Anda di halaman 1dari 53

CSS Anemia Hemolitik

Presentan : Andhika Yudi Hartono Intan Nafisach Nyimas Karina Hasanah

Preseptor : Hj Ummie Wasitoh, dr., SpPD

Definisi
berkurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal akibat kerusakan sel eritrosit yang lebih cepat dari kemampuan sumsum tulang untuk menggantikannya.

Anemia Hemolitik

Etiologi Anemia Hemolitik


Pada prinsipnya anemia hemolitik dapat terjadi karena : 1. Defek molekular : hemoglobinopati atau enzimopati, 2. Abnormalitas struktur dan fungsi membran-membran, 3. Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau autoantibodi.

Klasifikasi Anemia Hemolitik


Berdasarkan etiologi : 1. Anemia Hemolitik Herediter :
Karena defek enzim :
a. Defek jalur Embden Meyerhof (defisiensi piruvat kinase, glukosa fosfat isomerase, atau fosfogliserat kinase) b. Defek jalur heksosa monofosfat (defisiensi G6PD atau glutation reduktase)

Hemoglobinopati : talasemia, anemia sickle cell, dan tipe lain. Defek membran (membranopati) : sferositosis herediter.

Klasifikasi Anemia Hemolitik Cont.


2. Anemia Hemolitik didapat
Imun : idiopatik, keganasan, obat-obatan, kelainan autoimun, infeksi, atau tranfusi. Mikroangiopati : Trombotik Trombositopenia Purpura, Sindrom Uremik Hemolitik, Koagulasi Intravaskular Diseminata, Preeklampsia, eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik. Infeksi : malaria, babesiosis, atau clostridium

Klasifikasi Anemia Hemolitik Cont.


Berdasarkan ketahanan hidup dalam sirkulasi darah : 1. Intrakorpuskular :
RBC pasien tidak cocok untuk resipien Tetapi RBC resipien cocok untuk pasien

2. Ekstrakorpuskular :
RBC pasien cocok untuk resipien Tetapi RBC resipien tidak cocok untuk pasien

Klasifikasi Anemia Hemolitik Cont.


Berdasarkan keterlibatan imunoglobulin : 1. Anemia Hemolitik Imun
Keterlibatan antibodi IgG atau IgM

2. Anemia Hemolitik Non-imun


Karena faktor defek molekular, abnormalitas struktur membran, lingkungan (hipersplenisme), kerusakan mekanik (mikroangiopati atau infeksi)

Anemia Hemolitik Autoimun


(Autoimmune Hemolytic Anemia/AIHA)

Definisi AIHA

Anemia Hemolitik Autoimun

suatu kelainan dimana terdapat antibodi terhadap sel-sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek.

Etiologi
Etiologi pasti dari AIHA memang belum jelas, kemungkinan terjadi karena gangguan central tolerance, dan gangguan pada proses pembatasan limfosit autoreaktif residual.

Patofisiologi
Perusakan sel-sel eritrosit yang diperantai antibodi terjadi melalui 3 mekanisme, yaitu : 1. Aktifasi sistem komplemen : klasik dan alternatif. 2. Aktifitas selular yang menyebabkan hemolisis ekstravaskular. 3. Kombinasi keduanya

Patofisiologi Aktifasi Sistem Komplemen Jalur Klasik

Patofisiologi
Aktifasi Sistem Komplemen Jalur Alternatif

Patofisiologi
Aktifitas Selular yang Menyebabkan Hemolisis Ekstravaskular
RBC disentisasi dengan IgG yang tidak berikatan dengan komplemen/komponen komplemen

Tetapi tidak terjadi aktifasi komplemen lebih lanjut

RBC dihancurkan oleh sel reticuloendotelial

KLASIFIKASI AIHA
1.
2.

AIHA tipe hangat idiopatik dan sekunder AIHA tipe dingin idiopatik dan sekunder AIHA paroksismal cold hemoglobin idiopatik dan sekunder AIHA atipik

3.

4.

5.

AIHA diinduksi obat


AIHA diinduksi aloantibodi rekasi hemolitik transfusi dan Penyakit hemolitik pada bayi baru lahir

6.

