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Begoa Moreno Dueas

R1 Enfermera Obsttrico-Ginecolgica (HUVR) Tutor: Alfonso de la Corte

Objetivos
Generales: Describir la importancia de una adecuada prevencin, diagnstico y tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Especficos: Identificar las distintas formas clnicas que pueden adoptar las infecciones del aparato urinario durante la gestacin. Conocer el algoritmo de manejo de las infecciones urinarias asintomticas (las ms frecuentes). Adquirir conocimientos sobre la antibioterapia ms utilizada para el tratamiento de las ITU. Identificar la labor de la matrona en el establecimiento de medidas o pautas para la prevencin de las infecciones del tracto urinario.

ndice
Generalidades Bacteriuria asintomtica (BA) Infeccin del tracto urinario bajo: cistitis aguda (CA) y sndrome uretral Pielonefritis aguda (PA) Patologa urinaria obstructiva Caso clnico Conclusiones Bibliografa

Generalidades
ITU:
Complicaciones mdicas ms frecuentes. Importante repercusin para la madre y para el embarazo. Pueden afectar al 5-10% de los embarazos. 10% de los ingresos hospitalarios en gestantes

FORMAS CLNICAS: Bacteriuria asintomtica (BA) Cistitis Pielonefritis aguda (PA)

2-11%

1,5%

1-2%
Principal causa de ingreso no obsttrico en gestantes Complicacin grave en 10-20% de los casos

Generalidades: Definiciones
Infeccin urinaria: Bacteriuria y leucocituria Orina contaminada: Bacterias que no proceden del tracto urinario en una muestra de orina

Bacteriuria verdadera: Bacterias que proceden del tracto urinario en una muestra de orina

Bacteriuria significativa: 100.000 UFC/ml 1.000 UFC/ml Cualquier cantidad Sintomtica / asintomtica Complicada / no complicada Bacteriuria no significativa

Generalidades: Fisiopatologa
Alteraciones del sistema inmunitario Hidronefrosis Ambiente hipertnico (mdula renal) Cambios fisiolgicos y anatmicos ph urinario glucosuria, aa, estrgenos

Dilatacin ureteral

Disminucin del tono vesical Aumento del volumen vesical y stasis urinario

Reflujo vesicoureteral

Generalidades: Factores de riesgo


BACTERIURIA ASINTOMTICA
ITU de repeticin Nivel socioeconmico bajo Diabetes mellitus (Diabetes gestacional) Multiparidad Litiasis renal Infeccin por Chlamydia trachomatis

Enfermedades neurolgicas (vaciado incompleto, vejiga neurgena)

Generalidades: Etiologa
Bacilos gramnegativos
Escherichia coli (75-90%) Klebsiella spp, Proteus mirabilis (10-13%) Enterobacter (3%), Serratia spp, Pseudomonas spp( 1-2%)

Grampositivos

Streptococcus agalactiae

Bacteriuria asintomtica (BA): Epidemiologa


Presencia de bacterias en la orina de la embarazada en ausencia de sntomas clnicos Incidencia: 5-6% / 2-11% 20-40% de las BA no tratadas evolucionan a pielonefritis agudas vs el 3% de las tratadas (revisin sistemtica Cochrane) 60-70% de las pielonefritis agudas son precedidas de BA La correcta erradicacin de la BA durante el embarazo reduce en un 80% la evolucin a pielonefritis

La mayora de las BA son detectables en las primeras semanas


Cribado alrededor de las 12-16 semanas

Bacteriuria asintomtica: Diagnstico


Urocultivo positivo: 100.000 UFC/ml, de un solo germen uropatgeno No signos clnicos de infeccin urinaria No leucocituria

Contajes 10.000 -100.000 UFC/ml Cultivos polimicrobianos

Repetir cultivo

Recogida de orina:
Es preferible recoger la primera orina de la maana o en su defecto dejar a la mujer 3 horas sin orinar antes de recolectar la muestra Lavado de manos y genitales externos con agua y jabn Separar los labios vulvares y orinar de manera que salga la orina sin tocar los genitales externos Despreciar primera parte de la miccin y recoger el resto en un recipiente estril Enviar al laboratorio cuanto antes o conservar en nevera a 4C (max. 24 horas) No favoracer la ingestin de lquidos, recolectando una cantidad variable entre 25-50 cc y nunca menos de 3cc.

