lleva esta cara un escotadura de contorno triangular con vrtice dirigido hacia arriba, cuya parte inferior es una faceta articular donde encaja la extremidad inferior del peron; la parte superior es una superficie rugosa que sirve de insercin al ligamento tibioperoneo. Ambas superficies se hallan circunscritas por las ramas de bifurcacin del borde externo de la tibia.

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TIBIA Extremidad inferior Cara interna: Destaca en ella una prolongacin voluminosa, dirigida hacia abajo y aplanada transversalmente, llamada malolo interno. La cara externa del malolo es articular y es continuacin de la superficie articular ya descrita de la base. La cara interna es rugosa y se halla en contacto con la piel.

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TIBIA Extremidad inferior Cara interna: Su borde anterior es rugoso y grueso. El borde posterior, ms grueso que el anterior, presenta un canal oblicuo hacia abajo y adentro, por donde pasan los tendones del tibial posterior y del flexor comn de los dedos. El vrtice del malolo es rugoso y lleva dos tubrculos separados por una ranura donde se insertan los haces fibrosos del ligamento lateral interno de la articulacin del cuello del pie.

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ASTRGALO Es un hueso corto, situado en la parte ms alta de la bveda tarsiana, que se articula por arriba con los huesos de la pierna, por debajo con el calcneo y por delante con el escafoides. Se distinguen en l 3 porciones, una anterior o cabeza, otra posterior o cuerpo y una tercera intermedia o cuello. Como todo hueso corto, posee 6 caras.

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ASTRGALO Cara superior: En toda la parte correspondiente al cuerpo del hueso es articular, siendo convexa de adelante atrs y cncava transversalmente, en forma de polea, por lo que se llama polea astragalina; es ms ancha adelante que atrs y su vertiente externa ms amplia que la interna.

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ASTRGALO Cara superior: Estn limitadas ambas vertientes por dos rebordes semicirculares, de los cuales el externo es ms elevado y ms agudo que el interno; se prolonga hacia atrs por una faceta triangular de base posterior.

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ASTRGALO Cara superior: Por delante de la polea, en el lugar correspondiente al cuello, existe una amplia superficie rugosa, perforada por numerosos agujeros nutricios; en ella se aloja el borde anterior de la muesca tibial durante los movimiento de flexin del pie sobre la pierna.

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ASTRGALO Cara inferior: La cara inferior presenta dos superficies articulares, separada una de otra por un surco oblicuo hacia delante y afuera que recibe el nombre de ranura o surco astragalino. La superficie articular anterior es convexa y se halla dividida en dos facetas secundarias; la posterior, en cambio es cncava con respecto a su dimetro mayor, que es transversal; ambas articulan con el calcneo.

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ASTRGALO Cara externa: Lleva en su parte superior una faceta articular cncava de arriba abajo, de forma triangular, cuya base se confunde o se continua con el reborde externo de la polea estragalina, y cuyo vrtice, vuelto hacia abajo, descansa sobre un saliente de la cara externa del hueso, conocido con el nombre de apfisis externa del astrgalo.

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ASTRGALO Cara externa: Se articula con la cara interna del malolo peroneo. Por delante y por detrs de la faceta triangular existe zonas rugosas donde se insertan los ligamentos peroneoastragalinos anterior y posterior. El resto de la cara es rugoso y corresponde al cuello del hueso.

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ASTRGALO Cara interna: Como la externa, presenta en su parte superior una faceta articular, en este caso en forma de coma, con la extremidad gruesa dirigida hacia delante y cuyo borde superior coincide con el reborde interno de la polea astragalina, y que recibe el nombre de faceta tibial o maleolar interna.

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ASTRGALO Cara interna: Por debajo de esta superficie articular se encuentra una zona rugosa, donde se inserta el haz profundo del ligamento lateral interno de la articulacin tibiotarsiana; dicha cara rugosa se prolonga hacia delante por la cara interna, tambin rugosa, del cuello del hueso.

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ASTRGALO Cara anterior: Esta corresponde a la cara anterior de la cabeza y se halla claramente limitada superior y lateralmente por un reborde bien marcado. Es articular en su totalidad, siendo convexa y alargada transversalmente por su parte inferointerna se contina con la faceta anterior, ya descrita en la cara inferior del hueso.

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ASTRGALO Cara anterior: Por sus relaciones, se distinguen en la superficie articular de la cabeza dos segmentos; el superior se articula con el escafoides, en tanto que el inferior est en relacin con el ligamento calcaneoescafoideo inferior.

