Integrantes: -AYALA PALOMINO, Richard -BERNAL RONDINEL, Yannyra - CASTRO-TORRES MONTOYA, Carlos

Denominacin

general que abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrn menstrual tpico, sin especificar la etiologa.

REVISION Y MANEJO DEESE CLNICA MATERNIDAD RAFAEL CALVO C.

Sangrado excesivo asociado a la de progesterona

OVULATORIAS
Es abundante, se acompaa de dismenorrea

CLASIFICACION

ANOVULATORIAS

HUD

En ausencia de la produccin de progesterona

PATRON DE SANGRADO METRORRAGIA MENOMETRORRAGIA MENORRAGIA

DESCRIPCION Sangrado a intervalos irregulares de cantidad variable pero no excesivo Sangrado prolongado o excesivo a intervalos irregulares Sangrado excesivo o prolongado a intervalos regulares

OLIGOMENORREA
POLIMENORREA SANGRADO INTERMESTRUAL SANGRADO POSTMENSOPAUSIA

Sangrado a intervalos mayores de 35 dias

Sangrado a intervalos menores de 21 dias Sangrado que ocurre entre ciclos normales Sangrado que ocurre despues de 1 ao de la menospausia

Guia de practica clinica y procedimientos ginecologicos

ETIOLOGIA

ORGANICAS
Enfermedades sistmicas

NO ORGANICAS
-Traumatismo - Alteraciones farmacolgicas - HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

-Trastornos de la coagulacin - Endocrinas - Obesidad

Lesiones cervicales y vaginales (tamao, contorno, consistencia, ensibilidad uterina)

La correcta inspeccin quizs deje notar que la hemorragia no sea uterina, sino vaginal, uretral, o de la vulva; o bien, por lesiones del cuello uterino. El tacto plvico bimanual revela anormalidades uterinas y plvicas. Evaluar la presencia de signos que frecuentemente se asocian a trastornos hormonales tales como IMC bajo (<20) o elevado (>25), obesidad centrpeta, permetro abdominal mayor de 80 cm, hirsutismo, acn, piel grasosa, alopecia, crecimiento de la tiroides, mastodinia, adenosis mamaria, galactorrea uni o bilateral, estras abdominales, cltoromegalia, mucorrea vaginal, plipos endocervicales, lesiones de vulva, vagina o cuello, miomas, miohipertrofia uterina, quistes de ovario etc. El examen ginecolgico es bsico en el diagnstico de la HUA y debe precisarse con exactitud si el origen de la hemorragia es de la cavidad uterina. El examen bimanual permite apreciar la consistencia del cuello, el tamao y simetra del tero, su sensibilidad a la compresin, la consistencia del segmento, el dolor a la palpacin de los anexos o a la movilizacin del tero, fijacin al Douglas.

LABORATORIO: tiles mas no siempre necesarios bhCG

Hemograma completo Tiempos de coagulacin Pruebas de funcionalismo heptico y/o renal Biopsia de endometrio: > 40 aos con hemorragia anormal

IMGENES:

Ecografa transvaginal Tamao y localizacin del mioma Lnea endometrial Sonohisterografa: Detalle del contorno de la cavidad uterina, visualizacin de lesiones uterinas con facilidad.

Revision ginecologica de la Universidad del Zulia

A. MANEJO CONVENCIONAL

1- Hemorragia Severa y Aguda (con inestabilidad hemodinmica) 1.1. Paso 1:

- Hospitalizar. - Transfusin si la Hb es <7,5 g/dL. - Realizar Legrado uterino instrumental teraputico y diagnstico. El LUI es el procedimiento de eleccin a seguir en todos estos casos, ya que logra de manera efectiva controlar el sangrado, establece el diagnstico histopatolgico y no se presentan recidivas posteriores a su realizacin en el 50% de los casos. Debe existir una razn muy justificable, para no realizarlo.

 Paso

2 y Paso 3. Se cuenta con el diagnstico histopatolgico. Se tendr en cuenta la edad y el deseo de la paciente para una gestacin.

Mujeres

sin deseo de embarazo o Adolescentes Se recomiendan los anticonceptivos orales combinados. Adems de ser tiles para regular los ciclos, frenan el crecimiento endometrial hasta producir hipomenorrea a los 6 meses de uso.

MUJERES CON PLANIFICACIN QUIRRGICA PREVIA Y MUJERES PERIMENOPUSICAS :

- Medroxiprogesterona: 150 mg IM cada 3 meses (2 ciclos). - Alternativo: Medroxiprogesterona: 10 mg/da por 12 das, iniciados el da 14 del ciclo. (Mnimo 3 ciclos)

MUJERES CON DESEO DE EMBARAZO:

- Citrato de Clomifeno: 50 a 100 mg/da durante 5 das (segn esquema que se inicie al 3 al 5 da del ciclo). - Gonadotrofinas hipofisarias: Solas o en combinacin.

