Instituto Mexicano del Seguro Social

Hemorragias de la 1ra mitad del embarazo

Dr. Jess Enrique Gonzlez Aldana R1 Medicina Familiar
Hermosillo, Son a 23 de enero 2014

INTRODUCCION
Segn la OMS, en el mundo se producen aprox. 500 000 muertes maternas
25% son a causa de hemorragias (posparto) 19% toxemia 19% infecciones 13% abortos 9% parto obstruido

En Amrica latina el panorama es similar

HEMORRAGIA OBSTETRICA
Prdida sangunea que puede presentarse durante el periodo grvido o puerperal (superior a 500 ml posparto o 1,000 post cesrea) proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ocurrir en el interior (cavidad peritoneal) o en el exterior (a travs de los genitales externos).

ETIOLOGIA
1ra mitad del embarazo
Aborto Embarazo ectpico Enfermedad trofoblstica gestacional

2da mitad Parto y Puerperio

ABORTO
DEFINICION:
ABORTO: Interrupcin del embarazo antes de 20 semanas de amenorrea, con un peso del producto inferior a 500 gr. ABORTO PRECOZ: antes de la 12 semana ABORTO TARDIO: despus de 12 semana

ETIOLOGA
CAUSAS OVULARES (60-80%): Se deben a alteraciones patolgicas del embrin, generalmente cromosmicas, que producen su degeneracin. Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomala gentica en alguno de los progenitores.

ETIOLOGIA
CAUSAS MATERNAS:
Infecciones: TORCH (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus) Hormonales: DM, insuficiencia ltea, patologa tiroidea Alteraciones orgnicas: HTA, nefropatas, cardiopatas Alteraciones funcionales: insuficiencia crvico stmica, miomas, sinequias, Causas inmunolgicas: Sindrome Antifosfolpidico, incompatibilidad sangunea Causas psicolgicas

ETIOLOGIA
Causas maternas
Alteraciones del endometrio (capa interna del tero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidacin del huevo (fijacin a la pared del tero). Anomalas orgnicas uterinas: congnitas (ejemplo: tero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardos de ms de 12 14 semanas, y de repeticin. Incompetencia del cuello uterino: congnita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardos o partos inmaduros

ETIOLOGA
CAUSAS AMBIENTALES
Frmacos: misosprostol Txicos Traumas Abuso Drogas licitas e ilcitas teratogenos

AMENAZA DE ABORTO
Hemorragia intrauterina antes de las 20 sdg. Con o sin contracciones uterinas Sin dilatacin cervical Sin expulsin de productos de la concepcin El USG signos de vida Pone en riesgo el embarazo, pero la gestacin contina.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Hemorragia de magnitud variable.

Dolor tipo clico en hipogastrio de magnitud variable. Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin modificaciones cervicales. Prueba inmunolgica de embarazo positiva. Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido o doppler

Aborto inevitable
Hemorragia antes de la 20 sdg, con dilatacin cervical continua, pero sin expulsin de productos de la concepcin. La evacuacin momentnea de parte o todo el producto es probable 2+ de los siguientes datos: Borramiento cervical moderado Dilatacin cervical > 3cm Ruptura de membranas Hemorragia por ms de 7 das Persistencia de clicos a pesar de analgsicos narcticos Signos de terminacin del embarazo

Aborto incompleto
Expulsin de una parte de los productos de la concepcin antes de la 20 sdg.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria.

Expulsin parcial del producto de la concepcin. Hemorragia de carcter diverso. Dolor tipo clico de magnitud variable. Dilatacin cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto completo
Aquel en el que se corrobora clnicamente la expulsin total del huevo y que no requiere evacuacin complementaria. Retraso menstrual o amenorrea secundaria. Evidencia clnica de la expulsin completa del producto de la concepcin. Disminucin de la hemorragia y del dolor. Se favorece el cierre del orificio cervical. Volumen uterino menor a la amenorrea.

Aborto Diferido - Huevo Muerto Retenido Se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea. Se retienen por 8 o + semanas. Desaparecen sntomas de embarazo, puede haber una secrecin vaginal caf Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto.

Retraso menstrual o amenorrea secundaria. No se acompaa necesariamente de hemorragia o dolor. Volumen uterino menor que la amenorrea. No hay modificaciones cervicales. Ausencia de vitalidad por ultrasonido o doppler

Aborto Sptico
Cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infeccin intrauterina y/o plvica.