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ASTRGALO Cara posterior: Es muy estrecha, dando la impresin de ser ms bien un borde que una cara. Lleva un canal oblicuo hacia abajo y adentro por donde se desliza el tendn del flexor largo del dedo grueso. El canal pasa entre dos tubrculos, interno y externo, hallndose en ocasiones tan desarrollado este ltimo, que denuncia su origen, ya que se trata de un huesecillo independiente, conocido con el nombre de hueso trgono de Bardeleben, que se suelda con el astrgalo.

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ANATOMA DE TIBIOTARSIANA. LA ARTICULACIN

Pertenece al grupo de trocleartrosis (gnglimo modificado); la estabilidad de la articulacin del tobillo viene dada por 3 factores: 1. Las estructuras seas. 2. La musculatura periarticular. 3. Las estructuras capsulares y ligamentosas.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

Las extremidades inferiores de los huesos de la pierna contribuyen a formar una muesca, cuyas partes laterales se hallan constituidas por los malolos, y cuya parte superior pertenece a la tibia.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

La bveda dela muesca, cncava de adelante atrs y convexa transversalmente, es de forma cuadrangular, ms ancha por delante que por detrs y con una cresta anteroposterior roma, que corresponde a la polea astragalina.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

A los lados existen dos vertientes, que se adaptan igualmente a las vertientes de la trclea del astrgalo.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

El malolo interno posee una superficie plana, de forma triangular y base anterior, que se contina por arriba con la bveda de la muesca.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

El malolo externo presenta una superficie semejante, pero convexa de arriba abajo y de vrtice inferior, que se prolonga tambin en la bveda de la muesca.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares). La superficie articular del astrgalo es una trclea, convexa de adelante atrs y cncava transversalmente, con su garganta media y dos vertientes, de las cuales la externa es ms amplia que la interna; ambas se hallan limitadas por bordes semicirculares, siendo el externo ms alto y ms marcado que el interno y ms ancho en su parte posterior.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

A los lados de la polea se encuentran dos carillas articulares. La externa es cncava de arriba abajo, de forma triangular y de base superior.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

La interna es alargada de adelante atrs y tiene la forma de una coma con la parte gruesa dirigida hacia delante. Tanto la polea astragalina como la muesca tibial estn recubiertas al estado fresco de cartlago hialino.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. Estructuras seas (superficies articulares).

Debido a la amplitud de las superficies articulares y a su distinto grado de curvatura, no se adaptan completamente cuando el individuo est de pie, sino que queda entre ambas, tanto por delante como por detrs, un espacio angular ocupado por franjas sinoviales.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. MUSCULATURA PERIARTICULAR

Por delante de esta articulacin se encuentran los tendones del tibial anterior, extensor propio del dedo grueso, extensor comn de los dedos y peroneo anterior; entre ambos extensores se deslizan la arteria y el nervio tibial anteriores.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. MUSCULATURA PERIARTICULAR

Por atrs y en contacto inmediato con la articulacin pasan los tendones del flexor comn de los dedos, flexor propio del dedo grueso, tibial posterior y peroneos laterales; entre los flexores descienden el nervio y la arteria tibiales posteriores.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. MUSCULATURA PERIARTICULAR

Un cojinete adiposo cubre a estos rganos y los separa del tendn de Aquiles y de la vena y nervio safenos externos, que pasan por fuera de este tendn.

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ANATOMA DE TIBIOTARSIANA. LA ARTICULACIN

La cpsula articular y 2 ligamentos laterales (ligamento lateral externo y ligamento lateral interno) constituyen los medio de unin.

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ANATOMA DE LA TIBIOTARSIANA. CPSULA ARTICULAR ARTICULACIN

Tiene forma de manguito, cuyas extremidades se insertan en los permetros articulares, pues solamente por delante se aleja un poco la lnea de insercin del borde de la polea astragalina.

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ANATOMA DE LA TIBIOTARSIANA. CPSULA ARTICULAR ARTICULACIN

La cpsula es ms compacta a los lados que en sus partes anterior y posterior, hallndose reforzada adelante y atrs por mltiples haces fibrosos, de direccin y extensin variables, que deben ser considerados como engrosamientos capsulares, ms bien que como ligamentos de refuerzo.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

Est formado por 3 haces. El haz anterior o ligamento peroneoastragalino anterior, delgado y cuadrangular, se inserta arriba en el borde anterior del malolo externo y, por abajo en la parte anterior de la carilla articular astragalina.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

El haz medio o peroneocalcneo se inserta superiormente en el vrtice del malolo externo e, inferiormente, en la cara externa del calcneo.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL EXTERNO

El haz posterior o peroneoastragalino posterior es ms fuerte que los otros, aunque ms angosto, se inserta en la parte interna y posterior del malolo externo, sigue en direccin casi horizontal rodeando el reborde de la polea y va a fijarse en la cara posterior del astrgalo.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Tambin conocido como deltoideo. Se halla constituido por un haz superficial, y otro profundo.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL INTERNO

