POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida

Corresponde a un problema de salud pblica mayor. Es la principal causa de muerte durante la primera mitad de la vida Quinta causa para todos los grupos de edad.

Se describen de manera clsica como una distribucin trimodal, con picos que corresponden a los tipos de intervencin que seran ms eficaces para reducir la mortalidad.

Muerte inmediata

Muerte temprana

Muerte tarda

MUERTE INMEDIATA

Cando los pacientes fallecen por sus lesiones antes de llegar al hospital Traumatismos mayores del cerebro o de la mdula espinal, resultado de un sangrado rpido.

MUERTE TEMPRANA
Cuando fallece en las primeras horas despus de la lesin. Hemorragia interna, se requiere atencin quirrgica inmediata

MUERTE TARDA
Cuando fallece das o semanas despus de la lesin. Causadas por sepsis y falla orgnica mltiple.

El objetivo es brindar, de manera oportuna, asistencia organizada a fin de evitar las muertes prevenibles despus de las lesiones.

El hospital esta comprometido para la atencin de pacientes traumatizados y ofrece un nivel elevado de capacidad para atender al paciente.
Son dirigidos por cirujanos especialistas certificados en atencin de pacientes traumatizados.

Se encuentran disponibles las 24 hrs

El personal incluye mdicos del rea de urgencias, cirujanos de pacientes traumatizados, neurocirujanos y neurlogos, ortopedistas, cirujanos plsticos, anestesilogos y radilogos.

Atencin durante 24 hrs a travs de mdicos intrahospitalarios y localizables.

Brinda la misma calidad de cuidados que el Nivel I pero sin obligacin de enseanza e investigacin.

Se proporciona evaluacin, reanimacin, y estabilizacin inmediata complementada con tratamiento quirrgico y traslado interhospitalario si es necesario

Puede o no haber herida grave Puede haber poca o nula prueba macroscopica exterior de traumatismo.

VICTIMA DEBE SER MANEJADA COMO SI ESTUVIESE EN ESTADO CRITICO

LA

LOS

El herido debe ser protegido contra cualquier posible traumatismo posterior.

PRIMEROS AUXILIOS DEBEN SER APLICADOS POR PERSONAL CAPACITADO.

ESTA RESPIRANDO HAY PULSO Y LATIDOS CARDIACOS HAY HEMORRAGIA MASIVA EXTERNA HAY ALGUNA DUDA RESPECTO A LESIN DE COLUMNA VERTEBRAL.

CONTROL DE LA VA AEREA TRANSPORTE

LNEA INTRAVENOSA

SELECCIN

PARO CARDIACO PREHOSPITALARIO CUELLO COLUMNA VERTEBRAL E INMOVILIZACIN DE FRACTURAS

DESPEJAR LA VA RESPIRATORIA

VENTILACIN APROPIADA
CNULAS ORALES COLOCAR EN POSICIN ADECUADA LA MANDBULA

Luna Snchez Noem del Carmen

Circunstancias en que tuvo lugar la lesin Velocidad del impacto

Posicin del paciente en el lugar del accidente

Evidencia de prdida de sangre Estado de los acompaantes Tiempo en que sucedi la lesin Tratamiento administrado mientras se traslada a la victima

Investigar problemas mdicos graves subyacentes

Reconocimiento primario Reanimacin Reconocimiento secundario Tratamiento definitivo

Reconocimiento primario
Valorar y tratar los trastornos que ponen en riesgo la vida.
Se realiza reanimacin. Se valora la respuesta al tratamiento.

Examen fsico completo para detectar todas las lesiones.

Establecer una prioridad teraputica para las lesiones letales.

Realizar estudios de laboratorio y radiolgicos adecuados (TAC, Angiografa, lavado peritoneal)

Atencin definitiva

Va area Respiracin Circulacin

Considerarse una posible lesin de vertebras cervicales.

Intentar intubacin orotraqueal con las precauciones pertinentes en la manipulacin de las vertebras cervicales.

Se obtiene una radiografa lateral para descartar lesiones antes de intentar intubacin.

Si se presenta insuficiencia ventilatoria y no es posible obtener una va area adecuada, se efectuara una cricotiroidotoma.