 Secrecin intrauterina ftida y en ocasiones hemato purulenta. Temperatura de < 36C o > de 38C sin otro sitio clnicamente de infeccin. Taquicardia superior a 90 latidos/minuto. Taquipnea > 20 respiraciones /minuto. Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdominoplvico a la movilizacin del crvix y del tero. Ataque al estado general.

Tratamiento amenaza de aborto

Reposo en cama para evitar complicaciones. Exploracin crvico-vaginal con espejo Sin coito USG para determinar bienestar fetal Progesterona, solo en el primer trimestre. No hospitalizar

Aborto inevitable, en evolucin e incompleto

Hospitalizacion Debe retirarse el tejido retenido para que la hemorragia ceda. Solucin glucosada al 5% con altas dosis de oxitocina
Oxitcicos. Inducen contraccin uterina, limitan prdida de sangre y expulsa cogulos y tejidos, disminuyen la probabilidad de perforacin uterina durante la dilatacin y curetaje.

Retiro de tejidos con pinzas, dilatacin y curetaje con aspiracin.

Aborto completo
2/3 slo requieren observacin por 1 hr en: Paciente afebril, HD estable, hemorragia mnima (20%), dolor mnimo, BH sin alteracin Puede realizarse un USTV para descartar presencia de productos mnimos. Abstener coito en 2 semanas

Aborto infectado o sptico

Hospitalizacin Dosis altas de antibiticos IV
Penicilina sdica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas y Gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas Amikacina 500 mg IV cada 12hr

Apoyo con lquidos y electrolitos Vigilancia de signos vitales y gasto urinario Vaciamiento uterino con dilatacin y curetaje tras la estabilizacin Histerectoma radical si hay necrosis uterina, perforaciones uterinas o choque sptico que no cede al tx

Amenaza Aborto

Aborto inevitable

Aborto diferido

Aborto incompleto

Aborto completo

Aborto sptico

Sangrado
Dolor clico En hipogastrio Modificaciones cervicales

Escaso
Presente en la mayora de los casos Ausentes

Presente
Puede estar presente Presentes con ruptura de membranas Ausente Clnico ecografa Segundo trimestre maduracin cervical y expulsin del feto con posterior realizacin de LUI

Puede estar presente

Puede estar presente Ausentes

Abundante
Puede estar presente Presente

Abundante A Escaso
Leve

Puede estar presente

Puede estar presente. Pueden estar presentes. Presente Clnico Bh, Ecografa Antibiticos con posterior realizacin de LUI.

Ausentes

Fiebre Diagnostico Tratamiento

Ausente Clnico ecografa Reposo Tocolticos Tratamiento de algn proceso infeccioso asociado

Ausente Ecografa Primer trimestre LUI, AMEU segundo trimestre maduracin cervical y expulsin del feto con posterior realizacin de LUI

Ausente Clnico ecografa Realizacin de LUI, AMEU

Ausente Clnico ecografa Vigilancia

AMEU (Aspiracin Manual Endouterina

Embarazo Ectpico
Implantacin del huevo ocurre fuera de la cavidad endometrial. Primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestacin. 95-97% Trompa de Falopio.

ETIOPATOGENIA
Factores que afectan el transporte del ovulo hacia la cavidad uterina

Factores de riesgo elevado:

Ciruga tubrica previa. Gestacin ectpica previa. Enfermedad tubrica documentada.

Factores de riesgo moderado:

Infeccin genital previa (EIP). Esterilidad y tcnicas de reproduccin asistida. Uso de dispositivos intrauterinos como mtodo anticonceptivo.

Exposicin intrauterina a dietilbestrol.

Factores de riesgo bajo:

Tabaquismo. Edad del primer coito por debajo de los 18 aos. Ducha vaginal. Historia de abortos previos.

 En el embarazo tubario, la localizacin ms frecuente es: Ampular 80% Istmico 12% Fimbrial 5% Intersticial 2%

Tcnicas de reproduccin asistida

Dolor abdominal de intensidad variable Retraso menstrual o amenorrea. Hemorragia transvaginal leve oscura. Dolor a la movilizacin cervical y/o anexial. Crvix con signos de embarazo. Datos de irritacin peritoneal de intensidad variable 50% Palpacin de tumoracin plvica anexial palpable

 El progreso natural es la expulsin por el extremo fimbriado (aborto tubario) Involucin del producto Dolor, amenorrea, sangrado transvaginal Rotura - datos de hemorragia y abdomen agudo. 8va semana Rebote, aumento de tamao uterino, hipersensibilidad al movimiento del cuello uterino, tumoracin en un anexo.

