Anda di halaman 1dari 44

Presentasi kasus Polineuropati DM

NAMA : HANA NIM: 030.08.112

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF RUMAH SAKIT UMUM PENDIDIKAN FATMAWATI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 01 APRIL 04 MEI 2013

STATUS PASIEN

Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Status pernikahan Alamat Tanggal berobat ke Poli

: Ny. A : 67 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Menikah : Jakarta : 5 April 2013

Keluhan utama
Kesemutan dan baal pada kedua kaki sejak 2 tahun SMRS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 5 April 2013, pukul 11.00 bertempat di Poli Saraf RSUP Fatmawati.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang ke Poli Saraf RSUP Fatmawati dengan keluhan kesemutan dan baal pada kedua kaki sejak 2 tahun SMRS. Awalnya keluhan dirasakan hilang timbul dirasakan terutama pada saat malam hari dan semakin lama semakin sering.

Kesemutan dirasakan menetap pada kedua kaki dan tidak menjalar. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa baal pada kedua telapak kaki. Selain itu pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kedua telapak tangan dan dirasakan hilang timbul.

Rasa panas seperti terbakar dan rasa seperti disetrum disangkal. Karena kakinya baal pasien juga mengatakan pernah terluka karena menginjak mainan punya cucunya. Keluhan lain seperti sulit berjalan disangkal. Pasien juga menyangkal adanya kelemahan pada kedua kaki maupun tangan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis sejak 8 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin meminum obatnya. Pasien juga memiliki riwayat stroke 4 tahun yang lalu.

Saat itu pasien mengeluhkan tiba-tiba mulutnya mencong kesebelah kiri saat sedang memasak didapur dan terasa lemas pada sisi tubuh sebelah kanan.

Sakit kepala sebelumnya tidak ada, riwayat penurunan kesadaran disangkal, muntah disangkal.

Pada waktu itu pasien dirawat di rumah sakit selama kurang lebih 2 minggu. Setelah itu pasien sembuh dapat berjalan normal dan mulut tidak mencong lagi.

Riwayat penyakit keluarga


Pada keluarga tidak ada yang menderita hal yang serupa dengan pasien. Ayah pasien memiliki riwayat kencing manis. Riwayat stroke dan sakit jantung disangkal.

Riwayat kebiasaan
Pasien tidak merokok dan minum alkohol. Pasien juga jarang berolahraga. Namun semenjak pasien stroke, pasien menjadi rajin untuk olahraga senam seminggu 3 kali.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran GCS Kesan sakit Status gizi Sikap pasien : Compos mentis : E4 V5 M6 : Tampak sakit ringan : Baik : Kooperatif pada saat pemeriksaan

Tanda vital
Tek. Darah: 140/90 mmHg Suhu : 36,5 oC RR : 16 x / menit Nadi : 80x / menit

Status Generalis
Kepala

Bentuk Rambut Wajah


Mata

Normochepali hitam, distribusi merata

Pucat (-), ikterik (-).


Pupil bulat isokor 3 mm, edema kelopak mata (-/-), CA (-/-), SI (-/-), sekret (-/-), exopthalmus (-/-), ptosis (-/-) RCL (+/+), RCTL (+/+)

Telinga Hidung Gigi Mulut Lidah Leher

Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-/-), pendengaran (+/+)

Deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), mukosa hidung tidak hiperemis

Bibir kering (-), gusi berdarah (-)

Lidah kotor (-), tremor (-), mukosa lidah hiperemis (-)

Kelenjar getah bening tidak teraba membesar Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Thorax :paru
Inspeksi Gerak dada simetris, retraksi intercostal (-/-)

Palpasi

Vocal fremitus sama kuat pada kedua hemitorak (+/+)

Perkusi

Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi

Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezing (-/-)

Thorax : jantung
Inspeksi Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

Pulsasi teraba linea midclavicularis kiri di sela iga V

Batas atas

Sela iga ketiga linea parasternalis kiri Sela iga tiga-kelima linea parasternalis kanan Sela iga kelima 1 cm lateral linea midclavicularis kiri

Perkusi

Batas kanan

Batas kiri

Auskultasi

BJ I dan BJ II regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen
Inspeksi Dinding abdomen datar, jaringan parut (-) Supel (+), Nyeri tekan epigastrium (-), defans muskular (-), Hepar lien tidak teraba membesar : Timpani (+)

Ekstremitas
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah -Akral hangat +/+ - edema -/-Akral hangat +/+ - edema -/-

Palpasi

Perkusi

auskultasi

Bising usus (+) 3x/menit

Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran Kuantitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Kemampuan bicara Gerakan abnormal : Compos mentis : GCS 15 (E4V5M6) : Baik : Baik : Baik : Baik : Tidak ada

Peningkatan tekanan intrakranial Penurunan kesadaran Muntah proyektil Sakit kepala Edema papil

: (-) : (-) : (-) : tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Neurologis
Tanda rangsang Meningeal Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : Kernig : Laseque : (-) (-) (-) (-/-) (-/-)