Determinar:

Grado de expansin torcica

Ruidos respiratorios

Taquipnea

Crepitacin por fracturas costales

Enfisema subcutneo

Heridas penetrantes o abiertas

Neumotrax a tensin

Neumotrax abierto

Trax inestable

Queda atrapado aire en el espacio pleural bajo presin. Efectos dainos se deben al desplazamiento del mediastino y a las alteraciones en el retorno venoso.

Datos clnicos:
Hipotensin con distensin de as venas

del cuello. Disminucin o ausencia de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Hiperresonancia en la percusin. Desplazamiento de la trquea lejos del lado afectado. Cianosis es manifestacin tarda.

Tratamiento de urgencia:
Insertar una aguja de gran calibre o un

catter IV de plstico para aliviar la presin y convertir el neumotrax a tensin en un neumotrax simple.

La aguja de la cnula puede dejarse

colocada mientras se inserta una sonda de pleuritoma como tratamiento definitivo.

Introducir aguja en el 2 espacio intercostal anterior.

Se inserta una sonda a nivel de la lnea media axilar, a la altura del pezn y se dirige hacia atrs y arriba en direccin al vrtice torcico.
Se inserta en el dispositivo de aspiracin de 3 frascos y la velocidad de fuga del aire estar sealada por la aparicin de burbujas en la segunda de las tres botellas.

Cuando cesa el burbujeo es sugestivo que la fuga de aire ha sido sellada.

Es resultado de una herida abierta de la pared torcica con comunicacin libre entre el espacio pleural y la atmsfera.
La alteracin resultante en los fuelles torcicos da por resultado una ventilacin ineficaz.

Con el esfuerzo ventilatorio, el aire se desplaza hacia adentro y afuera del orificio en la pared torcica en vez de desplazarse a travs de la trquea produciendo hipoventilacin.

Tratamiento urgente:
Sellar la herida con un apsito estril.

Tratamiento definitivo:
Colocar una sonda de pleurotoma y en

el cierre quirrgico del defecto.

Fracturas de mltiples costillas dan lugar a un segmento flotante, produciendo inestabilidad de la pared torcica de manera que ocurre movimiento paradjico con los esfuerzos ventilatorios.
Hay contusin pulmonar concomitante y es la principal causa de la deficiencia respiratoria.

Se identifica mediante inspeccin y palpacin cuidadosas.

En pacientes con grandes segmentos inestables siempre requieren de inmediata intubacin endotrqueal y ventilacin mecnica para estabilizar el segmento inestable y optimizar el intercambio gaseoso. En segmentos inestables pequeos pueden tolerarse mejor al administrar oxigeno suplementario y analgesia adecuada.

Hemorragia
Hemorragia masiva proviene de heridas superficiales visibles y se controla mediante presin local y elevacin de la parte afectada.
Presin firme sobre arteria mayor en: *Axila. *Espacio antecubital *Mueca *Ingle *Hueco poplteo *Tobillo

Para control temporal de hemorragias arteriales distales a estos puntos.

Cuando otras medidas fallan, es necesario un torniquete para el control de hemorragias masivas provenientes de heridas extensas o de vasos mayores en una extremidad.

En cualquier traumatismo se coloca de inmediato un catter IV de gran calibre para administrar medicamentos y lquidos requeridos.
Se inicia la administracin rpida de soluciones cristaloides:

Adultos: 2L de solucin salina o Ringer lactato. Si

requiere ms volumen, se administra sangre completa con soluciones cristaloides para evitar hemodilucin excesiva. Nios: el volumen que se administra al principio debe calcularse a 20 ml/kg de peso.

Si hay cualquier grado de choque, se colocan 2 catteres IV, uno debe ir en la vena femoral y se emplea la tcnica de Seldinger con gua de alambre.
Si el choque es grabe, hay paro cardiaco por hipovolemia o lesiones vasculares mayores, se colocan 3 catteres IV, uno se coloca de manera que se pueda vigilar la presin venosa central.