 Paso

1. - Manejo Ambulatorio. - Conjugados equinos entre 2,5 y 5,0 mg/da por 21 das, asociados los ltimos 10 das a Medroxiprogesterona 10mg/da.

- Paso 2 y Paso 3.

TRATAMIENTO

Ablacin Endometrial
Es til en pacientes con discrasias sanguneas, durante la premenopausia cuando no ha sido posible controlar los sangrados a pesar del tratamiento hormonal repetido y despus de mltiples curetajes.

Histerectoma Abdominal
cuando no es posible controlar la hemorragia con ninguno de los tratamientos anteriores o cuando se encuentra una causa orgnica, es necesario recurrir a la histerectoma.

CASTRO-TORRES MONTOYA, CARLOS ENRIQUE

Presencia de sangrado anormal no causado por patlogia organica, medicaciones, embarazo o enfermedad sistemica, es la causa mas comn de sangrado uterino anormal. Es mas frecuente al principio y al final de la edad frtil de la mujer: 20 % de los casos se produce en adolescentes y mas del 50 % en mujeres de mas de 45 aos.

 Adolescentes

Menarca

5 - 7 aos ciclos largos

Mujeres

en edad reproductiva menopausica (climaterio)

Se mantiene estable
Promedio 40 - 42 aos

Transicin

Duracin de ciclo promedio mas corta 8 a 10 aos posteriores es a la inversa

HUD

Ovulatorio 80%= anovulatorio

Anovulatoria 20%= ovulatorias

 Es

consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio en ausencia de progesterona. 70% de las HUD principalmente en periodo premenopusico y en la adolescencia Suele manifestarse con mennorragia

Ciclos de onda baja

Adolescencia En ovarios se produce modificacin funcional, no hay desarrollo folicular, no hay produccin hormonal que genere cambios en tero endometrio hipotrfico.

Persistencia folicular Cclica

Crecimiento y desarrollo folicular No se produce pico de LH no hay ovulacin. Endometrio persistentemente proliferativo. Oligomenorrea.

Persistencia folicular Acclica/ Micropoliqui stsis

Crecimiento folicular persiste mucho tiempo, o son varios los folculos en crecimiento (micropolisquistosis). Produccin estrognica sobre estimulacin del endometrio hipertrofia. Clnicamente: retraso menstrual sangrado uterino profuso.

Hipertecsis

Consiste en una Hiperplasia de clulas del estroma ovrico, que se agrupan en masas densas y que poseen capacidad de sntesis esteroidea.

Se presenta en mujeres en edad reproductiva que han tenido previamente ciclos menstruales normales. Causas Insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y progesterona durante la segunda mitad del ciclo menstrual adems hace que esta fase sea anormalmente corta.

Fase folicular acortada Fase folicular alargada

Proiomenorrea (mas frecuente) Siendo difcil que se acorte por debajo de 7 das la intensidad de sangra es la misma y solo hay deplecin de deposito de hierro por frecuencia menstrual aumentada.

Suele asociar a opsomenorreas

Deprivacion hormonal intermenstrual Persistencia folicular Cclica

Descenso normal del nivel de estrgenos que se produce previamente o coincidiendo con la ovulacin alcanza niveles que provocan Deprivacion estrogenica en endometrio provoca pequea hemorragia que es rpidamente solventada por la produccin hormonal del cuerpo luteo.

Asociado a insuficiencia en produccin de progesterona por parte del cuerpo luteo. Cuerpo luteo no produce progesterona Tiempo/cantidad tras accin de estrgenos sin alteraciones en primera fase.. Aparicion de hemorragias por Deprivacion spoting premestrual o incluso hipermenorreas (tipicas)

Persistencia funcional del cuerpo luteo

Progesterona sigue su accin durante mas tiempo de lo normal Debido a la regresin del cuerpo amarrillo. Sucede descamacin irregular del endometrio (en parte regenera) Principalmente Hipermenorrea.