El haz superficial es de forma triangular, por lo cual recibe tambin el nombre de ligamento deltoideo, y se inserta por arriba en el reborde inferior del malolo interno; se dirige luego hacia abajo en forma de abanico, termiando sus fibras anteriores en el cuello del astrgalo y en el escafoides.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL INTERNO

Las fibras medias, que tienen direccin vertical, se fijan parcialmente sobre la apfisis menor del calcneo y en parte se confunden con las del ligamento calcanoescafoideo inferior.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTO LATERAL INTERNO

La capa profunda se inserta por arriba en el vrtice del malolo correspondiente, desde donde sus fibras se dirigen hacia abajo para ir a fijarse en la cara interna del astrgalo, inmediatamente por debajo de la superficie articular.

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ANATOMA DE TIBIOTARSIANA. SINOVIAL LA ARTICULACIN

Recubre la superficie interior de la cpsula, se refleja al llegar al hueso y termina en el permetro cartilaginoso.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. SINOVIAL Por los dos lados externo e interno envuelve a los ligamentos correspondientes, de tal manera que hace saliente en el interior de la cavidad articular; por delante forma la bolsa anterior y, por atrs, la posterior, las cuales, como ya se ha dicho, llenan los espacios angulares comprendidos entre ambas superficies articulares.

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ANATOMA DE LA ARTICULACIN TIBIOTARSIANA. LIGAMENTOS. 1. Extensor largo comn de los dedos. 2. Peroneo lateral largo. 3. Extensor largo del primer dedo. 4. Msculo triceps sural (delgado plantar). 5. Msculo flexor comn de los dedos. 6. Musculo peroneo anterior. 7. Musculo peroneo lateral corto. 8. Msculo tibial anterior. 9. Musculo tibial posterior. 10. Msculo triceps sural (gemelo) 11. Triceps sural (soleo).

EXTENSOR LARGO COMN DE LOS DEDOS

DESCRIPCIN Es encuentra ms hacia fuera que el tibial anterior. ORIGEN En la tuberosidad externa de la tibia, en los superiores de la cresta anterior del peron y membrana intersea. Se crea un tendn semipenniforme que muy pronto se divide en 2 tendones: uno que va al 2 dedo y el otro que ms adelante se va a dividir en 3 tendones que se dirigen al 3, 4 y 5 dedo. Del tendn que va al 5 dedo aparecen una pequeas fibras musculares que forman un msculo independiente denominado peroneo anterior el cual va a terminar en el propio tendn del 5 dedo.

EXTENSOR LARGO COMN DE LOS DEDOS

INSERCIN Todos estos tendones terminan en la aponeurosis dorsal del dedo respectivo, asocindose a los tendones del msculo extensor corto. FUNCIN Flexor del tobillo, pronador, abductor, si el pie est fijo es agonista del tibial anterior para producir flexin del tobillo, si el pie est mvil es sinrgico antagonista del tibial anterior.

PERONEO LATERAL LARGO

DESCRIPCIN Ocupa el relieve externo de la pierna. ORIGEN En la tuberosidad externa de la tibia y en la cabeza del peron. Se forma un tendn penniforme que pasa por detrs del malolo peroneo, se dirige hacia la cara plantar del cuboides y se engancha en un saliente que tiene cuboides, atravesando la cara plantar del pie para ir a fijarse. INSERCIN En la cara plantar de la 1 cua y del primer metatarsiano. FUNCIN Extensor del tobillo, abductor, pronador, estabilizador de los arcos plantares.

EXTENSOR LARGO DEL PRIMER DEDO

DESCRIPCIN Se sita por fuera de los anteriores y tiene una trayectoria oblicua. ORIGEN En la cara lateral de la pierna, en la mitad de la cara interna del peron. Se forma un pequeo vientre, pasando su tendn por debajo de la red extensora para llegar al 1 dedo. INSERCIN A la altura de la articulacin metatarsofalngica y expansin dorsal dela 3 falange del 1 dedo. FUNCIN Flexor del tobillo, pronador, abductor, extensor metatarsofalngico. Es agonista del tibial anterior y extensor comn siempre que el pie est fijo, evitando que el 1 dedo roce con el suelo al caminar.

FLEXOR LARGO DEL DEDO GORDO

DESCRIPCIN Cruza toda la cara posterior dela pierna, es bastante grueso y relativamente corto. En su trayectoria se encuentra cruzado con el msculo flexor largo comn de los dedos. ORIGEN En los 2/3 inferiores de la cara posterior del peron. Cruza detrs del maleolo tibial y toda la cara plantar interna. INSERCIN En la 3 falange del 1 dedo. Se cruza con el flexor comn debajo del escafoides y ambos se refuerzan mutuamente. FUNCIN Extensor del tobillo, aductor, supinador, flexor del dedo gordo, estabilizador de los arcos plantares.

