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Sndrome convulsivo del recin Nacido

Las convulsiones neonatales son la evidencia ms clara de una anormalidad en el funcionamiento cerebral, teniendo una incidencia variable entre 1 a 5 por 1000 RN vivos, asocindose ms frecuentemente a una patologa subyacente, a diferencia de las condiciones genticas o idiopticas que se observan en otras edades.

Definicin

Descarga paroxstica, hipersincrnica de un grupo de neuronas corticales. Entre stas estaran incluidas las crisis clnicas focales y multifocales, las tnicas focales y asimtricas y algunas mioclnicas (El trmino mioclono se refiere a las sacudidas repentinas e involuntarias de un msculo o grupo de msculos).

Diagnostico Caractersticas de la crisis convulsiva Prdida de conciencia Modificacin de la mirada Sacudidas musculares Espasmos tnicos Sueo post-critico Carcter paroxstico (inicio y fin brusco) Si esta asociado a fiebre.

Etiologa segn grupo de edad


Encefalopata hipxico isqumico Traumatismos, hemorragia intracraneal Metablicas (hipoglicemia, hipocalcemia, hiper o hiponatremia) Infecciosas: meningitis. Abstinencia de frmacos Convulsiones idiopticas benignas Malformaciones de SNC Errores innatos del metabolismo

RECIEN NACIDO

Metablicas: hipocalcemia, hipoglicemia. Convulsiones febriles Intoxicaciones Post - vacunales Meningoencefalitis Infecciones TORCH Hipertensin endocraneal Traumatismos

LACTANTE

Laboratorio y gabinete
BHC, QS, ES (Na, K, Ca, Cl)

Electroencefalograma c/ video monitoreo

Neuroimagen: Rx craneal, TAC encefalo y RMN.

Tratamiento

El objetivo primario en el manejo de las crisis neonatales es el tratamiento adecuado de los factores etiolgicos subyacentes. Consecuentemente, las crisis convulsivas son tratadas con frmacos antiepilpticos y con terapia especfica para la etiologa.

Frmacos antiepilpticos (FAE) Aunque la eleccin del frmaco de primera lnea es actualmente controvertida, hay consenso en la preferencia de algunos frmacos. Los FAE que se han usado tradicionalmente incluyen el Fenobarbital, Fenitona, Lorazepam y Diazepam

Cuadro clnico de sepsis del recin nacido

Sepsis neonatal aquella situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo del recin nacido (RN) y que se manifiesta dentro del los primeros 28 das de vida.

Los microorganismos patgenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato.

Factores favorecedores del desarrollo de sepsis en el neonato


Inmadurez del sistema inmune Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretrmino) Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, funcin de Linf. T)

Exposicin a microorganismos del tracto genital materno Infeccin amnitica. Contacto con microorganismos durante el parto. Parto prematuro desencadenado por infeccin (corioamnionitis)

Procedimientos invasivos en UCI Intubacin endotraqueal prolongada Colocacin de catteres intravasculares Alimentacin intravenosa Drenajes pleurales

Incremento de la exposicin postnatal Presencia de otros neonatos colonizados Hospitalizacin prolongada

Pobres defensas de superficie Piel fina, fcilmente erosionable (pretrmino)

Presin antibitica Aparicin de microorganismos resistentes Infeccin fngica

Manifestaciones clnicas de la sepsis neonatal


CLNICA INICIAL Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia). Dificultades para alimentacin. Apata. Taquicardia inexplicable.

FASE DE ESTADO. Se acenta la clnica inicial y adems:


Sntomas digestivos: - Rechazo de tomas -Vmitos/diarrea - Distensin abdominal - Hepatomegalia - Ictericia Signos neurolgicos: - Apata/Irritabilidad - Hipotona/hipertona - Temblores/convulsiones - Fontanela tensa Sntomas respiratorios: - Quejido, aleteo, retracciones - Respiracin irregular - Taquipnea - Cianosis - Fases de apnea

FASE TARDIA.- Se acenta la clnica anterior y adems:


Signos - Hepatoesplenomegalia cardiocirculatorios: - Palidez -Palidez/cianosis/moteado - Prpura (aspecto sptico) - Hemorragias, - Hipotermia, pulso dbil - Respiracin irregular - Relleno capilar lento - Hipotensin, ..... Signos hematolgicos - Ictericia a bilirrubina mixta

Diagnostico

Puesto que la clnica de la sepsis neonatal es inespecfica y en ocasiones, sobre todo los nios prematuros, pueden permanecer inicialmente asintomticos, la sospecha diagnstica se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infeccin de transmisin vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno.

El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical (teraputica emprica) con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre los principales grmenes implicados en estas infecciones. Y una vez confirmado a travs de un Hemocultivo se debe manejar en base a este.

