INSUFICIENCIA RESPIRATORIA CRNICA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

J. Figueredo Romo

NDICE
INTRODUCCIN MECANISMOS FISIOPATOLGICOS CLNICA CLASIFICACIN DIAGNSTICO TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
a) Definicin de IR b) PaO2 y PCO2
c) Gradiente alveolo-arterial de O2

a)Definicin de IR
Situacin gasomtrica de hipoxemia arterial (PO2<60mmHg) con/sin hipercapnia (PCO2>45mmHg) cuando es medida en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiente y cuando se mantiene en el tiempo. Cuando esta situacin se instaura en un largo perodo de tiempo I. RESPIRATORIA CRNICA

Diferenciacin IRC e IRA

AP Sntomas
Tolerancia clnica

IRA Pueden faltar

Bruscos, de corta duracin

IRC
Generalmente presentes De larga evolucin

Tasa Hb pH arterial

Mala Normal
Acidosis si hay hipercapnia

Buena Poliglobulia Normal

Si hay hipercapnia

HCO3 en sg. Normal EKG, RX-trax Raro Cor-pulmonale

Cor Pulmonale

b) PaO2 y PCO2
PaO2 Vara con la edad y la posicin
Clculo:PaO2=109-(0.43xedad) Valor normal:>80mmHg No vara con la edad. Dpde. de forma lineal de ventilac. alveolar.

PCO2

Estos niveles tienen inters teniendo en cuenta el estado previo del paciente y los valores de la gasometra arterial previa.

Gradiente Alveolo-arterial O2
AO2-aO2: Diferencia entre PAO2 y la PaO2. Su valor terico basal: PA-aO2=2.5+(0.21xedad) PAO2=150-1.25PaCO2 para un paciente que respire a nivel del mar. Valor normal=20, >20 Patolgico
Comparar distintas GAB con distint. FI y valorar la evolucin.

Permite
Distinguir la causa:Pulm. O Extrap.

MEC. FISIOPATOLGICOS
1- Disminucin Presin parcial de O2 inspirado: Grandes altitudes. 2-Shunt: -Shunt intracardaco dcha-izda. -Atelectasia, Edema Pulmonar, neumona. 3-Alteracin del cociente Ventilacin/Perfusin: (*)

4-Hipoventilacin.

IRC POR FALLO DE LA OXIGENACIN

Enfermedades obstructivas de las vas areas: EPOC, asma bronquial. Enfrmedades intersticiales pulmonares: fibrosis pulmonar idioptica, sarcoidosis, neumoconiosis, Enfermedades vasculares pulmonares: Hipertensin arterial pulmonar.

IRC POR FALLO VENTILATORIO

Alteracin de los centros respiratorios:
-Por drogas: sedantes, opiceos, barbitricos, anestsicos,etc. -Alcalosis metablica, administracin excesiva de O2 -Traumatismos, accidentes cerebrovasculares. -Hipoventilacin alveolar primaria.

Aumento del trabajo respiratorio:

Por deformidades fijas como cifoescoliosis, espondilitis anquilosante o toracoplastia. Por anomalas obstructivas bronquiales (EPOC) que producen aumento de la carga y trabajo respiratorio, que puede desembocar en fatiga muscular.

IRC POR FALLO VENTILATORIO

Alteracin de msculos respiratorios En enfermedades neuromusculares como la distrofia muscular de Duchenne, la enfermedad de Guillain-Barr, la ELA y la miastenia gravis. Malnutricin, alteraciones electrolticas, acidosis, disminucin del aporte de O2 al msculo (hipoxemia, anemia, disminucin GC), efecto de F (atrofia muscular por corticoides o el bloqueo neuromuscular de los aminogl. EPOC: alteracin ms. inspiratorios por la desventaja mecnica que supone la existencia de hiperinsuflacin pulmonar.

DD MEC. DeHIPOXEMIA HIPOXEMIA

PaCO2 ? SI
HIPOVENTILACIN?

NO PAO2-PaO2? NO SI
PO2insp
Corrige con O2 al 100%?

PAO2-PaO2

no

SI
HIPOV. ASOC A OTRO MEC.

NO Shunt

Gran altitud Fi O2 inspir.

HIPOV. AISLADA

Depresin respiratoria Enf. neuromuscular Hipoventilacin alveol

Alterac. V/P
EPOC, Asma Enf. pulm.intersticial Enf. Vasc. Pulmonar

-Atelectasia -Edema pulmonar Shunt intracard. Malfcin intravenosa pulmonar

Alteracin del cociente V/P

(*) La alteracin del cociente V/P es la ppal. causa de
insuficiencia respiratoria crnica y sus causas son principalmente: - Enfermedad de las vas areas: EPOC, asma
- Enfermedad pulmonar intersticial -Enfermedad vascular pulmonar

Existir aumento PAO2-PaO2 con PaCO2 normal y la hipoxemia corrige con O2 suplementario.