Bacteriuria asintomtica: Diagnstico

A pesar de esto, la prueba de eleccin Urocultivo

Bacteriuria asintomtica: Manejo / Tratamiento


FIGURA 1.- Algoritmo de tratamiento de bacteriuria asintomtica y de cistitis.
UROCULTIVO SEMANA 12-16
POSITIVO TRATAMIENTO SEGN ANTIBIOGRAMA RIESGO ELEVADO ITU BAJO RIESGO NEGATIVO

UROCULTIVO POSTRATAMIENTO

UROCULTIVO MENSUAL

NO CONTROL

POSITIVO

NEGATIVO

RECIDIVA

REINFECCIN

NEGATIVO

TRATAMIENTO Y URINOCULTIVO

PROFILAXIS POSTCOITAL

UROCULTIVO MENSUAL

POSITIVO

TERAPIA SUPRESITA HASTA EL PARTO, EXCLUIR ANOMALAS UROLGICAS

Recidiva: recurrencia de la infeccin por el mismo microorganismo. Reinfeccin: recurrencia por distinto microorganismo (ambos pueden ser E. coli, pero con distinto genotipo y antibiograma).

Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Infeccin urinaria y embarazo (2004). SEGO

Bacteriuria asintomtica: Manejo / Tratamiento


Tratamiento ambulatorio segn antibiograma Aumento de la ingesta hdrica y de la frecuencia de la miccin Acidificar la orina con Vitamina C 1gr/da 7das

Bacteriuria asintomtica: Manejo / Tratamiento

Alternativas terapeticas para casos de resistencias

Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Infeccin urinaria y embarazo (2004). SEGO

Bacteriuria asintomtica: Manejo / Tratamiento


La bacteriuria recurre en el 20-30% de los casos Urocultivo 1-2 semanas tras el tratamiento
(Infeccin parenquimatosa asintomtica)

Si infecciones de orina recurrentes o reinfecciones

Profilaxis antibitica hasta el parto


Gestantes con infeccin urinaria recurrente o bacteriuria persistente Urocultivo en el postparto

Bacteriuria asintomtica
No est clara la asociacin de la BA con: Anemia Preeclampsia Enfermedades renales crnicas Prematuridad Bajo peso al nacer

Bacteriuria asintomtica: Medidas preventivas de infecciones urinarias


Consumir abundantes lquidos (2-3 l/da) Orinar frecuentemente y en cuanto se sienta la necesidad Realizar una adecuada higiene No es aconsejable usar jabones ntimos de forma rutinaria, pues son agresivos con la flora vaginal y con la piel (preferibles los de glicerina suave o agua tibia) Secar bien los genitales tras el bao Usar ropa interior de algodn o tejidos naturales Orinar despus de tener relaciones sexuales Se recomienda la ingesta diaria de zumo de arndanos para disminuir la recurrencia Ingesta de yogur y productos que contengan bfidus

Infeccin del tracto urinario bajo: Cistitis aguda (CA) y sndrome uretral. Epidemiologa
Infeccin que afecta a la pared y a la mucosa de la vejiga ITU primaria (no desarrollo a partir de BA previa)
Incidencia: 1-2% embarazos 90% infeccin confinada a la vejiga tasas de recurrencia No suele progresar a pielonefritis aguda (PA)

La mayora de las CA se presentan en el segundo trimestre de embarazo

No existen evidencias cientficas que relacionen la cistitis con el parto prematuro o CIR

Cistitis aguda: Diagnstico


Sndrome miccional (disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia miccional) Dolor suprapbico, sensibilidad a la presin vesical (tacto bimanual) No fiebre, dolor lumbar o afectacin general Sedimento urinario: leucocituria, hematuria, nitritos +, ph neutro o alcalino Urocultivo positivo