Maduracion irregular del endometrio Atrofia de endometrio

Transtorno en receptores hormonales del endometrio y tiene un posible origen genetico Producido por muchos embarazos sucesivos o legrados con sinequias (Ashermann)

Hemorragia uterina anormal

Estmulo estrognico sostenido que produce un endometrio hiperplsico, que, al producirse un descenso relativo del nivel estrognico (por no incrementarse los niveles de estrgeno de forma sostenida), produce una descamacin irregular del mismo

A D O L E S C E N T E

Normal elevacin de los niveles de FSH que provoca a su vez una elevacin del nivel de estradiol srico Dficit en los mecanismos de retroalimentacin positiva con falta de ovulacin Efecto estrognico sin oposicin en el endometrio hacindolo y en algunos casos hiperplsico

A D O L E S C E N T E

Retroalimentacin negativa con disminucin de los niveles de FSH que da lugar a atresia folicular Origina fluctuaciones en los niveles de estrgeno por lo que se interrumpe la proliferacin endometrial En algunos casos hay una secrecin exagerada de FSH en respuesta a unos niveles endgenos normales de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), que provoca una maduracin folicular asincrnica.

Hemorragia uterina anormal

Embarazo
Disfuncional Hormonas

exgenas Anatmicas Coagulopatas Infecciosas Endocrinopatas

E D A D

R E P R O D U C T I V A

Por anovulacin o por alteraciones intrnsecas del endometrio La anovulacin crnica se caracteriza por aumento en los niveles de LH por un aumento en la frecuencia o amplitud de los pulsos de GnRH, con supresin relativa de FSH

E D A D

R E P

Produccin contnua de E2 y por ausencia de formacin del cuerpo lteo disminuye la secrecin de P4 Aumento de la secrecin de prostaciclina de las clulas endoteliales capilares del endometrio Contribuye a la metrorragia al aumentar la vasodilatacin local y disminuir la agregacin plaquetaria.

R O D U C T I V A

 fases de amenorrea de dos a cuatro meses, seguidas de salida de sangre abundante durante tres o cuatro semanas; en oportunidades existe irregularidad completa en el sangrado; sangrado de ms de seis compresas (bien empapadas) al da; presencia de cogulos. suele ser indolora. menstruaciones de ms de siete das de duracin; ciclos de menos de 21 das.

Leve Moderado Cronico

metrorragia leve y prolongada. ciclo menstrual acortado. hemoglobina y hematocrito normales.

metrorragia copiosa prolongada, ciclo menstrual acortado, anemia leve (cifras de hemoglobina inferior a diez gramos por litro)

metrorragia copiosa prolongada, ciclo acortado e irregular. anemia grave (cifras de hemoglobina de ocho gramos por litro o menos).

HUD PUBERALES:

20% tienen trastornos en la poca puberal 4-5% encuadradas en HUD Produccin continua y baja de estrgenos por un aparato folicular que no llega a un desarrollo adecuado, pero si suficiente para provocar pequeas hemorragias (por privacin hormonal o por disrupcin) Menorragias o hemorragias irregulares.

El 75% de las mujeres presentan trastornos hemorrgicos antes de la retirada definitiva de la menstruacin. Cuadro tpico: Mujer de 40 50 aos que tras perodos de 2 a 6 semanas de amenorrea presentan una fuerte hemorragia. Es la Metropata hemorrgica.

Cuadro ms frecuente es el que sigue un patrn irregular.

Polimenorreas

CAUSAS GINECOLGICAS
Complicaciones del embarazo: E. ectpico, aborto, enfermedad trofoblstica gestacional. Neoplasias benignas: hiperplasia endometrial, plipos, adenomiosis. Neoplasias malignas: ca endometrio, ca cervical. Infeccin: EPI, cervicitis, endometritis, vaginitis

Sangrado vaginal: cuerpo extrao, varices, ca vulva

Sangrado cervical: ectropion, condilomatosis, ulceracin (PROCESO DE CRVIX) Neoplasias ovricas con secrecin activa de estrgenos

INFANCIA:

Pubertad precoz (importante observar el desarrollo mamas y vello pbico)

Alt. Cerebrales Frmacos: Estrgenos Tumor suprarrenal u ovrico productor de hormonas Disminucin hormona tiroidea.

Adenosis vaginal (crecimiento excesivo de tejido glandular) > riesgo cncer de crvix y vagina. Traumatismo genital (accidental versus abuso sexual) Cuerpo extrao (flujo maloliente y sanguinolento)

SOP (cuadro clnico caracterstico: sobrepeso/obesidad,

sin descendencia, con ciclos menstruales irregulares, caractersticas andrognicas como hirsutismo)

Mtodos anticonceptivos: ACHO, DIU, progesterona. Embarazo y sus complicaciones. Endometriosis Miomas:
Subseroso e Intramural: escasa clnica Submucoso: Provoca metrorragias frecuentemente

Patologa de crvix Cncer de endometrio (no es frecuente en esta edad pero conviene recordarlo!) u otro de origen ginecolgico

CNCER DE CAUSA GINECOLGICA:

Endometrio: Tumoracin que con ms frecuencia produce sangrado.
Edad media: 61 aos. Factores de riesgo: Menopausia tarda, nuliparidad, obesidad, antecedentes de ciclos anovulatorios, DM, HTA.