Deber contarse inmediatamente con concentrados eritrocitarios de grupo O y Rh negativo para cualquier paciente con paro cardiaco inminente o hemorragia masiva. El tipo sanguneo especifico deber estar disponible antes de 15 minutos.

Lesiones que se acompaan de diversas etapas de coma, que requieren tratamiento durante la reanimacin.

Causas frecuentes
Intoxicacin alcohlica EVC Acidosis diabtica Intoxicacin por barbitricos Sobredosis de narcticos Choque hipovolemico

Causas menos frecuentes

Otras causas
Anafilaxia

Epilepsia Eclampsia Desequilibrios electrolticos producidos por enfermedades metablicas o sistmicas

Intoxicacin por metales pesados Choque elctrico Tumores Infecciones sistmicas graves Hipercalcemia Asfixia Insolacin Insuficiencia cardiaca grave Histeria

Dx diferencial
Interrogatorio cuidadoso de los informantes

Pruebas le laboratorio
EGO, BH, hemocultivo, QS (glucosa, BUN, electrolitos, amoniaco), concentracin de alcohol en sangre, examen de LCR

Exploracin fsica cuidadosa y completa

Pruebas de laboratorio

Radiografas craneales

Toracotoma anterolateral izquierda a travs del 4 EIC y abrirse el pericardio por delante del nervio frnico.

til para el paro cardiaco por traumatismo torcico penetrante, en pacientes con taponamiento pericardico.

Se podr efectuar: *Masaje cardiaco abierto *Pinzamiento cruzado de la aorta torcica descendente *Reparacin de lesiones cardiacas

*Desfibrilacin interna
*Pinzamiento del hilio pulmonar en caso de heridas pulmonares que producen hemorragia grave o embolo sistmico de aire,

Romero Daz Jacqueline

Cierto grado de choque acompaa a lesiones ms graves.

Se manifiesta al inicio por:

Palidez Diaforesis fra Debilidad Mareo Hipotensin Taquicardia Sed Disnea paroxstica Prdida de la conciencia

Se debe a la prdida de sangre total o de plasma.

La presin arterial puede mantenerse al inicio por vasoconstriccin.

La hipoxia de los tejidos aumenta cuando sobreviene hipotensin, y el choque puede tornarse irreversible si se produce dao irreparable de centros vitales.

Las causas ms comunes son:

a) Hemorragia masiva o prolongada b) Lesiones graves por aplastamiento c) Fracturas mayores d) Quemaduras extensas
La presencia de cualquiera de estas condiciones es indicacin para la inmediata restitucin de lquidos.

La gua clnica ms confiable para determinar la existencia de choque hipovolmico es el riesgo cutneo.
Choque Leve o Clase 1 (Prdida de volumen sanguneo <15% o 750 ml)

Los mecanismos compensadores pueden preservar la perfusin adecuada y no hay cambios cutneos o fisiolgicos aparentes.

Choque Moderado o Clase 2 (15 a 30% de prdida sangunea o de 750 a 1500 ml) Piel de extremidades se torna plida, fra y hmeda como resultado de vasoconstriccin y liberacin de adrenalina. Y disminuye la cantidad de orina. Choque Intenso o Clase 3 (30 a 40% de prdida de volumen sanguneo o de 1500 a 2000 ml) La diaforesis se hace ms evidente y cesa la excrecin urinaria de manera significativa. Sobreviene hipotensin. Se presentan cambios en la funcin cerebral: agitacin, desorientacin y prdida de la memoria reciente.

Clase 4 (Prdida de volumen sanguneo >40% o >2000 ml) Es clsico que hay hipotensin profunda que se acompaa de prdida del estado de alerta y anuria. En esta situacin se necesita la reanimacin rpida con soluciones cristaloides y hemoderivados, para evitar la muerte.

Con cualquier grado de choque debe administrarse por va intravenosa solucin salina balanceada con rapidez. Hasta que disminuyan los signos de choque y el gasto urinario regrese a lo normal.

Cuando se necesiten grandes volmenes de lquido de reanimacin, debe vigilarse la presin venosa central para evitar la sobrecarga de lquidos. Puede administrarse 2 a 4L de soluciones
cristaloides con rapidez, si es necesario reanimar al paciente con choque grave.

