TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMALES

Walter Sorto Karen Lpez Edgar Yanes

Mecanismos del trabajo de parto

Al inicio del trabajo de parte es importante la posicin del feto respecto al conducto del nacimiento para la via en que ocurrir este. SITUACION FETAL: La relacin entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre. Puede ser Longitudinal (99%) o Tranversa. Situacion Tranversa: multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas.

Presentacin fetal

Longitudinal: Cefalica o plvica. Tranversa: Hombro.

PRESENTACION CEFALICA:

Se clasifica segn sea la relacin entre la cabeza y el cuerpo del feto. Presentacin de Vrtice u Occipucio: Cabeza muy flexionada de tal manera que la mandbula entra en contacto con el trax. Presentacion de Cara: Muy extendido, el occipucio y el dorso entran en contacto, la frente es la porcin mas avanzada. Cabeza en posicin de dos estremos; transitorias. Presentacion de Sincipucio: parcialmente flexionada en la presentacin de la fontanela anterior o bregma.

Presentacin Plvica:
Importancia del polo podlico. Tres variantes: Presentacion Franca, Completa y Podalica. La incidencia decrece al avanzar la gestacin. 25% a las 28 sem, 17% a las 30 sem, 11% 32 sem y 3% al termino. Factores: Tabiques, hiper extensin de columna vertebral, implantacin de

Actitud o postura fetal

En los ltimos meses del embarazo el feto adopta una postura caracterstica que se describe como actitud o habito.
La postura caracterstica es producto de la forma de crecimiento y la acomodacin del feto dentro de la cavidad uterina.

Postura fetal

Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. El occipucio, el mentn y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vrtice, cara y plvica. LO (rigth Occipital) LF (left occiptal) LM (left mental) RM (right mental)

Diagnostico de la presentacin y posicin fetales

Palpacin Abdominal. Exploracion Vaginal. Auscultacion. Ecografia.

Palpacion abdominal: Maniobras de leopold

La madre se acuesta en posicin supina y se descubre el abdomen: 1) La primer maniobra permite identificar cual de los polos fetales ocupa el fondo uterino. La presentacin plvica se siente una masa grande y nodular mientras la cabeza es dura, redonda y mas mvil.

4) Para realizar la 4ta maniobra nos

colocamos frente a los pies de la madre y con la punta de los primeros tres dedos de cada mano se ejerce presin profunda en direccin del eje de la entrada plvica.

2) Colocando las palmas a ambos lados del abdomen materno y aplicacin de presin genital pero profunda El Dorso: presenta resistencia dura. El otro lado presenta numerosas partes pequeas, irregulares y mviles. Al precisar la direccin del dorso (anterior, posterior o transversa) se puede determinar la orientacin.

3) Tomando la parte inferior del abdomen materno por arriba del snfisis del pubis entre el pulgar y los dedos de la misma mano.
Si no esta encajado la cabeza es una masa mvil.

Tacto vaginal

Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatacin del cuello uterino se reconocen las presentaciones fetales mediante la palpacin de suturas y fontanelas.

Los 4 movimientos de la exploracin: 1) Insertar dos dedos en la vagina y tocar la parte que se presenta. 2) Si se toca el vrtice los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan hacia adelante sobre la cabeza hacia la snfisis del pubis esto permite delinear la trayectoria de la sutura sagital. 3) Se precisan las posiciones de las dos fontanelas. 4) La altura de presentacin o el descenso en la pelvis.

Mecanismos del trabajo de parto en la posicin occipitoanterior

Los cambios de posicin de la parte que se presenta, necesarios para pasar por el conducto del plvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Movimientos Cardinales: Encajamiento, Descenso, Flexion, Rotacion Interna,

ENCAJAMIENTO: Es el mecanismo por el cual el dimetro biparietal pasa a travs de la entrada plvica. La cabeza puede encajarse durante las ultimas semanas o hasta el comienzo del trabajo de parto. La sutura sagital esta deflexionada a menudo en direccin posterior hacia el promontorio o anterior hacia la snfisis del pubis. Una deflexin lateral mas anterior o poterior dentro de la pelvis se conoce como asinclitismo. Descenso: EL primer requerimiento para el nacimiento del recin nacido.