TRICEPS SURAL (DELGADO PLANTAR)

ORIGEN En la parte posterosuperior del cndilo femoral externo. Desde ah cruza en diagonal el hueco poplteo y su tendn semipenniforme va a incorporarse a la cara profunda del trceps, aunque de forma independiente hasta la fascia plantar.
INSERCIN En la cara profunda del tendn del msculo trceps en el calcneo. FUNCIN Sobre la planta del pie: tensa la aponeurosis plantares, dndole rigidez para sostener cargas. Sobre la rodilla: Evita el pellizcamiento de cpsula articular de la rodilla, dbil flexor siempre que el pie no est fijo y no tenga carga, puede tener accin supinadora.

FLEXOR COMUN DE LOS DEDOS

DESCRIPCIN Es un msculo penniforme, menos robusto que los anteriores. ORIGEN En el 1/3 medio de la cara posterior de tibia. INSERCIN Su tendn pasa por detrs del malolo tibial, continua por la parte plantar interna y a la altura de las cuas se cruza con
el msculo flexor del dedo gordo. Contina hacia delante dividindose en 4 tendones que van a cruzar la planta del pie para dirigirse a los 4 ltimos dedos en un trayecto bastante oblicuo. Sirve de origen a los msculos limbricales. FUNCIN Extensor del tobillo, aductor, supinador, flexor de los 4 ltimos dedos, estabilizador de las bvedas plantares.

PERONEO ANTERIOR
DESCRIPCIN Se trata de un pequeo vientre muscular. ORIGEN En el tendn que va al 5 dedo. INSERCIN En el tendn que va al 5 dedo. FUNCIN Flexor del tobillo, pronador, abductor. Cuando se contrae conjuntamente con el msculo tibial anterior anulan sus acciones contrarias y realizan flexin pura.

PERONEO LATERAL CORTO

DESCRIPCIN Es encuentra pegado a la cara externa del extensor del 1 dedo. ORIGEN En el 1/3 medio de la cara externa del peron. Desde ah se forma un tendn penniforme que se conduce hacia la cara externa del malolo peroneo. INSERCIN En la apfisis estiloides del V metatarsiano. FUNCIN Extensor del tobillo, pronador, abductor, eversor del tobillo.

TIBIAL ANTERIOR
DESCRIPCIN Es un msculo muy palpable que se encuentra aplicado a la espina de la tibia. ORIGEN En los 2/3 partes proximales de la cara externa de la tibia. Forma un tendn largo en el 1/3 medio, que en su trayectoria atraviesa al ligamento transverso, al ligamento anular, llegando a rodear al escafoides. INSERCIN En la cara plantar de la 1 cuay base del primer metatarsiano, rodeando al escafoides. FUNCIN Sobre el tobillo: flexor, aductor y fuerte supinador. Estabilizador de los arcos plantares, evita arrastrar la punta del pie y enfrentar la planta del pie al suelo, su insuficiencia produce pie valgo o plano.

TIBIAL POSTERIOR
DESCRIPCIN Es un msculo semipenniforme en su mayor parte, ya que tendn recibe fibras musculares por un solo lado. ORIGEN En la de la cara posterior de la tibia, membrana intersea y llega a la parte inferior de la tibia. El tendn rodea al malolo tibial, pasa por debajo del sustentaculum talii, ligamento glenoideo y cabeza del astrgalo. INSERCIN En el escafoides, en la cara plantar de las 3 cuas y en as base de los metatarsianos II, III, IV. Se cruza en su insercin con el msculo peroneo lateral largo, produciendo un estribo como elemento sustentador de los arcos plantares.

TIBIAL POSTERIOR
FUNCIN Extensor, aductor y supinador, por lo que es propiamente inversor del tobillo. Estabilizador de los arcos plantares. Si este msculo es dbil y no soporta las cargas impuestas, el pie cae y se deforma hacia la pronacin o de dentro hacia fuera.

TRICEPS SURAL (GEMELO)

DESCRIPCIN Formado por 2 cabezas, una externa y otra interna, de las cuales la interna es la ms alta y gruesa. Tambin se denominan gastronemios. ORIGEN El gemelo interno: en la cara posterosuperior del cndilo femorar interno. El gemelo externo: enla cara posterosuperior del Cndilo femoral externo. Realizan una trayectoria curvilnea para ir a formar el vrtice inferior del rombo poplteo, y van a terminar continundose en forma de alas de mariposa con un tendn que tambin recibe fibras por su cara anterior del msculo soleo y forma el tendn del trceps o tendn de Aquiles. ste se dirige hacia la apfisis posterior del calcneo para ir a fijarse.