El xito de la reanimacin se indica por una piel tibia, seca y bien perfundida, gasto urinario de 30 a 60 ml/h y alerta en el estado sensorial.

Hay acumulacin de sangre por la desnervacin autonmica de vnulas y venas de pequeo calibre, por lo general se debe a lesiones de la mdula espinal.

El paciente debe colocarse en posicin de Trendelenburg y recibir 2 L de solucin cristaloides en bolo, seguida por cantidades adicionales si la respuesta no es ptima.

Si el estado de choque persiste, se administra fenilefrina u otro vasopresor en goteo, hasta que la presin sangunea se mantenga en un nivel satisfactorio. Se requiere medicin de la presin venosa central o en la arteria pulmonar, para asegurar un estado ptimo de volumen.

Se causa por compresin de las cmaras cardiacas de pared delgada, en aurcula y ventrculo derechos, por compresin o distorsin de los grandes vasos en su entrada al corazn.

Las causas habituales son:

Taponamiento pericrdico Neumotrax a tensin Hemotrax masivo Rotura diafragmtica con herniacin del contenido abdominal hacia el trax Elevacin del diafragma por hemorragia intraabdominal masiva

El tratamiento consiste en:

Descompresin urgente que depende de la

causa especfica.

En

casos graves, puede ser necesaria la toracotoma de urgencia para restablecer la funcin cardiaca adecuada.

Causado por disminucin de la contractilidad miocrdica y con mayor frecuencia la causa un infarto miocrdico o arritmia.

El tratamiento es de apoyo:
Con restitucin de volumen Guiado por vigilancia hemodinmica Administracin de frmacos inotrpicos para

incrementar el gasto cardiaco, a fin de mantener la perfusin adecuada en los rganos.

Muestras de sangre para:

Hematocrito

Gasometra si hay:
Lesin torcica
Compromiso

Recuento

leucocitos Creatinina BUN Pruebas cruzadas

de

insuficiencia respiratoria Cualquier grado de choque

EGO

Rx de trax y abdomen: Necesarias en todas las lesiones mayores. Rx de columna cervical: Si no se ha eliminado la posibilidad de una lesin en la valoracin inicial. TC de cabeza o abdomen: en pacientes con alteracin del estado mental y estabilidad hemodinmica.

En pacientes con lesiones graves o mltiples es esencial:

Interrogatorio Exploracin fsica rpida y completa

Los cambios progresivos son decisivos para el diagnstico correcto.

Los datos negativos que se vuelven positivos son de gran importancia al revisar la valoracin clnica inicial.

Algunos tipos de traumatismos tienden a producir ms de una lesin.

Una pelvis que sufri aplastamiento, a menudo se combina con la rotura de la parte posterior de la uretra o de la vejiga. Las lesiones penetrantes del trax pueden afectar no slo el contenido torcico sino a las vsceras abdominales.

Las fracturas del calcneo, a menudo se acompaan de luxacin central de la cadera y fracturas de la columna y la base del crneo. Las lesiones torcicas por aplastamiento a menudo conllevan laceraciones o rotura del bazo, hgado o diafragma.

Si las lesiones son considerables y hay signos de choque hipovolmico:

La reanimacin y la restitucin de volumen

sanguneo constituyen el aspecto ms prioritario.

Las lesiones cerebrales tienen prioridad slo cuando hay un coma que se intensifica con rapidez.

Sin embargo, las fracturas craneales tienen baja prioridad y pueden atenderse despus de que se traten las lesiones abdominales o torcicas ms crticas.

Las lesiones urinarias se tratan de manera simultnea con las lesiones intraabdominales concurrentes. A menos que exista lesin vascular relacionada con isquemia amenazadora de la extremidad, las fracturas de los huesos largos pueden ser entablilladas y tratadas como semiurgencia.

Se administrar profilaxis contra ttanos a todos los lesionados con heridas abiertas contaminadas, heridas punzantes y quemaduras.

Way, L. Doherty, G. Diagnstico y Tratamiento Quirrgicos. 8 ed. Ed. Manual Moderno. Mxico, D.F, 2003