Clnica

Pruebas complementarias

Cistitis aguda: Criterios de tratamiento y seguimiento


Tratamiento ambulatorio idntico al de la BA (7 das) Inicio emprico tras recogida de muestra para urocultivo y antibiograma

Urocultivo de control una semana tras finalizar el tratamiento Vigilancia de nueva recidiva (mismo algoritmo que BA)

Sndrome uretral por Chlamydia responde a los macrlidos


Tetraciclinas desaconsejadas 25% gestantes con cistitis nuevo episodio de ITU durante el embarazo

Pielonefritis aguda (PA): Epidemiologa


Complicacin Frecuente durante el embarazo Grave shock sptico, parto pretrmino, CIR

Incidencia: 1-2% embarazos Tasa de recurrencia en el mismo embarazo: 18%

Ms frecuente en el segundo (45-50%) y tercer trimestre (40-45%); puede aparecer en el puerperio Localizacin ms frecuente: afectacin renal derecha (50%), izquierda (25%) y bilateral (25%)

Factor predisponente: Bacteriuria asintomtica ( slo 2% de PA no tienen antecedente de BA)

Pielonefritis aguda : Diagnstico


-Fiebre alta ( 39C)

-Malestar general
-Sudoracin y escalofros -Dolor lumbar uni/bilateral (se irradia a fosas ilacas) -Anorexia, naseas, vmitos -Orina concentrada -S. de complicacin: hipotensin arterial, taquicardia, taquipnea, fiebre extrema o persistente, no desaparicin de la clnica.

-Puopercusin renal positiva -Dolor (palpacin fosa ilaca y fondo vaginal del lado afecto)

Pruebas complementarias

Exploracin fsica

Clnica

-Sndrome miccional

-Hemograma
-Bioqumica e iones -Sedimento urinario -Urocultivo positivo -Hemocultivo (si fiebre alta o sospecha de sepsis) -Monitorizacin dinmica uterina (si 24 sg) -Ecografa renal -Radiologa trax y gasometra arterial

-Tacto vaginal

Pielonefritis aguda : Diagnstico diferencial


Clico nefrtico Colecistitis Apendicitis Amenaza de parto prematuro Corioamnionitis Desprendimiento de placenta Mioma infartado Rotura de quiste ovrico

Pielonefritis aguda: Tratamiento ambulatorio


Antibioterapia intramuscular (ceftriaxona 1-2 g/24h) Observacin durante unas horas (Evidencia Ia)

Criterios de seleccin para el tratamiento ambulatorio de la PA en el embarazo: Periodo de observacin de 12 h Tolerancia a medicamentos orales Ausencia de signos y sntomas de sepsis Ausencia de datos de disfuncin orgnica Disponibilidad de atencin domiciliaria Ausencia de patologa urolgica de base Ausencia de enfermedades de base (diabetes) Nivel cultural adecuado para comprender las rdenes mdicas

Pielonefritis aguda: Tratamiento hospitalario


Criterios de ingreso hospitalario: Fiebre > = 38C Sepsis Deshidratacin Edad gestacional > = 24 semanas Cuadro clnico de amenaza de parto prematuro Pielonefritis recurrente Comorbilidad Intolerancia oral Fracaso de tto. ambulatorio tras 72 h (3 das). No posibilidad de tratamiento ambulatorio
SEGO: Recomienda la hospitalizacin en todos los casos, con observacin mnima de 24 horas y hasta poder cambiar a la va oral y excluir la presencia de complicaciones

Pielonefritis aguda: Pautas de tratamiento


Aumento de la ingesta hdrica (hidratacin parenteral 3l/da) Inicio parenteral. Mantenimiento oral Antibiticos Inicio emprico. Modificar segn (14 das) antibiograma

Antitrmicos y analgsicos (paracetamol)