Diagnosis Anemia Hemolitik


Pemeriksaan untuk mendeteksi autoantibodi pada eritrosit dilakukan dengan 2 cara : 1. Direct Antiglobulin Test (direct Coombs Test) 2. Indirect Antiglobulin Test (indirect Coombs Test)

Direct Antiglobulin Test (direct Coombs Test)

RBC pasien dicuci dari protein-protein yang melekat dan direaksikan dengan antiserum/antibodi, maka akan terjadi aglutinasi

Indirect Antiglobulin Test (Indirect Coombs Test)

Serum pasien direaksikan dengan sel-sel reagen dan melekat pada sel reagen. Sel reagen selanjutnya dapat dideteksi dengan serum antiglobulin dan mengakibatkan aglutinasi.

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat

Epidemiologi

70% kasus AIHA merupakan tipe hangat Onset penyakit tersamar Ikterik, anemia berat,demam, nyeri abdomen, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati, urin berwarna gelap Hb sering dijumpai dibawah 7 g/dL Coomb direct (+)

Tanda dan gejala

Laboratorium

1. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Hangat Cont.

Prognosis dan Survival

Hanya sebagian kecil mengalami penyembuhann komplit dan sebagian besar mengalami perjalanan penyakit yang kronik Survival 10 tahun 70% Anemia, emboli pulmo, infark lien dan CVS disorder bisa terjadi Mortalitas selama 5-10 tahun 15-25%
Kortikosteroid 1-1,5mg/KgBB/hari Splenektomi bila kortikosteroid tidak adekuat Imunosupresi azathioprin dengan dosis 50-200mg/hari Terapi lain danazol 600-800mg/hari Transfusi darah

Terapi

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin

Patofisiologi

Terjadinya hemolitik diperantarai oleh antibodi dingin, yaitu aglutinin dingin dan antibodi donath-landstainer

Tanda dan gejala

Aglutinasi pada suhu dingin. Hemolisis berjalan kronik. Anemia ringan : Hb 9-12 g/dl Sering didapatkan akrosianosis dan splenomegali
Anemia ringan Sferositosis Polikromatosia Coombs test positif

Laboratorium

2. Anemia Hemolitik Autoimun Tipe Dingin Cont.

Prognosis dan Survival

Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.

Terapi

Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis Prednison dan Splenektomi tidak banyak membantu Chlorambucil 2-4 mg/hari Plasmafaresis untuk mengurangi antibodi

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri


Patofisiologi
Jarang dijumpai Hemolisis terjadi secara masih setelah terpapar suhu dingin secara berulang. Dahulu berhubungan dengan penyakit siphilis

Tanda dan gejala

Hemolisis paroksismal disertai mengigil, panas, mialgia, sakit kepala, urtikaria, dan hemoglobinuria yang berlangsung beberapa jam.

Laboratorium

Hemoglobinuria Sferositosis Eritrofagositos Coombs test positif Antibodi Donath-Landsteiner terdisosiasi dari RBC

3. Paroxysmal Cold Hemoglobinuri Cont.


Pengobatan terhadap penyakit yang mendasari akan memperbaiki prognosis Prognosis pada kasus idiopatik pada umumnya membaik dengan survival yang panjang Menghindari faktor pencetus Glukokorticoid Splenektomi tidak ada manfaatnya.

Prognosis dan Survival

Terapi

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat


Mekanisme

1. Hapten (adsorpsi) obat


2. Pembentukan kompleks ternary

Obat akan melapisi eritrosit Antibodi obat akan terbentuk dan bereaksi dengan obat pada permukaan eritrosit Didestruksi limpa.

Antibodi menguatkan ikatan antara obat dan sel target. Setelah aktifasi komplemen, maka akan terjadi hemolisis ekstravaskuler, hemoglobinemia, dan hemoglobinuria. Obat kinin, kuinidin, sulfonamid, sulfonylurea, dan thiazide.

Mekanisme

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont

3. Induksi Obat memicu pembentukan autoantibodi autoantibodi yang terhadap RBC. bereaksi terhadap Methyldopa menginduksi pembentukan autoantibodi terhadap antigen Rh pada RBC tanpa permukaan RBC. pemicu obat lagi
Hemoglobin yang mengikat oksigen akan mengalami oksidasi dan mengalami kerusakan karena zat oksidatif. Tanda : methemoglobin, sulfhemoglobin, Heinz bodies, blister cell, bites cell, dan eccentrocytes.