TRICEPS SURAL (GEMELO)

En la cara posteroplantar del calcneo, aunque no de forma rectilnea, sino con una inclinacin hacia fuera que explica sus acciones. FUNCIN Sobre la rodilla: Estabilizadores del fmur, para evitar que se desequilibre hacia adelante en los movimientos de flexin. Flexores; siempre que la rodilla est extendida y el tobillo flexionado. Sobre el tobillo: Extensor del tobillo con tendencia a la inversin. La posicin de mxima eficacia de los gemelos se da con la rodilla extendida y el tobillo flexionado, yz que los gemelos son msculos biarticulares. Si se realiza una impulsin con las rodilla flexionadas la

TRICEPS SURAL (GEMELO)

La posicin de pie es muy activa, puesto que la rodilla est extendida y el trceps est tenso, por lo que cuando se produce un pequeo desequilibrio se tolera perfectamente.

TRICEPS SURAL (GEMELO)

DESCRIPCIN Tiene forma de suela. Sus caras laterales sobresalen a los lados de la parte inferior de los gemelos. ORIGEN Debajo de la lnea oblicua posterior de la tibia, cabeza del peron y 1/3 proximal posterior del peron. INSERCIN En la cara profunda del tendn del msculo trceps. FUNCIN Extensor del tobillo.

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MECANISMO FISIOPATOLGICO Es la inversin forzada del tobillo, lo que supone una accin combinada de flexin y supinacin del pie; es entonces cuando el ligamento peroneoastragalino anterior se encuentra verticalizado y cualquier fuerza que acte obligando al tobillo a una mayor supinacin puede producir un desgarro de este ligamento.

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MECANISMO FISIOPATOLGICO Si en ese momento an aumenta la fuerza inversora, o cae el peso del cuerpo, soportando en ese momento por el ligamento en tensin o parcialmente desgarrado, puede hacer que se verticalice el haz de ligamento peroneo calcneo, desgarrndose tambin.

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MECANISMO FISIOPATOLGICO Existen una serie de factores de riesgo como lo son el exceso de peso, la existencia de esguinces previos, el sexo femenino (calzado con tacn), la existencia de alteraciones propioceptivas previas o la existencia a su vez de un mal balance muscular, con una mala coordinacin de la musculatura agonista-antagonista, o un tendn de Aquiles rgido y poco flexible.

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MECANISMO FISIOPATOLGICO En lo referente al lateral interno , solo se lesiona en el 5% de las ocasiones, cuando el tobillo sufre una eversin brusca o una rotacin externa forzada. Cuando observados lesiones en este ligamento debemos sospechar la existencia de lesin de la sindesmosis, desgarro del ligamento tibioperoneo distal e inclusive fractura del peron.

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MECANISMO FISIOPATOLGICO El esguince capsular se puede producir cuando el tobillo sufre un impacto en flexin plantar o bien una hiperflexin forzada. En estos casos puede producirse un desgarro de la cpsula anterior, apareciendo dolor a la flexin pasiva y a la extensin resistida.

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EPIDEMIOLOGIA El 85% de los esguinces afectan al ligamento lateral externo, lesionndose fundamentalmente el ligamento peroneo astragelino anterior, y hasta el 44% de los lesionados presentan algn tipo de secuelas un ao despus (dolor, inestabilidad mecnica o inestabilidad funcional).

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EPIDEMIOLOGIA Segn la gravedad, los clasificamos en tipo I (lesin del 5% de las fibras, distensin, no laxitud articular), tipo II (lesin del 40% al 50% de las fibras, rotura parcial, inestabilidad articular leve) y tipo III (rotura completa del ligamento). El mecanismo fisiopatolgico es la inversin forzada del tobillo, un mecanismo combinado de flexin y supinacin del pie.

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EPIDEMIOLOGIA La lesin se produce con mayor frecuencia entre los 21 a 30 aos. Cuando la lesin aparece a edad ms temprana o mayor la evolucin es peor.

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CLASIFICACIN: En funcin del dao ligamentoso producido se clasifican en 3 tipos segn ALVAREZ CAMBRAS: GRADO I Se produce un estiramiento, una distensin del ligamento afecto, habitualmente el peroneo astragalino anterior, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los sntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras.

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GRADO I Son resultado de la distensin de los ligamentos que unen a los huesos del tobillo. El edema es mnimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

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GRADO II Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompaado de una inestabilidad articular leve. Existe edema y dificultad para la deambulacin de puntillas. El sujeto camina en posicin antilgica, y los signos y sntomas son ms evidentes. Se ha producido la rotura del 40 a 50% de las fibras. La exploracin puede revelar un cajn anterior y/o una inversin forzada positivos.