Pemeriksaan Neurologis
Nervus I Olfaktorius Nervus II Optikus
Kanan Daya Penglihatan Pengenalan Warna Lapang Pandang Baik Baik Normal

: Normosmia

Kiri Baik Baik Normal

Tes konfrontasi
Fundus Okuli

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlearis, Kanan Abducen)


Ptosis Gerak mata ke nasal Gerak mata ke atas Gerak mata ke bawah Gerak mata ke temporal Gerak mata ke nasal atas Gerak mata ke nasal bawah Gerak mata ke temporal atas Gerak mata ke temporal bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Reflek cahaya langsung Reflek cahaya langsung Reflek akomodatif Diplopia Negatif Baik Baik

Kiri Negatif Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik 3 mm Bulat, isokor + + + -

Baik
Baik Baik Baik

Baik
Baik 3 mm Bulat, isokor

+
+ + -

N. V. Trigeminus
Kanan Menggigit Membuka mulut Sensibilitas ophtalmik Sensibilitas maxilla Baik Baik Baik Baik Kiri Baik Baik Baik Baik

Sensibilitas mandibula
Reflek kornea

Baik
Baik

Baik
Baik

N. VII Fasialis
Kanan Kerutan kulit dahi Mengangkat alis Memejamkan mata Menyeringai Mencucukan bibir Daya kecap lidah 2/3 depan + + + + + Tidak dilakukan Kiri + + + + + Tidak dilakukan

N. VIII (Vestibulo cochlearis)


Vestibuler Vertigo : (-) Nistagmus : (-) Cochlear Tuli Konduktif: Tidak dilakukan pemeriksaan Tuli perseptif : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX, X (Glossofaringeus, Vagus)


Arkus farings Uvula Daya kecap lidah 1/3 belakang Reflek muntah Menelan Simetris Simetris ditengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan Baik

N. XI Aksesorius
Kanan Memalingkan kepala Mengangkat bahu Trofi otot bahu Bisa melakukan + Eutrofi Kiri Bisa melakukan + eutrofi

N. XII Hipoglossus
Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Fasikulasi lidah Normal Jelas Negatif Tidak ada deviasi Tidak dilakukan Negatif

Pemeriksaan neurologis
Kekuatan motorik Ekstremitas superior
Lengan atas Kanan Kekuatan 5 Kiri 5 Lengan bawah Kanan 5 Kiri 5 Tangan Kanan 5 Kiri 5 Jari-jari Kanan 5 Kiri 5

Ekstremitas inferior
Tungkai atas Kanan Kekuatan 5 Kiri 5 Tungkai bawah Kanan 5 Kiri 5 Kaki Kanan 5 Kiri 5 Jari-jari Kanan 5 Kiri 5

Gerakan involunter : Tremor Chorea Ballismus Athetose : : : : Kanan Kiri -

Reflek fisiologis
Extremitas superior Biceps Triceps Ekstremitas inferior Patella Achilles Kanan +2 +2 +1 +1 Kiri +2 +2 +1 +1

Refleks Patologis
Ekstremitas superior Hoffman Tromner : Kanan Kiri -

Ekstremitas inferior Babinsky Chaddock Gordon Schaeffer Gonda


Klonus patella Klonus achilles

: : : : : : :

Sensorik : Eksteroseptif : Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki
Proprioseptif : Hipestesi dari ujung jari kaki sampai mata kaki

Fungsi Keseimbangan dan Koordinasi Test Rhomber : baik Jari-jari : baik Jari-hidung : baik Tumit lutut : baik Fungsi Vegetatif Miksi Inkontinensia urine Defekasi Inkontinensia alvi

:+ ::+ :-

Fungsi Luhur Astereognosia Apraksia Afasia Keadaan Psikis Intelegensia Demensia Tanda regresi

:::: baik : (-) : (-)

Resume

Resume
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran : Compos mentis Tanda vital Tekanan darah : 140/90 mmHg Suhu : 36,5 oC Pernafasan : 16 x / menit Nadi : 80 x / menit

Pada status neurologis, ditemukan keadaan pasien sebagai berikut :

GCS Mata TRM

: E4 V5 M6 : Pupil bulat isokor, RCL : +/+, RCTL :+/+ : Kaku kuduk (-), Laseq (>70/>70), Kernigue (>135/>135) Brudzinsky I dan II (-) : parese (-)

Nervus Cranialis

Motorik :

5555 5555

5555 5555

Sensorik : Baik Otonom : Baik Refleks fisiologis : Refleks Patologis

+2 +1

+2 +1

:-/-

Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis Diagnosis topis Diagnosis etiologis
Metabolik

Polineuropati

Saraf tepi

(Diabetes Melitus)

Tatalaksana
1. Non medikamentosa Edukasi Perawatan kaki 2. Medikamentosa Neurodex 2 x 1 Metformin 3 x 500 mg As. Folat 2x1 Aspilet 80 mg 1x1 Captopril 2 x 25

prognosis
Ad vitam Ad fungsionam
Dubia ad bonam

Dubia ad bonam

Ad sanationam

Dubia ad malam

Tinjauan Pustaka
DEFINISI
Definisi neuropati diabetika adalah adanya gejala dan / atau tanda dari disfungsi saraf perifer dari penderita diabetes tanpa ada penyebab lain selain diabetes melitus setelah dilakukan eksklusi penyebab lainnya