4. Oksidasi Hemoglobin

4. Anemia Hemolitik Imun Diinduksi Obat Cont


Gambaran Klinis

Terdapat riwayat pemakaian obat tertentu. Hemolisis ringan sampai sedang pada mekanisme autoantibodi atau hapten. Hemolisis berat dan gagal ginjal pada mekanisme ternary

anemia Retikulosis, MCV tinggi, Coombs test positif Leukopenia, trombositopenia, hemoglobinemia, dan Laboratorium hemoglobinuria pada mekanisme ternary

Terapi

Menghentikan pemakaian obat Kortikosteroid dan transfusi darat dapat diberikan pada kondisi berat

5. Anemia Hemolitik Aloimun Karena Transfusi


Disebabkan ketidaksesuaiam ABO eritrosit yang memicu kompleks imun dan rekasi hemolisis.

Gejala : sesak nafas, demam, nyeri pinggang, menggigil, mual, muntah, dan syok.

Rekasi lambat terjadi 3-10 hari setelah tranfusi.

Anemia Hemolitik Non-Imun

Patofisiologi Anemia Hemolitik Non-Imun

1. Hemolisis Intravaskular
Trauma mekanik, fiksasi komplemen, atau infeksi

2. Hemolisis Ekstravaskuler
Eritrosit mengalami perubahan membran Tidak dapat melalui sistem retikuloendotelial sistem dan difagositosis.

Destruksi eritrosit di sirkulasi darah

Manifestasi Anemia Hemolitik Non-Imun


Diagnosis ditegakkan dari : 1. Anamnesis
Lemah, pusing, cepat capek, dan sesak nafas. Kuning dan urin kecoklatan, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat dan terpajan zat toksin.

2. Pemeriksaan Fisik
Icterik dan jaundice. Splenomegali. Pada anemia berat ditemukan murmur dan takikardi.

Laboratorium Anemia Hemolitik Non-Imun


Retikulositosis merupakan indikator hemolisis. Morfologi eritrosit. Peningkatan LDH dan SGOT menjadi bukti percepatan destruksi eritrosit. Peningkatan bilirubin indirect.

1. Defisiensi G6PD
Etiologi dan epidemiologi
Kelainan gen yang terletak pada kromosom X sehinggan terjadi defisiensi G6PD Laki-laki sering terkena. Wanita hanya sebagai carier dan asimptomatik

Manifestasi Klinis

Obat pemicu : primakuin, pamakui, vit K, dll. Hemolisis bersifat self limited karena destruksi pada sel yang tua. Hemolisis akut : penurunan Ht, peningkatan Hb dan bilirubin indirect

1. Defisiensi G6PD Cont

Diagnosis

Terjadi pada laki-laki. Pada anamnesis terdapat riwayat penggunaan obat. Pemeriksaan aktivitas enzim dan diulang 2-3 bulan setelahnya.

Terapi

Karena self-limited, maka tidak perlu terapi khusus. Kecuali terapi untuk infesi yang mendasari dan menghindari obat-obat yang menjadi pemicu.

2. Defek Jalur Embden Meyerhof


Etiologi dan epidemiologi
Defisiensi piruvat kinase (95%), glukosa fosfat isomerase (4%). Diturunkan secara autosomal resesif. Kelainan ini mengakibatkan kekurangan ATP dan ion kalium keluar sel, serta RBC menjadi kaku.

Manifestasi Klinis

Hemolisis berat pada masa kanakkanak dengan anemia, icterik, dan splenomegali. Pada perempuan hamil berupa pucat. Anemia normositik.

2. Defek Jalur Embden Meyerhof Cont

Diagnosis

Pemeriksaan enzimatik.

Terapi

Tidak butuh terapi kecuali dengan hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Transfusi darah diberikan jika terjadi krisis hipoplastik. Splenektomik untuk meningkatkan retikulosit di sirkulasi.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH)


PNH ditandai dengan : 1. Penurunan RBC (anemia) 2. Darah di dalam urin (hemoglobinuria) dan plasma (hemoglobinemia) Yang terjadi setelah tidur. Beresiko tinggi mengalami trombosis mayor dan kebanyakan mengakibatkan kematian.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.

Etiologi Defisiensi enzim PIG-A (phosphatidylinositol glycan class A). Diperlukan untuk sintesis protein pengikat sel.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.


Patofisiologi.
Defisiensi enzim ini mengakibatkan protein yang melindungi sel dari komplemen menghilang. Sehingga memudahkan penghancuran sel darah merah.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.