 Niveles de GCH El tiempo de duplicacin de la GCH distingue entre ectpico y embarazo uterino. 66% en 48 hrs. en embarazos intrauterinos viables. > 66% en embarazos ectopicos El aborto manifiesta una concentracion rpidamente decreciente GCH (50%/48h) El ectpico aumentar o hara meseta

Tratamiento
Administracin de sustancias capaces de causar la muerte del blastocisto o embrin. Resolucin espontnea Algunos ectpicos se resuelven por reabsorcin o aborto tubario, lo que elimina la necesidad de tratamiento mdico o quirrgico

 Laparotoma o Laparoscopa Tcnicas conservadora - Salpingostoma, salpingostoma lineal. Se utiliza para eliminar un embarazo pequeo menor de 2 cm de longitud (no complicado) y en el tercio distal de la trompa. Tcnicas radicales - Salpingectoma: puede tambin ser practicada por laparoscopia; con ctopicos con rotura y sin rotura.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Conjunto de enfermedades interrelacionadas y cuyas caractersticas comunes incluyen hiperplasia del trofoblasto y un marcado aumento de -HCG. Disminucin de los vasos terminales y del estroma, con formacin de quistes unidos entre si como racimos de uvas

CLASIFICACION CELULAR
Mola Mola

Hidatiforme Invasora

(conocida como coriadenoma dextruens)

Coriocarcinoma

Tumor

Trofoblastico en el sitio placentario

FACTORES DE RIESGO
Primigesta aosa. Edad reproductiva extrema < 20 > 40 aos. Estado socioeconmico bajo. Dieta baja en protenas y cido flico. Factores genticos. Mola previa

I. MOLA HIDATIFORME
Degeneracin qustica edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular Tipos:
Completa: ausencia de embrin y de vascularizacin vellositaria Parcial: es ms frecuente. Degeneracin focal sobre todo a expensas del sincitiotrofoblasto y embrin, que muere precozmente.

PATOGENIA
Mola completa:
fecundacin de un vulo vaco o inerte por un espermatozoide 23X, que duplica sus cromosomas en la fecundacin, o por dos espermatozoides. Son casi siempre 46XX (ambos cromosomas X son de origen paterno).

Mola parcial:
fecundacin de un vulo normal por dos espermatozoides o por uno anormal con dotacin diploide. Son triploidias 69XXX, 69XXY o 69XYY.

CLINICA
Hemorragia indolora (97%) con aspecto de "agua de lavar carne". tero de mayor tamao al que correspondera para la edad gestacional (50%). Pre eclampsia en el primer trimestre del embarazo (20%). Expulsin de vesculas (11%). Hipermesis gravdica. Clnica de hipertiroidismo (4%) Dificultad respiratoria aguda (2%): debida a la aparicin de embolismo pulmonar. Quistes ovricos teca-lutenicos (30%)

DIAGNSTICO
Elevacin de los niveles de -HCG por encima de 100.000 U. Ecografa:
patrn caracterstico de vesculas mltiples de pequeo tamao "imagen en nevada o en copos de nieve", tero mayor que amenorrea, quistes teca-lutenicos. No se observa saco gestacional ni feto.

Bioqumica completa que incluya funcin heptica, tiroidea y renal. Rx trax: para detectar alteraciones pulmonares (edema pulmonar, metstasis...). Anatoma patolgica: nos da el diagnstico definitivo.

TRATAMIENTO
1) Evacuacin inmediata del tero Mediante legrado por aspiracin. En mujeres de alto riesgo, mayores de 40 aos y con deseos gensicos cumplidos, se puede practicar histerectoma total con mola in situ. No est indicada la quimioterapia

TRATAMIENTO
2) Seguimiento Titulaciones semanales de -HCG hasta remisin completa, que se define por: no sintomatologa, tero involucionado, anejos normales, niveles de HCG normales durante tres semanas. Evaluacin clnica cada dos semanas hasta la remisin completa. Rx trax cuando se ha evacuado la mola. Tras la remisin completa, controles de -HCG cada mes durante 6 meses y cada 2 meses durante otros 6 meses ms. Anticoncepcin oral mantenida durante un ao para evitar embarazo y poder valorar la regresin de la enfermedad. Plazo maximo de normalizacion de HGC urinaria 10 semanas