CLNICA
La IRC implica la existencia de una enfermedad previa y prolongada. El organismo intenta compensar esta situacin y hacerla compatible con una calidad de vida casi normal. En muchas ocasiones la sintomatologa es mnima y la exploracin puede ser normal. -Depende de: 1- Enfermedad de base 2- Sintomatologa de hipoxemia e hipercapnia 3- Signos de fallo ventilatorio

Sntomas de la enfermedad de base

Disnea: existen mecanismos encaminados a disminuir la sensacin de disnea: bicarbonato, pccin. de opiceos endgenos. Las distintas enfermedades tendrn su sintomatologa especfica.

SNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA ( I )

Hipoxemia -CIANOSIS: signo caracterstico de la existencia de hipoxemia.
Concentrcin de Hb reducida>5gr/dl. -Central: Piel caliente y sudorosa, aumento del flujo sanguneo, sistema cardiovascular normal y clnica de IR. -Perifrica: Piel fra y sudorosa, disminucin flujo sanguneo, no clnica de IR y si la hay sera debida a fallo VI. -IRRITABILIDAD -INTOLERANCIA AL EJERCICIO -TAQUICARDIA

SNTOMAS Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (II)

. Hipercapnia crnica: -Cefalea matutina

-Somnolencia diurna -Flapping Tremor -Sudacin nocturna -Desorientacin -Sueo intranquilo -Despertar con sensacin de falta de aire.

SNT. Y SIGNOS DE HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA (III)

Clnica cardiovascular: Hipertensin PulmonarCor Pulmonale, aumento del gasto cardaco, efectos deletreos sobre la funcin miocrdica, taquicardia o bradicardia.... Clnica digestiva: favorece la lcera pptica Neuromusculares:dificultad para toser, necesidad de cambios posturales durante el sueo, prdida de fuerza en la voz. Trastorno de la funcin renal: retencin de Na.

SIGNOS DE FALLO VENTILATORIO

Aumento de la disnea Respiracin rpida y superficial Empleo de msculos accesorios Descoordinacin toracoabdominal Sudoracin Disminucin nivel de conciencia con sRespiratorio tendencia a la obnubilacin. Cdo. en un paciente, con IRC conocida y en situacin previa estable aparecen estos datos clnicos Sospechar IRC reagudizada.

IRC REAGUDIZADA
Se produce en aquellos pacientes que con IRC de base, sta se agudiza en horas o das. Son causas de descompensacin: -Infecciones respiratorias -Accidentes respiratorios agudos -Alteraciones metablicas -IC -Inhalacin agentes txicos -Drogas supresoras del centro respiratorio -Ciruga -Oxigenoterapia indiscriminada

SIGNOS DE IRC REAGUDIZADA

Respiratorios:Taquipnea, ortopnea, cianosis, utilizacin de msculos accesorios. No respiratorios: Obnubilacin, Taquicardia, inestabilidad hemodinmica. Metablicos: PO2<50mmHg, pH<7.30, aumento retencin de CO2.

DIAGNSTICO
Anamnesis Exploracin fsica Pruebas complementarias Pruebas funcionales

ANAMNESIS
Fuandamental conocer los AP: EPOC, asma, cardiopatas... Determinar los factores de riesgo: tabaquismo, HTA,...

Valoracin clnica de la enfermedad causal: estridor, fiebre, expectoracin, dolor pleurtico, hemoptisis,etc.
Es preciso valorar la rapidez de instauracin y evolucin y anticipar la necesidad de ventilacin mecnica

EXPLORACIN FSICA
La exploracin debe ser general pero centrada en los sntomas respiratorio y cardaco, como la AP ( sibilancias, crepitantes...) Valorar signos debidos a la hipoxemia y/o hipercapnia como: desorientacin temporoespacial, incoordinacin motora, temblor distal, somnolencioa, bradipsiquia, cianosis central,... Buscar signos de fracaso de la musculatura respiratoria que nos ayude a valorar la gravedad, tales como taquipnea progresiva, apnea, disminucin en la amplitud de la respiracin,...

PBAS. COMPLEMENTARIAS
Gasometra arterial: - Confirma el dgtco., valora gravedad - Realizar en situacin basal - Nos da informacin sobre la
oxigenacin, ventilacin (PaCO2) y equilibrio c-base.

RX-Trax: Imprescindible para orientar el diagnstico,

til para valorar la gravedad y fundamental para emitir un diagnstico.

PBAS. COMPLEMENTARIAS
Pulsioximetra:-Mtodo no invasivo que permite la monitorizacin continua
de la SO2.