FLEXION: Al presentarse resistencia del cuello o paredes plvicas la cabeza presenta flexin. ROTACION INTERNA: Giro de la cabeza el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la snfisis del pubis a partir de su posicin original. EXTENSION: Despus de la rotacin interna la cabeza muy flexionada llega a la vulva y presenta extensin. Base del occipucio en contacto con borde inferior de la snfisis del pubis. La cabeza nace conforme: Occipucio, Bregma, Frente, Nariz, Boca y Menton.

ROTACION EXTERNA: La cabeza sufre restitucin.

EXPULSION: Aparece hombro anterior ubicado bajo de la snfisis del pubis. Y el perineo se distiende por el hombro posterior.

Mecanismos del trabajo de parto en posicin occipitoposterior

20% de los trabajos de parto. Occipitoposterior derecha es mas comn que la izquierda. Se relacionan con un dimetro plvico anterior reducido. La diferencia es que el occipucio debe rotar 135 en vez de los 90 y 45 de la transversa y la anterior. Si el feto es muy grande hay poco o nula rotacin (5 a 10%.)

Cambios en la forma de la cabeza fetal

Caput Succedaneum: En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatacin del cuello uterino la regio de piel cabelluda por encima del cuello uterino se edematiza. Moldeamiento: El cambio de forma de la cabeza fetal por fuerzas de comprensin externas se conoce como moldeamiento.

Caracteristicas del trabajo de parto

El mayor impedimento para la comprensin del trabajo normal consiste en reconocer su inicio. Primer mtodo: El inicio se define como la hora en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares (rotura de membranas, expulsin del tapn mucoso y borramiento completo del cuello uterino) Se debe diferenciar el falso trabajo de parto Segundo mtodo: define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso a la unidad de atencin del trabajo de parto.

Primer periodo del trabajo de parto

Cuales son las expectativas de avance del trabajo de parto? Divisiones funcionales segn Friedman: 1) Durante el periodo preparatorio aunque el cuello se dilata poco los componentes de tejido conectivo se modifican en grado considerable. 2) La divisin de dilatacin durante la dilatacin avanza a su tasa mas rpida no se modifica por la sedacin. 3) La divisin plvica se inicia con la fase de desaceleracin de la dilatacin del cuello uterino.

Fase latente (divisin preparatoria)

El momento en que la madre percibe contracciones regulares. Termina al tener de 3 a 5 cm de dilatacin. El parto es mas prolongado si se incluye la fase latente.

Fase Latente Prolongada

20h en nulparas
14h en multparas
Factores que modifican la fase latente

Sedacin excesiva o epidural Condicin desfavorable del cuello uterino Trabajo de parto Despus de una sedacin intensa: falso 85% evoluciona a trabajo de parto activo 10% Trabajo de parto falso 5% Requiere estimulacin con oxitocina

Trabajo de Parto Activo

Dilatacion de 3 a 5 cm o mayor con presencia de contracciones uterinas es representativa del umbral del trabajo de parto activo En nuliparas promedio de 4.9h con una maxima de 11.7h Los ritmos de dilatacion varian de 1.2 a 6.8cm/h En multiparas la velocidad minima es de 1.5cm/h El descenso comienza en la fase tardia de la dilatacion activa que inicia entre los 7 y 8 cm en nuliparas y se acelera despues de los 8cm

Anomalas de la Fase Activa

25% nuliparas y 15% mulitparas

Velocidad baja de dilatacin o descenso Nulparas menor de 1.2cm de dilatacin o descenso menor de 1cm/h Multparas menor de 1.5cm o descenso menos de 2cm/h

Transtorno de retraso

Detencion

Cesacin completa de la dilatacin o descenso 2h sin observar cambios en el cuello uterino y detencin del descenso en 1h sin registrar descenso fetal

El 30% de prolongacin tenia desproporcin cefalopelvica y en comparacin a un 45% en transtorno de detencin

Factores Sedacin excesiva Analgesia epidural Posicin anmalas del feto

Segunda fase del Trabajo de Parto

1.

2.
3.