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GRADO II Los ligamentos se rompen parcialmente, con edema inmediato. Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

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GRADO III Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad y edema francos. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo. Las maniobras exploratorias son positivas.

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GRADO III Son los ms graves y suponen la rotura completa de uno o ms ligamentos pero rara vez precisan ciruga. Se precisan ocho semanas o ms para que los ligamentos cicatricen.

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De acuerdo al mecanismo de produccin estas lesiones se clasifican en: eversin y abduccin: ruptura del ligamento lateral interno, de inversin y aduccin: disrupcin o ruptura del ligamento externo.

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CLASIFICACIN J. BORREL, J. M. SALO- M. FERRAN. En dos grandes grupos: 1.- Sin solucin de continuidad. a) Distensin fibrilar. b) Elongacin fibrilar. c) Rotura incompleta.

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CLASIFICACIN J. BORREL, J. M. SALO- M. FERRAN. En dos grandes grupos: 2.- Con solucin de continuidad: a) Desinsercin de continuidad. b) Desinsercin con fragmento sea. c) Desinsercin sin fragmento osea. d) Rotura completa, transversal o con deshilachamiento.

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CUADRO CLNICO El antecedente del mecanismo traumtico. La intensidad del cuadro va a depender del grado de distensin del ligamento, o si se produjo rotura parcial o total. Por lo regular aparece dolor muy intenso, en muchos casos acompaado de un edema localizada y de variable magnitud. El apoyo del pie resulta muy dificultoso.

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DIAGNSTICO Una correcta anamnesis y una exploracin lo ms precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antilgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploracin reglada y fiable.

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DIAGNSTICO Buscaremos antecedente de esguince previo y si stos fueron tratados adecuadamente (tobillo inestable). Importante conocer la posicin que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesin (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensin, etc), saber como ocurri la lesin, si existi dolor (inmediato, brusco, intenso).

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DIAGNSTICO Si el sujeto sinti algn crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc), si present tumefaccin y equimosis, si apareci hinchazn, donde se localiz inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no.

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DIAGNSTICO Si existe integridad de la piel y si observamos afectacin de funciones neurolgicas o musculares. Un chasquido audible acompaado de dolor intenso sugiere una lesin importante, as como la existencia de un clic en la exploracin podra hacernos sospechar la existencia de una lesin osteocondral o una luxacin de los tendones peroneos.

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DIAGNSTICO La aparicin de dolor intenso y brusco pero breve acompaado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse tambin los propioreceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenmenos vasomotores acompaantes.

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DIAGNSTICO No debemos olvidar explorar el tobillo tambin desde su parte posterior, ya que la existencia de una afectacin intracapsular hace que los espacios retromaleolares se encuentren ocupados, perdindose los relieves seos a ese nivel y desapareciendo los canales aquleos; situacin que no se evidencia en las lesiones extracapsulares.

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DIAGNSTICO Recordemos que lesiones importantes suelen impedir la bipedestacin, que las lesiones en extensin forzada pueden lesionar la sindesmosis y que las lesiones en flexin forzada pueden lesionar la cpsula, apareciendo entonces dolor a la flexin pasiva y a la extensin resistida.

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DIAGNSTICO En la inspeccin prestaremos especial atencin a la existencia de edema, equimosis y deformidad o aumento del permetro del tobillo afecto (un aumento mayor de 4 cm de permetro con respecto al tobillo sano indica rotura ligamentosa en el 70% de las ocasiones). La intensidad de la equimosis y un edema importante se suelen relacionar con la gravedad del esguince.

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DIAGNSTICO La palpacin debe comprender todos aquellos relieves seos y tendinosos palpables en un tobillo sano, susceptibles de sufrir lesiones o fracturas. Palparemos cuidadosamente ambos malolos tibial y peroneo en sus 6 ltimos centmetros, la cola del quinto metatarsiano, as como la porcin distal de su difisis, el escafoides, los tendones peroneos en su retinculo.

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DIAGNSTICO Detrs del malolo externo, el tendn Aquleo y el tendn del tibial anterior, y por supuesto, los tres haces ligamentosos que conforman el ligamento lateral externo del tobillo, buscando zonas dolorosas, con sensibilidad aumentada, crujidos o crepitacin, as como el tercio proximal del peron si el mecanismo de produccin fue por rotacin externa.

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MANIOBRAS DE EXPLORACIN Prueba del cajn anterior. Prueba de la inversin forzada. Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada. Squeeze test o prueba de la presin.

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PRUEBA DEL CAJN ANTERIOR. Con el pie en posicin neutra, la rodilla en flexin de 90, se tracciona con una mano desde la parte posterior del calcneo, en sentido posteroanterior, mientras con la otra mano se mantiene fija la tibia en su tercio distal. Buscamos laxitud comparando con la misma maniobra exploratoria realizada en el tobillo sano. La percepcin de que el recorrido realizado por el tobillo enfermo es mayor, sugiere la existencia de laxitud articular, lesin capsular y del Ligamento peroneo astragalino anterior.