-til para seguimiento y monitorizacin del tto. -No da informacin sobre la PCO2 ni acerca del pH -Es poco fiable en casos de anemia extrema, hipoperfusin
perifrica, carboxi o metahemoglobina,...

EKG, analticas (orientan sobre etiologa y complicaciones; cifras HCO3 Compensacin met. de la ac. resp. Crnica, poliglobulia,...) Segn sospecha clnica: ecocardio, gammagrafa, TAC-trax,...

PBAS. FUNCIONALES
A la hora de efectuar una aproximacin diagnstica de la IRC resulta indispensable disponer de pruebas de funcin respiratoria para poder realizar el diagnstico de la entidad causal y posibilitar un adecuado control evolutivo:
ESPIROMETRA VOLMENES ESTTICOS PULMONARES TRANSFERENCIA DEL CO FUERZA Y AGUANTE MUSCULAR INTERCAMBIO DE GASES PRUEBAS DE ESFUERZO RESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA

ESPIROMETRA
Prueba bsica de funcin pulmonar: permite clasificar la alteracin en obstructiva, restrictiva o mixta. Parmetros ventilatorios bsicos:FEV1, capacidad vital, ndice de Tiffenneau. El flujo en porcin central de espiracin (FEF25-75% o MMEF) Grado de obstruccin en pequeas vas resp. (implicadas como lugar de asentamiento del inicio de la enfermedad) La monitorizacin del valor absoluto del FEV1 del propio paciente y el estudio de sus modificaciones con el paso del tiempo aportan informacin muy valiosa sobre el pronstico del proceso.

VOL. ESTTICOS PULMONARES

La determinacin del VR, FRC y la TLC es un complemento obligado pues permiten evaluar el grado de atrapamiento areo o la coexistencia de una alteracin ventilatoria de tipo restrictivo asociada. La existencia de un mayor o menor grado de atrapamiento areo o de una disminucin en la fuerza muscular Informan cmo orientar programas de rehabilitacin respiratoria: - RV: concentrar esfuerzos en respiracin con labios fruncidos y en el entrenamiento de los msculos espiratorios. - TLC: Entrenamiento de los msculos perifricos, en general, y de los inspiratorios en particular.

TRANSFERENCIA DEL CO
Informa sobre la prdida de parnquima pulmonar funcionante. En tnos. obstructivos secundarios al enfisema pulmonar, anomalas restrictivas con afectacin del parnquima pulmonar y en algunas enfermedades vasculares pulmonares.

PRESIONES MUSCULARES MXIMAS

Exploracin muy sencilla para valorar la fuerza de los msculos respiratorios. PIM>80cmH2O Excluye afectacin muscular significativa

INTERCAMBIO DE GASES
PRUEBAS DE ESFUERZO:Permiten

planificar los programas de rehabilitacin y evaluar las notables mejoras que con ellos se consiguen.
RESP. VENTILATORIA A LA HIPERCAPNIA Y LA HIPOXIA: tiles cuando coexisten enfermedades asociadas a la EPOC, como obesidad, hipoventilacin o sndrome de apneas-hipopneas del sueo.

PLAN DE REALIZACIN
ESPIROMETRA: -Ante cualquier fumador> 40a con tos, expectoracin o disnea. -Paciente fumador que consulta por sibilancias. -Cada 6-12 meses para monitorizar el tto VOLMENES PULM. ESTTICOS: Posteriormente a la espirometra y antes de
iniciar un programa de rehabilitacin respiratoria.

TRANSFERENCIA CO: Caso de sospechar enfisema para evaluar la prdida de rea de intercambio de gases. FUERZA Y AGUANTE MSR: Valora situacin muscular previa a programa de
rehabilitacin.

GASES ARTERIALES: Ante cualquier paciente con IRC moderada o grave, si

hto.>55% o sospecha de HTTP o ICD, para indicar y avaluar la oxigenoterapia

PBAS: DE ESFUERZO: Para evaluar la reserva funcional

cardiorrespiratoria. Previamente a un programa de rehabilitacin resp.,y para evaluar sus consecuencias. RESP. VENT. A HIPERCAPNIA e HIPOXIA: Para evaluar retencin de CO2 y
valorar sndromes de solapamiento.

TRATAMIENTO
TTO. AMBULATORIO CRNICO
1. Medidas genrales 2. Tto. enfermedad causal 3. Tto. alteracin gasomtrica: a)Hipoxemia b)Hipercapnia TTO. URGENCIAS

MEDIDAS GENERALES
Abandono total del hbito tabquico Asegurar buen estado nutricional Permeabilidad de la va area Buena hidratacin Disminucin de los requerimientos de O2 y pccin. De CO2 Evitar F depresores del SNC Proteccin gstrica y profilaxis de TPV Tto del Cor Pulmonale si apareciese Flebotomas o sangras en caso de poliglobulias importantes Fisioterapia respiratoria

Tto. de la enfermedad de base

Es fundamental el tto. adecuado de los factores potencialmente reversibles de la enfermedd de base que ha ocasionado la IRC La causa ms importante de la IRC la constituye la EPOC, siendo de vital importancia instaurar tto. que incluya broncodilatadores, esteroides,etc. El tto. de otras enf. pulm. Como las intersticiales difusas o extrapulmonares, los trastornos neuromusculares, toracoplastias, cifoescoliosis,etc, es bastante limitado.