Cambios fisiolgicos en el puerperio Normal

La palabra puerperio significa alrededor del nio (puer=nio, peri= alrededor de). Finaliza tras la aparicin de la primera menstruacin. Requiere unas 6 semanas. Durante este periodo se presenta la lactancia. Periodo de tiempo que transcurre desde el parto hasta que los rganos reproductores de la mujer recuperan su estado de normalidad tras los cambios fisiolgicos producidos durante el embarazo.

Se divide en tres etapas, diferenciadas entre s por los acontecimientos fisiolgicos y psicolgicos que albergan.
1 fase (puerperio inmedato)

Abarca las primeras 24 horas postparto

2 fase (puerperio precoz)

Se sita entre el segundo y el dcimo da. Va desde el dcimo da hasta los 45 das

3 fase (puerperio tardo)

CAMBIOS ANATOMICOS Y FISOLOGICOS

tero

Si disminuye el tero a dimensiones menores a las que antes tenia se le llama hipoinvolucin.

La regresin del tero estado normal se le involucin. Si este proceso es lento retrasa, se le subinvolucin.

a su llama

y se llama

Vagina

Queda relajada y dilatada. El introito queda abierto y recibe el nombre de introito de la mujer parida. Raramente recupera sus dimensiones originales incluso si sufri desgarros o episiotomas. Los restos de himen aparecen como pequeos pedculos de mucosa.

Loquios

Del griego lochos, que significa parto. Cuando la placenta se separa del tero, es expulsada y donde estaba queda una zona desnuda, con los extremos abiertos de vasos sanguneos que deben curar.

Al principio tiene color rojo claro, y se le llama loquios rojos. A los pocos das, adquiere un color pardusco eliminndose un producto seroso que recibe el nombre de loquios serosos. De decimo al decimosegundo hasta el decimoquinto aumenta en cantidad y son amarillentos, recibiendo el nombre de loquios blancos.

Dolores tardos (entuertos)

Al contraerse el tero produce sensaciones dolorosas y aparecen y desaparecen en forma espasmdica. Algunas veces los desencadenan la presencia de un coagulo sanguneo o una porcin de membrana o tejidos placentarios retenidos. Los dolores pueden ser ms intensos al amamantar ya que el tero esta esta estimulando por va refleja o actividad hormonal

Son como un parto en miniatura

El alivio llega cuando estos tejidos son desechados.

Pared abdominal
Los msculos distendidos excesivamente recuperan su tono y elasticidad lentamente. Los msculos rectos se pueden separar ampliamente de manera que el tero se perfila entre ellos.

La laxitud y separacin de los msculos tienen mayor tendencia en mujeres con poco desarrollo muscular. Puede depender de distencin excesiva del tero (embarazo mltiple, polihidromnios, hijos voluminosos) o por desproporcin entre el hijo y la pelvis. El reposo en cama y utilizacin de faja abdominal favorece la relajacin muscular.

Mamas

Durante los 2 o 3 primeros das despus del parto las mamas segregan una sustancia denominada calostro. Las mamas del segundo al tercer da suelen ponerse duras, hinchadas, tensas y dolorosas, esta ingurgitacin va seguida de secrecin lctea. La secrecin continuada de leche depende a la mamada o de la expresin del lquido u otros medios. Las mamas pndulas y grasosas no producen mucha leche, esto depende de la cantidad glandular existente.

Atencin clnica en el puerperio normal

CUIDADOS DE LA MADRE EN EL PUERPERIO

La asistencia del puerperio debe ser integral, dirigida a la madre y su hijo/a, realizada en un ambiente adecuado, con recursos suficientes y por un equipo de salud motivado que satisfaga las mltiples necesidades de este perodo.

Observacin rigurosa por 2 a 4 horas debe vigilarse estrechamente el pulso, presin arterial y temperatura. Debe evaluarse la retraccin uterina, la prdida de sangre genital, realizar un balance hdrico, aliviar el dolor y entregar el apoyo sicolgico necesario.

En sta etapa, el recin nacido/a realiza su perodo de adaptacin transitorio, generalmente en las unidades respectivas. Idealmente el nio/a debiera mantenerse junto a su madre tambin durante ste lapso de tiempo. Durante la estada en la sala de recuperacin la madre y el nio/a deben ser visitados y evolucionados diariamente por mdico, y/o enfermera para vigilar la evolucin fisiolgica de ste perodo, detectar oportunamente cualquier patologa y para motivar, reforzar las tcnicas de lactancia.

Indicaciones y recomendaciones

La mujer postparto debiera permanecer hospitalizada en la maternidad 3 a 4 das si el parto fue por va vaginal y 4 a 5 das si lo fue por operacin cesrea.