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PRUEBA DE LA INVERSIN FORZADA Con el pie en flexin de 10a 20 y la rodilla en flexin de 90 realizaremos muy lentamente la inversin del tobillo, sujetando el medio pie por la regin plantar y fijando el tercio distal de la tibia; observaremos la existencia o no de tope al movimiento y la posible aparicin de un surco bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regin infraperonea (prueba de la succin); la existencia de estos signos sugieren una lesin en el ligamento peroneo astragalino anterior y en el ligamento peroneo calcneo.

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CLUNK TEST O PRUEBA DE LA ROTACIN EXTERNA FORZADA Esta maniobra explora la sindesmosis. Con la rodilla flexionada 90 y la tibia fija en su tercio distal, el mediopi se mueve en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento de inversin o de eversin. La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma (recordemos que hasta un 11% de los esguinces afectan a la sindsmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja).

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SQUEEZE TEST O PRUEBA DE LA PRESIN Se realiza presionando en el tercio medio de la pierna la tibia y el peron, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis, sugiriendo tambin una posible lesin de la misma.

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REGLAS DE TOBILLO DE OTTAWA PARA SOLICITAR RADIOGRAFAS 1. El enfermo no puede mantener la bipedestacin por dolor, tras producirse la lesin o en el momento de la exploracin en la sala de urgencias. 2. Si existe dolor a la palpacin en la mitad posterior de los ltimos 6 cm de cualesquiera de ambos malolos tibial y/o peroneo.

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REGLAS DE TOBILLO DE OTTAWA PARA SOLICITAR RADIOGRAFAS 3. Si existe dolor a la palpacin sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografa del pie.

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Estas reglas no son igual de sensibles ni de especficas si han pasado ms de diez das tras la lesin, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son vlidas si se trata de pacientes gestantes, si existen lesiones cutneas o bien si el enfermo es menor de 18 aos (an no se ha producido el cierre de las epfisis, y las epifisiolisis son ms frecuentes).

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TRATAMIENTO Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser: Controlar la inflamacin, controlar el dolor, proteger de la carga de peso.

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TRATAMIENTO Para ello el tratamiento inicial ser: Elevar el miembro lesionado (para permitir el drenaje del edema) Aplicar hielo (acta reduciendo la inflamacin y controlando el dolor) Vendaje compresivo (para prevenir la inflamacin) Administrar medicacin antiinflamatoria y analgsica (para tratar la inflamacin y el dolor) Deambular en descarga con la ayuda de bastones o muletas

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TRATAMIENTO Esguinces leves (Grado I): Se puede permitir el apoyo del segundo da y comenzar con ejercicios de flexo-extensin. Es conveniente utilizar una tobillera o un vendaje funcional al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana).

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TRATAMIENTO Esguinces moderados (Grado II). A partir del segundo da se permitir el apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semirgida, o con un vendaje funcional.

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TRATAMIENTO Esguinces graves (Grado III) Deben ser evaluados por un traumatlogo que decidir si aplica tratamiento ortopdico o quirrgico. Los resultados son similares, por ello la mayora nos decidimos por el tratamiento no quirrgico.

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TRATAMIENTO Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces leves: elevacin de la extremidad, vendaje compresivo, aplicacin de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas.

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TRATAMIENTO Luego 15 min. cada 8 horas. Cuando la inflamacin haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilizacin (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isomtricos.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO HIDROTERAPIA: Uso del agua como medio teraputico y recuperador. Puede tener efectos diurticos, hipnticos, sedantes o estimulantes.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO CRIOTERAPIA: La aplicacin de fro a los tejidos corporales con el propsito de aliviar el dolor y reducir la hinchazn.

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TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO ULTRASONIDO: antiespasmdico, metabolismo local. Efectos sedante, analgsico, aumenta el

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TRATAMIENTO FISIOTERAPUTICO ELECTROTERAPIA: Su uso tpico precisa de unos electrodos que crean una contraccin de la musculatura adyacente, reduciendo el edema mediante la expulsin del flujo del tejido afectado.

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MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS. Ligeras movilizaciones: Flexin y extensin de tobillo. 15 repeticiones a cada lado, lo realizamos dos veces, Lateralizaciones internas y externas. 2 series de 15 repeticiones, Escribir el abecedario con la punta del dedo gordo.. Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Despus trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al da y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

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MOVILIZACIONES PASIVAS Y ACTIVAS. Ligeras movilizaciones: Otros ejercicios: Resistencia: Flexin plantar, Dorsiflexin, Inversin, Eversin. Fortalecimiento . Equilibrio.