Comienza cuando se completa la dilatacion del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto Duracion: 50min en nuliparas y 20min en multiparas Se puede prolongar por: estrechez plvica feto grande esfuerzos para la expulsin inadecuados debido a la analgesia

Duracin del Trabajo de Parto

(1989) Duracin promedio del 1er y 2ndo periodo era de aproximadamente 9h a 18.5h en nuliparas En multiparas era de 6h a 13.5h,el inicio de parto era cuando se recordaban contracciones cada 3 a 5min

Se puede diagnosticar cuando la dilatacin del cuello uterino es de 3 cm o mas en presencia de contracciones uterinas

Despues de esta dilatacion se espera una avance hasta el parto en las siguientes 4 a 6h

Durante el segundo periodo se vigila cada 1 a 2h por la seguridad fetal

Atencin del Trabajo de Parto Y el Parto Normal

Se debe reconocer el parto como un proceso fisiolgico normal que casi todas la mujeres experimentan sin complicaciones Las complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rapida e inesperada y deben preverse

Procedimientos de Admisin
Identificacin del trabajo de Parto Se establece el diagnostico a partir de la frecuencia e intensidad de las contracciones, as como por dilatacin de cuello uterino

Signo Vitales y Revisin del expediente Gestacional Se cuantifican la presin arterial, temperatura, pulso y frecuencia respiratoria El expediente gestacional se revisa con rapidez para identificar complicaciones Los problemas detectados o esperados durante la atencin prenatal deben registrarse de manera llamativa en el expediente obsttrico

Exploracin Vaginal Por medio de un guante, se introducen los dedos ndice y medio dentro de la vagina evitando contacto con la regin anal

Deteccin de Rotura de Membranas Comunicar con brevedad tal suceso Es significativa por 3 motivos: 1. Si la presentacion no esta fijada en la pelvis, aumenta la posibilidad de prolapso y compresion del cordon umbilical 2. Es posible que el trabajo de parto comience poco despues 3. Es mas probable que ocurra una infeccion intrauterina Se diagnostica cuando se observa liquido amniotico acumulado en el fondo del saco posterior, o se visualiza liquido claro que fluye atraves del cuello

Si el diagnostico es incierto se puede cuantificar el pH del liquido vaginal, el del liquido amnitico es de 7.0 a 7.5. Un pH mayor de 6.5 indica rotura de membrana. Otra prueba es la arborizacion o formacion de cristales en helecho de flujo vaginal y se detecta fetoproteina-a en la cupula vaginal

Exploracin del cuello uterino Borramiento: Suele expresarse en terminos de la longitud de su conducto en comparacin con la de un cuello sin borramiento Cuando se reduce la mitad tiene un 50% de borramiento Cuando se hace tan delgado como el segmento uterino inferior se considera un 100% (completo)

La dilatacin del cuello uterino se determina mediante el calculo del diametro promedio de la abertura del cuello uterino

Se desliza el dedo explorador desde el borde de la abertura del cuello uterino en uno de los lados hasta el lado opuesto

Tiene una dilatacin completa cuando el diametro es de 10cm

La posicin se determina a partir de la relacion de su orificio con la cabeza fetal y se clasifica como 1. Posterior 2. Media 3. Anterior La consistencia se describe como 1. Blanda 2. Dura 3. intermedia

El nivel (estacion) dentro del canal de parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta se describe en relacin con las espinas isquiaticas Cuando la porcion mas baja del feto de la parte del feto que se presenta se halla al mismo nivel que las espinas, esta en estacion 0

Se divide la pelvis por arriba y abaja en quintos, cada quinto representa 1 cm Al tiempo que la parte de presentacion del feto desciende desde la entrada de la pelvis hacia las espinas isquiaticas:-5,-4,-3,-2,-1 y luego 0 Por debajo de las espinas al tiempo que desciende: +1,+2,+3,+4 y +5

1.
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3.

4.