Manifestasi Klinis dan Laboratorium

Tiga manifestasi klinis yang sering dijumpai yaitu : anemia hemolitik, trombosis vena, dan gangguan hematopoiesis. Hemoglobinuria dan hemosiderinuria. Granulositopenia dan trombositopenia menandakan gangguan hematopoiesis.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.


Diagnosis PNH dicurigai jika pasien dengan anemia hemolitik yang tidak diketahui penyebabnya, leukopenia, dan atau trombositopenia. Terdapat tanda hemolisis intravaskular : hemoglobinemia, hemoglobinuria, dan peningkatan LDH.

3. Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria (PNH) Cont.


Terapi : 1. Transfusi darah merupakan terapi terbaik karena selain meningkatkan Hb, tetapi juga menekan produksi RBC di sumsum tulang selama keadaan hemoglobinuria. 2. Hemodialisa disarankan untuk mencegah peningkatan hemolisis. 3. Glukokortikoid (prednison 60mg/hari) dapat menurunkan kecepatan hemolisis.

4. Infeksi Mikroorganisme
Mekanisme : 1. Secara langsung : malaria, babesiosis, dan bartonellosis. 2. Pengeluaran toksin hemolisis : Clostridium perfingens, pembentuk antibodi, atau otoantibodi terhadap RBC. 3. Deposit antigen mikroba atau rekasi kompleks imun pada RBC.

4A. Malaria
Derajat anemia tidak sesuai dengan jumlah sel yang terinfeksi, tetapi penyebabnya belum jelas.

Fragilitas pada sel yang terinfeksi atau yang tidak terinfeksi meningkat.

Penghancuran RBc disebabkan lisisnya RBC akibat infeksi langsung.

Proses penghancuran sebagian besar terjadi di limpa.

4A. Malaria Cont.


Diagnosis
Menemukan parasit pada apus darah tebal atau ditemukannya sekuens parasit malaria pada analisis DNA.

Terapi

Dengan mengeradikasi parasit penyebab anemia. Transfusi darah dianjurkan untuk Hb <7 g/dl. Pemberian asam folat.

4B. Bartonellosis
Infeksi yang disebabkan oleh Bartonella bacilliforms yang melekat pada permukaan sel RBC. RBC yang terinfeksi mengalami indentasi, invaginasi, serta terbentuknya saluran. RBC yang terinfeksi dihancurkan oleh hati dan limpa. Anemia hemolitik terjadi saat demam.

4B. Bartonellosis Cont.


Diagnosis : 1. Dengan menemukan B bacilliforms pada sel eritrosit. 2. Dengan perwarnaan giemsa didapatkan bentuk batang berwarna merah jingga. Terapi : pemberian penisilin, streptomisin, kloramfenikol, dan tetrasiklin memberikan respon yang sangat baik.

4C. Babesiosis
Babesia merupakan protozoa intaeritrosit yang ditularkan melalui gigitan kutu rambut, yang dapat menginfeksi hewan ternak atau liar. Pada manusia dapat ditularkan juga melalui transfusi darah. Diagnosis melalui apus darah tebal dengan pewarnaan giemsa, uji serologi dengan antibodi Babesia, serta uji PCR. Terapi : klindamisin dan kuinin.

5. Anemia Sel Spur


Jenis anemia hemolitik dengan bentuk eritrosit yang aneh. Terjadi pada pasien dengan penyakit hepatoselular terutama sirosis Laennec tahap lanjut.

5. Anemia Sel Spur Cont.


Patogenesis : Hampir 50-70% kolesterol terdapat di permukaan membran sehingga menurunkan kadar air dan menyebabkan perubahan bentuk sel. Dampaknya sel RBC tidak dapat melewati proses penyaringan di limpa.

5. Anemia Sel Spur Cont.


Manifestasi klinis : 1. Anemia berat. 2. Splenomegali pada pasien sirosis dengan sel spur. 3. RBC irreguler dan RBC terfragmentasi. Diagnosis melalui apus darah tepi berupa gambaran akantosit dengan panjang tidak beraturan.

5. Anemia Sel Spur Cont.


Terapi : transfusi darah hanya memberikan manfaat untuk sementara waktu, pemberian obat penurun lemak tidak membuahkan hasil, dan splenektomi hanya mencegah perlambatan penghancuran RBC.

Terima Kasih