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ACTIVIDADES FUNCIONALES Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. A veces, un esguince grave o moderado causa problemas incluso despus de que el ligamento ha sanado. Se puede desarrollar un pequeo ndulo en uno de los ligamentos del tobillo que causa una friccin constante en la articulacin, conduciendo a la inflamacin crnica y, finalmente, a daos permanentes.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. La inyeccin de una mezcla de corticosteroides en el tobillo reduce la inflamacin, y la administracin de un anestsico local alivia el dolor de modo eficaz. En raras ocasiones se requiere la intervencin quirrgica.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. En un esguince puede tambin lesionarse el nervio que recorre uno de los ligamentos del tobillo. El dolor y el hormigueo consecuentes (neuralgia) se alivian, a veces de modo permanente, con una inyeccin de un anestsico local.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. Las personas con esguince de tobillo suelen caminar de un modo que desgasta excesivamente los tendones (tejidos fibrosos y resistentes que conectan los msculos al hueso o los msculos entre s); el resultado final es la inflamacin de los tendones del lado externo del tobillo.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. Esta afeccin, llamada tenosinovitis peroneal, puede causar hinchazn crnica y dolor en la parte externa del tobillo. El tratamiento consiste en usar soportes para el tobillo, que limitan el movimiento de la articulacin. Tambin pueden ser eficaces las inyecciones de cortisona dentro de la vaina del tendn, aunque no debe abusarse de su uso.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. En ocasiones, el impacto de un esguince grave causa espasmos en los vasos sanguneos del tobillo que reducen la circulacin sangunea. Por consiguiente, algunas zonas del hueso y de otros tejidos pueden resultar afectadas debido a la falta de irrigacin, por lo que pueden comenzar a deteriorarse.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. Esta afeccin, denominada distrofia simptica refleja o atrofia de Sudeck, puede provocar hinchazn y dolor en el pie, a menudo intenso, que puede pasar de un punto a otro del tobillo y del pie. A pesar del dolor, la persona puede seguir caminando. La fisioterapia y los analgsicos administrados por va oral pueden ser tiles.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. Se puede recurrir, en caso de dolor crnico e intenso, a la inyeccin de un anestsico local alrededor del nervio que estimula el tobillo (bloqueo del nervio), as como a la administracin de corticosteroides y al apoyo psicolgico.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. El sndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el hueso del taln (calcneo) y el hueso del tobillo (talus o astrgalo), a raz de una torcedura. Puede estar asociado con el desgarro parcial de los ligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestsicos locales son a menudo tiles.

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COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN EL ESGUINCE DE TOBILLO. Debemos diferenciar las complicaciones que pueden surgir tras haber sufrido un esguince de tobillo, esto es, las inestabilidades crnicas del tobillo, y las propias complicaciones que pueden surgir asociadas de algn modo al traumatismo que produjo el esguince, o que en ocasiones acompaan al esguince y que debemos tener presentes a la hora de valorar un esguince del tobillo.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Fracturas osteocondrales. Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Pueden pasar inadvertidas fcilmente si no se piensa en su existencia, siendo diagnosticadas entre cuatro-seis semanas, e incluso hasta un ao despus del traumatismo.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Rotura del retinculo de los peroneos. Debido a una dorsiflexin forzada sbita cuando los tendones estn contrados. La luxacin o subluxacin de lo tendones peroneos se puede objetivar haciendo que el enfermo coloque el pie en eversin y dorsiflexin y realizando una resistencia al movimiento de inversin del pie. Si el retinculo est lesionado se subluxarn o luxarn los tendones pasando a situarse por delante del malolo peroneo.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Fractura de la base del quinto metatarsiano. Por traccin del peroneo lateral corto

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrgalo, presente hasta en el 14% de la poblacin. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpacin en la parte posterior de la tibia y anterior al tendn de Aquiles, incrementndose el dolor en flexin plantar forzada o flexin plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminucin de la flexin plantar menor de 25.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Impingement sinovial. Es un cuadro producido por el pinzamiento capsular que se produce entre el astrgalo, peron y tibia, ms acentuado en dorsiflexin forzada y en flexin plantar pasiva. En ocasiones es posible observar un cajn anterior positivo. El diagnstico definitivo se realiza mediante RMN o artroscopia.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Sndrome del tnel tarsiano. Es el atrapamiento del nervio tibial posterior entre el malolo tibial y el ligamento tarsiano. Aparece dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie, con un signo de Tynell positivo.

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COMPLICACIONES MAS FRECUENTES. Otros cuadros menos frecuentes son la inestabilidad subtalar, el sndrome de coalicin tarsiana, la lesin meniscoide del tobillo, el sndrome del seno del tarso, etc.