Estudios de laboratorio Hematocrito y hemoglobina Muestra de orina en mujeres con hipertensin La mujer que no recibi atencin prenatal debe considerarse en riesgo de padecer sifilis, hepatitis B y VIH Tipificacin sanguinea y deteccin de anticuerpos

Atencin de la Primera Fase del Trabajo de Parto

Se completa la exploracion general Revision de expediente y resultados de laboratorio Se establece un plan de de vigilancia del trabajo de parto en base a las necesidades del feto y maternas Inapropiado la afirmacin precisa de la duracin del trabajo de parto

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto

Se revisa la FC fetal inmediatamente despues de una contraccion al menos cada 30 min y despues cada 15 min en 2nda fase Cada 15 min en embarazos de riesgos y cada 5 min en la 2nda fase

Contracciones uterinas
Se evaluan de forma cuantitativa y cualitativa

Con la palma de la mano sobre el utero puede precisarse su inicio, su intensidad se determina a partir del grado de firmeza que el utero alcanza En el punto maximo los dedos no penetran con facilidad si la contraccion es firme, luego se determina el momento en el que termina

Se repite para determinar frecuencia, duracin e intensidad

Signos Vitales Maternos

Se valoran cada 4h la temperatura, pulso y presin arterial Si se han roto las membranas fetales ante del inicio del trabajo de parto o si hay aumento de la temperatura se determina de manera horaria La ruptura prolongada de membranas mayor de 18h se recomienda administrar antimicrobianos para la prevencin de infecciones por estreptococos del grupo B

Exploraciones Vaginales

Vigilar cambios del cuello uterino y posicion Si se rompen membranaas se debe hacer una exploracion rapida si la cabeza no estaba encajada en la exploracion previa, excluye prolapso de cordon umbilical Intervalos de 2 a 3h para valorar avance de trabajo de parto

Alimentos por via oral

Se deben evitar los alimentos durante la fase activa del trabajo de parto y el parto El vaciamento gastrico de prolonga y prodria regurgitarse y aspirarse Son admisibles sorbos de liquidos claros y fragmentos de hielo

Soluciones IV

Rara vez responde a una necesidad real de la mujer embarazada normal, hasta el momento que se administra la analgesia En presencia de Trabajo de Parto prolongado la administracion de glucosa, na, y agua en ayuno a un ritmo de 60 a 120 ml/h previene la deshidratacin y acidosis

Posicion de la Madre

No necesita mantenerse confinada a la cama en una fase temprana En trabajo de parto debe asumir la posicion que encuentra mas comoda Posicion supina induce compresion de aorta y cava y de reduce la perfusion uterina

Amniotomia

Trabajo de parto mas rpido Deteccin mas oportuna de la tincin meconial del liquido amnitico Oportunidad de aplicar un electrodo sobre la piel del feto o insertar un catter para cuantificar la presin dentro de la cavidad uterina Es importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello uterino y no se desaloje de la pelvis durante el procedimiento

Funcin de la vejiga

La distension vesical debe evitarse porque puede obstaculizar el descenso de la presentacion y propiciar una hipotonia e infeccion Durante cada exploracion abdominal debe detecarse distension Si no puede miccionar esta indicado el sondeo

Atencin del Segundo Periodo del Trabajo de Parto

Con la dilatacion completa del cuello uterino una mujer suele comenzar a pujar y con el descenso de la presentacion manifiesta urgencia de defecar Las contracciones uterinas y as fuerzas de expulsion pueden durar 1.5 min y recurrir a intervalos no mayores 1 min Duracion: 50 min nuliparas y 20 min multiparas

Esfuerzos de expulsion

Piernas flexiondas a la mitad para ejercer presion hacia abajo La paciente no debe pujar una vez terminada la contraccin

Preparacin para el Parto

Posicion de litotoma dorsal No separar las piernas demasiado o colocar una frente a la otra No se fijan a los estribos Limpieza vulvas y perineal

Parto Espontaneo
Nacimiento de la Cabeza Coronamiento: Cuando el diametro mayor de la cabeza queda circundado por el anillo vulvar Perineo se adelgaza Maniobra de Ritgen Se aplica presin ascendente al menton con la mano posterior cubierta con una compresa estril, y la otra mano sostiene la region suboccipital de la cabeza fetal contra la sinfisis del pubis

Nacimiento de los hombros Despus de la rotacin externa aparecen los hombros Se sujetan los lados de la cabeza con las 2 manos y se aplica traccin descendente suave hasta que aparece el hombro anterior en el arco pbico Un movimiento ascendente hace nacer hombro posterior

Aspiracin de la Nasofaringe

Circular de cordn en la nuca

Pinzamiento del Cordon

4 a 5cm del abdomen fetal y despus otra a 2 a 3cm

El retraso del pinzamiento hasta 1 min despus de nacimiento incrementa la concentracin de la Hb de 2.2 g/dl