TTO HIPOXEMIA:OXIGENOTERAPIA (I) BENEFICIOS:

1. Mejorar supervivencia: demostrada por los estudios del Medical Research Council ( MRC) y del Nocturnal Therapy Trial Group (NOTT). Efectos hemodinmicos: la relacin hipoxemia-Cor pulmonale es bien conocida y es uno de los efectos ms estudiados. Efectos neuropsicolgicos y en la calidad de vida Reduccin de las exacerbaciones Beneficios sintomticos

2.

3. 4. 5.

TTO. HIPOXEMIA: OXIGENOTERAPIA (II)

CONCLUSIN: El principal beneficio

demostrado de la oxigenoterapia crnica domiciliaria y, por lo tanto, el objetivo con el cual debera indicarse dicho tto es el incremento de la supervivencia. No existen datos concluyentes con respecto a otros beneficios y an no se conoce el mecanismo por el cual el oxgeno mejora la supervivencia.

CRITERIOS DE INDICACIN DE LA OXIGENOTERAPIA

1. 2. 3. 1. 2.
Condiciones previas: EPOC Situacin estable Tto farmacolgico completo Criterios Gasomtricos: PaO2<55mmHg PaO2 55-60 mmHg si adems existe: -Hipertensin pulmonar -Cor pulmonale -Poliglobulia(Hto>55%, Hb>18g/l) -Arritmias -Alteraciones cognitivas

La nica medida teraputica que junto con el abandono del tabaco ha demostrado aumento de la supervivencia de los pacientes con IRC secundaria a EPOC es la OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA. Para conseguir los mximos beneficios es aconsejable que la oxigenoterapia se administre un mnimo de 15 horas al da incluyendo las nocturnas Para la administracin a largo plazo son preferibles las Gafas nasales a la mascarilla Ventimask.

VENTILACIN NO INVASIVA
Actualmente, tto de eleccin en fracaso ventilatorio agudo. La intubacin y la ventilacin mecnica invasiva debera reservarse para cuando fracase la ventilacin no invasiva o cuando sta est contraindicada. No es necesaria la intubacin orotraqueal. Objetivo: proporcionar descanso a la musculatura respiratoria y asegurar una ventilacin eficaz hasta que el paciente responda al tto. mdico

INDICACIONES
Indicaciones aceptadas:- EPOC Reagudizada(c. Resp)
- Enfermedades restrictivas -Neumona en inmunodeprimidos

Indicaciones posibles: -EAP cardiognico

- Neumona grave -Fracaso en la retirada de la ventilacin mecnica

Indicaciones discutibles:-Distrs respiratorio

VENTILACIN MECNICA A LARGO PLAZO EN LA IRC

Tcnica de soporte ventilatorio a largo plazo (no confundir con ventilacin mecnica no invasiva) Los objetivos son mejorar la alteracin fisiolgica, mejorar el estado de salud, la supervivencia, disminuir el nmero de ingresos, facilitar la integracin social y reducir los costes econmicos de la enfermedad.

INDICACIONES
Indicacin mandatoria: Pac. Ingresados por IRA y
sometidos a ventilacin mecnica convencional en los queresulta imposible el destete del respirador. Indicacin electiva:
1. 2. 3. Insuficiencia respiratoria hipercpnica durante el da, con una PaCO2>45-50mmHg. Y sntomas secundarios a sta. Pac. Con hipercapnia nocturna y sntomas diurnos de hipoventilacin. Pacientes con antecedentes de ms de unepisodio de insuficiencia respiratoria aguda relcionada con un proceso crnico subsidiario de ventilacin mecnica domiciliaria.

LA IRC ES LA CONSECUENCIA EVOLUTIVA DE UN GRAN NMERO DE ENFERMEDADES PULMONARES Y NO PULMONARES, REPRESENTANDO POR SU FRECUENCIA Y MORBIMORTALIDAD UN IMPORTANTE PROBLEMA DE SALUD PBLICA.

BIBLIOGRAFA
Manual de diagnstico y teraputica mdica del hospital universitario 12 Octubre. Harrison, Principios de medicina interna.16 Edicin Separ: Archivos de bronconeumologa Medlineplus, enciclopedia mdica Manual de neumologa y ciruga torcica de la SEPAR.