Universidade Federal de Mato Grosso do Sul

Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrcia

AMNIORREXE PREMATURA

RUPREMA
Ambulatrio de Infeces em Ginecologia e Obstetrcia Ernesto Antonio Figueir-Filho

INCIDNCIA DE RUPREMA

Ocorre em 5 a 10% das gestaes

Em 90 a 97% dos casos gestaes
a termo

A RUPREMA pr-termo ocorre em 3

a 10 % dos casos e responsvel por 30 a 40% dos PPT 50 a 70% TP 24h 80% em 7 dias
Arias & Tomich, 1982; Mercer, 2003; Buchanan et al, 2004

Fisiopatologia da RUPREMA
Multifatorial Alteraes do colgeno Foras mecnicas Enzimas maternas Infeco e resposta inflamatria sistmica
Microorganismos membranas, LA,
placenta

Endotoxinas bacterianas

Implicaes Clnicas Maternas

INFECO
CORIOAMNIONITE MIOMETRITE SEPSE HTA

Implicaes Clnicas Fetais Prematuridade

Sndrome Angstia Respiratria Hemorragia intraventricular Infeco fetal (sepsis 2 a 19%) Seqncia de Potter Hipoplasia pulmonar isolada (IG) Prolapso de cordo Sofrimento fetal Descolamento prematuro placenta
Gonen et al, 1989; Major et al, 1995; Mercer, 2003

Assistncia obsttrica s pacientes com RUPREMA

MATERNO FETAL

PROGNSTICO

Assistncia obsttrica s pacientes com RUPREMA

Evitar infeces
maternas No elevar o ndice cesrea

Evitar infeces fetais Manejo complicaes

da prematuridade

OBJETIVOS

RUPREMA
Gestao entre 24 e 34 semanas
Atividade uterina ausente Infeco ausente Vitalidade fetal preservada Atividade uterina presente Infeco presente Vitalidade fetal alterada
Resoluo da gravidez

Conduta expectante

CONDUTA OBSTTRICA ATIVA NA RUPREMA ENTRE 24 E 34 SEMANAS

Interrupo da gravidez
Indicaes Trabalho de parto Diagnstico corioamnionite SFA DPPNI

Indicadores de Corioamnionite
Febre (temperatura axilar 4/4h) Taquicardia materna e fetal Secreo purulenta e /ou ftida via vaginal tero doloroso palpao Ausncia de Movimentos respiratrios
fetais ao US

Leucocitose > 20000/mm3 ou aumento >

100% em relao ao primeiro HMG ou desvio esquerda.

Conduta na Corioamnionite
VITALIDADE FETAL CONDIES MATERNAS

PRESERVADA

COMPROMETIDA

RESOLUO POR INDICAO OBSTTRICA

ULTIMAR O PARTO

Antibiticos na RUPREMA pr-termo

Tratamento antibitico pode reduzir
morbidade infecciosa materna/fetal e aumentar perodo de latncia reduzindo as conseqncias da prematuridade

Avaliao de 19 TRIALS (33 total) envolvendo

6000 gestantes

Terapia materna antibiticos pode

suprimir estmulo trabalho de parto sem tratar efetivamente infeco fetal

Definio do antibitico mais adequado

Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibiticos na RUPREMA pr-termo

Uso antibiticos reduziu risco corioamnionite
RR 0,57 (95% CI 0,37 a 0,86)

Houve reduo nmero nascimentos dentro de

48h RR 0,71 (95% CI 0,58 a 0,87) e aps 7 dias da randomizao RR 0,80 (95% CI 0,71 a 0,90)

Marcadores morbidade neonatal sofreram reduo

Infeco neonatal RR 0,68 (95% CI 0,53 a 0,87) Uso surfactante RR 0,83 (95% CI 0,72 a 0,96) Terapia O2 RR 0,88 (95% CI 0,81 a 0,96) US cerebral anl RR 0,82 (95% CI 0,68 a 0,98)
Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Antibiticos na RUPREMA pr-termo

Amoxacilina associada cido clavulnico
associou-se aumento do risco de enterocolite necrotizante neonatal RR 4,6 (95% CI 1,98 a 10,72)

Estes resultados suportam a indicao do uso de

rotina de antibiticos em RUPREMA de gestaes pr-termo

A escolha do antibitico necessita melhor

avaliao porm no usar amoxacilina + c. Clavulnico e dar preferncia para eritromicina

Crianas sero acompanhadas at 2008

Kenyon, Boulvain & Neilson: The Cochrane Library, 2004

Inibio do trabalho de parto na RUPREMA pr-termo

Toclise no melhora o prognstico materno ou

neonatal nos casos de RUPREMA. Jazayeri et al, 2003

Toclise aps RUPREMA piora o prognstico

materno e no melhora o prognstico neonatal. Combs et al, 2004

Toclise est indicada obter benefcio da

corticoinduo ou transporte da paciente para centros de maior recurso. Mercer & Lewis, 1997

Indicao de crtico-induo nas gestaes com RUPREMA

Gestaes entre 24 e 32 (34) semanas Ausncia de sinais clnicos corioamnionite Preveno de Hemorragia intra-ventricular e
SDR

Ciclo nico ou repetir em 7 dias Prognstico fetal melhor se parto aps 24

horas
NIH Consensus, 1994; Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2004; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

Crtico-induo nas gestaes com RUPREMA Crtico-induo

Indicao obsttrica Ciclo nico Adiar incio

Vidaeff et al, 2001; Crowley, 2002; Yang et al, 2004; Lee et al, 2004

CONDUTA OBSTTRICA NA RUPREMA

Toclise: NO Corticide: SIM Profilaxia Streptococcus

grupo B: SIM Antibitico: ???????

MEDIDAS PROFILTICAS PARA RUPREMA

Gestantes com infeces

trato genital Gestantes com ITU Gestantes com carncias nutricionais