Polineuropati diabetika menggambarkan keterlibatan banyak saraf tepi dan distribusinya umumnya bilateral simetris meliputi gangguan sensorik, motorik maupun otonom

Tinjauan pustaka
Angka kejadian dan derajat keparahan neuropati diabetik juga bervariasi sesuai dengan usia, lama menderita DM, kendali glikemik, juga fluktuasi kadar glukosa darah sejak diketahui DM

Studi lain melaporkan kelainan kecepatan hantar saraf sudah didapati pada 15,2% pasien DM baru

Etiologi
Kejadian neuropati diabetik berawal dari hiperglikemia (kadar gula darah yang tinggi, di atas nilai normal) berkepanjangan. Keadaan ini akan mengaktifkan jalur metabolisme abnormal yang menghasilkan timbunan produk-produk akhir glukosa (sorbitol dan advance glycosilation end products/AGEs). Bahan-bahan tersebut mengganggu transmisi sinyal sel-sel saraf, menurunkan kemampuan saraf membuang radikal bebas, dan juga merusak sel saraf secara langsung. Selain itu keadaan hiperglikemia juga mengganggu peredaran darah ke sistem saraf

JENIS ATAU KLASIFIKASI NEUROPATI DIABETIK Fenomena yang cepat pulih (Rapidly Reversible Phenomena). Polineuropati umum simetris (Generalized Symmetric Polyneuropathies). Neuropati fokal dan multifokal. Polineuropati demielinasi inflamasi kronis (CIPD).

sensorik

Motorik

Gejala SO

memakai sarung tangan atau kaos kaki, gangguan keseimbangan atau rasa kebal atau mati rasa, rasa terbakar, seperti tersengat listrik (electric shock like), perasaan geli (tingling), nyeri tertusuk (prickling pain), rasa sakit (aching), ketetatan (tightness) atau hipersensitif terhadap rabaan (allodynia).

kesulitan mengerjakan tugas (membuka kancing baju atau memutar anak kunci), kaki terbanting (foot slapping), jari (toe scuffing) dan sering tersandung (frequent tripping) merupakan gejala awal kelemahan otot. Gejala kelemahan otot proksimal, seperti kesulitan turun naik tangga,

menyangku t sistem kardiovasku ler


sudorimoto r gastrointest inal urogenital

DIAGNOSIS
ANAMNESIS 1. Anamnesis gejala DM Keluhan khas Keluhan tidak khas 2. Riwayat pengobatan

CONTINUE ANAMNESIS
diabetic neurophaty symptom (DNS)
NO
1 2 3 4

ANAMNESIS
Jalan tidak stabil Kesemutan atau tebal Nyeri seperti dit usuk jarum Nyeri terbakar/nyeri tekan

SKOR (DNS)
Ya : 1, tidak :0 Diagnosis ND 1

PEMERIKSAAN FISIK
Reflek motorik F/ serabut saraf bsr dgn tes kuantifikasi sensasi kulit : tes rasa getar (biotesiometer) & rasa tekan (estesiometer dengan filament mono SemmersWeinstein) Fungsi serabut saraf kecil dgn tes sensasi suhu Elektromiografi

CONTINUE
Uji komponen parasimpatis: Tes respons denyut jantung maneuver valsava Variasi denyut jantung (interval RR) selama napas dlm Uji komponen simpatis DAN dilakukan dengan : Respon tekanan darah terhadap berdiri (penurunan sistolik) Respon tekanan darah terhadap genggaman (peningkatan diastolic)

Skor diabetic neurophaty examination (DNE)


no Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan ket

1
2

Kekuatan otot quadriceps femoris (ekstensi sendi lutut)


Kekuatan otot tibialis anterior (dorsofleksi kaki)

Kekuatan 0-5
Kekuatan 0-5

3
4. 5 6

Refleks tendo achiles


Sensitivitas jari telunjuk tangan(thdp tusukan jarum) Sensitivitas ibu jari kaki (thdp sentuhan raba) Sensitivitas ibu jari kaki (persepsi getar dengan garpu tala)

Kekuatan 0-5
N//N//N//-

7
8

Sensitivitas jari kaki(thdp tusukan jarum)


Sensibilitas ibu jari (thdp posisi sendi)
Skor : 0normal 1 kekuatan otot 3-4, refleks , sensitivitas 2 kekuatan otot 0-2, refleks -, sensitifitas -

N//N//-

Diagnosis skor >3

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan gula darah 2. HbA1c

KESIMPULAN
1. Neuropati diabetik komplikasi kronik DM 2. faktor terjadi ND metabolic, vascular, imun & NGF. Hiperglikemik plg utama 3. Pencegahan & pengelolaan : dx dini. kendali GD & perawatan kaki + pengobatan kausal. 4. Usaha mengatasi rasa nyeri bersifat simptomatis edukasi

Terima kasih