Crvix Vagina y Vulva (menos frecuente)

Vaginitis atrfica (2 al dficit estrognico) Plipo endometrial Alteraciones benignas en el grosor endometrial (hiperplasia endometrial)

El sangrado genital anormal ocurre en mujeres de todas las edades. La etiologa es de lo ms variada aunque las causas se agrupan por edades. Por ello no es adecuado generalizar a propsito de etiologa y teraputica en ningn momento de la evolucin del problema.
El diagnstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clnico.

La correlacin entre hemorragia percibida y real es relativamente escasa, desde el punto de vista acadmico, se suele hablar de menorragia cuando el sangrado menstrual supera los 80 ml, pero desde el punto de vista de la realidad clnica casi nunca se lleva a cabo la medida de la sangre perdida durante la menstruacin.

METODOS
SUBJETIVO: Se toma como referencia la percepcin subjetiva de sangrado menstrual excesivo percibido por la propia mujer. OBJETIVO: Son complejos, como el de la hematina alcalina, descrito por Hallberg y Nilson.

SEMIOBJETIVO

Antecedentes ginecolgicos

ANAMNESIS
Antecedentes obsttricos

Antecedentes personales generales

Antecedentes familiares

Caractersticas de la alteracin menstrual

Debemos hacer una exploracin ginecolgica completa, que debe incluir inspeccin de genitales externos y crvix con espculo, y tacto vaginal combinado. Valoraremos asimismo, el estado general de la paciente: tensin arterial, pulso, temperatura, peso, talla y nivel de conciencia; valoracin de la palidez cutnea y la existencia de petequias, equimosis o hematomas. Tambin se considera recomendable una exploracin adicional mamaria, abdominal, heptica y de tiroides. Con la simple exploracin ginecolgica convencional podremos descubrir la presencia de lesiones traumticas, cuerpos extraos, lesiones cervicales, tumoraciones uterinas u ovricas.

1. 2. 3. 4. 5.

Hemograma completo (incluyendo plaquetas) Estudio de coagulacin Test de gestacin Estudio de funcin tiroidea, heptica y renal Determinaciones hormonales

Estudios anatomopatolgicos
Ecografa

transvaginal Sonohisterografa Histeroscopia

Citologa endometrial
Biopsia endometrial Legrado

PDTA: EL DIAGNSTICO DE HUD ES DE EXCLUSIN Y SLO SE PUEDE ESTABLECER CUANDO SE HAYAN DESCARTADO OTRAS CAUSAS DE SANGRADO.

Tratamiento mdico no hormonal AINES Antifibrinoltico Agentes protectores de la pared vascular

1.

2. Tratamiento mdico hormonal Anticonceptivos orales combinados (AOC) Estrgenos Administracin diaria: e 5 mg/24 horas desde el da 5 al 25 del ciclo (fase lutea) Gestgenos de depot

Otros tratamientos hormonales: Danazol Gestrinona

El tratamiento quirrgico de una HUD slo estar indicado en aquellos casos en que el tratamiento mdico haya fallado o est contraindicado. Legrado Ablacin-Reseccin Endometrial (AR-E) Histerectoma Existen diferentes tcnicas para su realizacin: De primera generacin: histeroscpicas
Ablacin endometrial con lser de Nd-Yag. AR-E electroquirrgica, mediante vaporizacin con bola rodante o reseccin endometrial con asa

De segunda generacin:

Son tcnicas de destruccin endometrial no histeroscpicas, que pueden realizarse ambulatoriamente y en algunos casos con anestesia local.

1. 2. 3.

4.
5.

6.

CRUZ SNCHEZ, F. y otros. Programa Nacional de Atencin Integral a la Salud de Adolescentes. MINSAP Cuba, 2000. FOSTER, C. Adolescent Menstrual Abnormalities. Pediatric Endocrinology. A Clinical Guide. 3a. ed. Ed. por Fima Lifshitz. 1996. Menorragia. Protocolo S.E.G.O. actualizado en 2002. Disponible en: http://www.prosego.com Neyro JL. Fisiopatologa de la hemorragia uterina disfuncional. Su abordaje teraputico polivalente. En: http://www.doctoractive.com Dickersin K, Munro MG, Clark M, Langenberg P, Scherer R, Frick K, et al. Hysterectomy compared with endometrial ablation for dysfunctional uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2007;110(6):1279-89. El-Hemaidi I, Graraibeh A, Shehata H. Menorrhagia and bleeding disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 2007; 19(6):513-20.