Reposo postparto: La purpera debe mantener reposo relativo la primera semana postparto y actividad moderada hasta los 15 das. Debe levantarse precozmente, durante las primeras 12 horas despus de un parto vaginal y las primeras 24 horas despus de una cesrea. Con ello se evitan complicaciones urinarias, digestivas y vasculares favoreciendo el adecuado drenaje de los

Dieta: La alimentacin debe ser completa, idealmente hiperproteica. Despus de una operacin cesrea la realimentacin debe ser gradual hasta la evacuacin intestinal.

Higiene:

La higiene general no debe descuidarse. La purpera puede ducharse en forma habitual desde la primera levantada. El aseo genital debe realizarse al menos 4 veces al da En los primeros das postparto, el aseo de la episiotoma debe realizarse con agua ms un antisptico no irritante para luego cubrir la zona perineal con un apsito limpio. No deben efectuarse duchas vaginales en este perodo. Medicamentos: En general, despus del alta de la maternidad, la mujer purpera no requiere tratamientos medicamentosos.

Cuadro clnico de sepsis puerperal

Enfermedad causada por invasin directa de microorganismos patgenos a los rganos genitales externos o internos, antes, durante o despus del aborto, parto o cesrea, y que se ve favorecida por los cambios locales y generales del organismo, ocurridos durante la gestacin.

La infeccin puerperal se caracteriza clnicamente por fiebre de 38 C o ms, en dos o ms registros sucesivos de temperatura, despus de las primeras 24 horas y durante los 10 primeros das del postaborto, posparto y poscesrea.

Infeccin Puerperal

Endometritis o endomiometritis. Infeccin bacteriana localizada en el aparto genital.

Frecuencia

2 al 8%.
Mxico ocupa el tercer lugar como causa de mortalidad materna.

Factores de Riesgo
GENERALES Anemia Desnutricin Obesidad Enfermedades crnicas debilitantes Pobreza, condiciones sanitarias e higinicas deficientes.

ESPECFICOS
Durante el embarazo Control prenatal deficiente Aborto inducido en condiciones de riesgo a la salud Infecciones de vas urinarias Infecciones cervicovaginales Procedimientos invasivos de la cavidad uterina con fines diagnsticos y teraputicos Rotura prematura de membranas (RPM) de ms de 6 horas bito fetal.

Durante el parto
Trabajo de parto prolongado Exploraciones vaginales mltiples (ms de 5 exploraciones) Corioamnionitis Parto instrumentado (utilizacin de frceps) Desgarros cervicales y vaginoperineales mal reparados Revisin manual de la cavidad uterina Prdida hemtica mayor de 500 mL.

Durante la cesrea
Tcnica quirrgica inadecuada Tiempo quirrgico prolongado Cesrea de urgencia Prdida hemtica mayor de 1000 mL RPM de ms de 6 horas.

Cuadro Clnico

Fiebre > 38C que parezca en dos das cualquiera de los primeros 10 das posteriores al parto. Primeras 24 hrs por lo menos 4 veces al da. Hipersensibilidad uterina ( tero blando, dolor a los mov. cuello y tero). Hipersensibilidad abdominal Loquios ftidos y purulentos.

Orientacin clnica del germen causal Fetidez: Anaerobios

Secrecin purulenta: Estafilococos Hemlisis, ictericia: Clostridium perfringens Choque sptico precoz: Bacterias gram negativas ( Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, y Clostridium)

Diagnstico
Citologa hemtica: leucositos > 20,000/mm3 EGO Cultivo de loquios Hemocultivos en picos febriles Rx abdomen USG

MTODOS AUXILIARES
Laboratorio de sangre Ecografa, de estar disponible, en caso de duda de presencia de contenido en cavidad uterina Cultivo de secreciones purulentas cervicouterinas Hemocultivo ante sospecha de sepsis.

MANEJO GENERAL
Reposo en cama. Asegurar una hidratacin adecuada va oral o IV. Ambiente ventilado, fresco. Si es necesario, utilizar medios fsicos (ej. esponja empapada en agua), para ayudar a bajar la temperatura. Si se sospecha choque, iniciar el tratamiento correspondiente inmediatamente. An si no hay signos de choque presentes, tenerlo en mente mientras se evala a la mujer, puesto que su estado general puede empeorar rpidamente si se desarrolla el mismo.

Bibliografa

Obstetricia y Ginecologa. Vol. I. Cap. Patologa de las membranas fetales. Ed Mc Craw HillInteramericana.. Garca-Rodrguez JA, Picazo JJ, Ed. Microbiologa Mdica. Mosby. Tema 26: Infeccin en la embarazada. Infeccin en Obstetricia y Ginecologa, 1998. Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO). Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia. Protocolos n 10 y n 30.