Acidificar la orina con Vitamina C

Fuente: Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Infeccin urinaria y embarazo (2004). SEGO

Pielonefritis aguda: Criterios de alta


A las 48 horas de retirar sueroterapia si:
Paciente asintomtica Tolerancia y comprensin del tratamiento antibitico oral Ausencia de fiebre y signos o sntomas de sepsis No APP

Seguimiento domiciliario (20% recidiva)

Urocultivo tras 7 das de tratamiento Urocultivo mensual Urocultivo tras parto

Pielonefritis aguda
Complicaciones
Septicemia 10% Shock sptico 3% Distrs respiratorio 1-2% (ritodrine) Absceso renal o pielonefrtico Pielonefritis enfisematosa

Prevencin
-Correcto diagnstico y tratamiento de la bacteriuria asintomtica -Nitrofurantona 100mg resto embarazo -Correcta hidratacin

Patologa urinaria obstructiva


Presencia de un obstculo mecnico o funcional al paso de la orina en algn tramo del tracto urinario 0,8% embarazos , segunda mitad (2 y 3 trimestre) Aguda / Crnica y uni /bilateral
Forma clnica ms frecuente

Clico nefrtico

Patologa urinaria obstructiva: Etiologa


Renales
Litiasis Neoplasias Infeccin granulomatosa Estenosis pieloureteral Compresiones vasculares

Ureterales
Litiasis Estenosis Neoplasias Infeccin crnica Compresin extrnseca Embarazo Urter retrocavo Urter retroilaco

Patologa urinaria obstructiva: Diagnstico


Pruebas complementarias

Exploracin

Clnica

-Dolor lumbar tipo clico


-Naseas y vmitos

-Puopercusin renal bilateral -Valoracin cervical (a partir de la semana 24)

-Hemograma

-Sedimento urinario
-Urocultivo (75% sales de calcio) -Valoracin dinmica uterina -Ecografa renal -Radiografa simple

-Hematuria macro/microscpi ca
-Dolor atpico asociado a infecciones urinarias -Sndrome miccional sin infeccin (litiasis bajas)

Patologa urinaria obstructiva: Diagnstico diferencial


Pielonefritis (fiebre) Amenaza de parto prematuro Apendicitis Colecistitis Torsin de quiste ovrico

Patologa urinaria obstructiva: Tratamiento


Tratamiento de urgencias
1 amp. Butilescopolamina 2 amp. Metamizol 1 supositorio Diclofenaco (< 34 semanas) 10 mg. Diacepan im.

Tratamiento conservador (80-90%) Tratamiento quirrgico (20%)

Reposo Analgesia: Butilescopolamina,diclofenaco o dolantina Hidratacin: 3 l/da Antibitico si fiebre, sepsis o urocultivo positivo Si hidronefrosis infectada, obstruccin bilateral, rin nico y fracaso medidas conservadoras

Patologa urinaria obstructiva


Criterios de ingreso
Dinmica uterina o modificacin cervical Pielonefritis asociada No cese clnica (tto conservador) Criterios de alta Tras 24 h de tratamiento oral, buena evolucin y no signos de parto prematuro

Complicaciones Pielonefritis aguda complicada Fracaso renal agudo obstructivo Rotura espontnea de la va urinaria Parto prematuro

Caso Clnico
17/12/12 Gestante de 36 semanas que consulta por dolor en FRD Antecedentes Familiares Padre fallecido (neumona) Personales AP: Sin inters AQ: No No alergias medicamentosas conocidas G3 A1(IVE) C1 (Falta de progresin, ao 2006. Varn de 3288gr) FUR: 08/04/12 Grupo: B Rh: Positivo Anamnesis La paciente presenta buen estado general. Apirtica Exploracin Puopercusin renal derecha positiva TBF con taquicardia fetal

Caso Clnico
Pruebas complementarias Sedimento: Nitritos negativo, no leucocitos ni sangre, 20 prot. Hemograma con leucocitosis (26,45) y neutrofilia Se cursa urocultivo y hemocultivo
Juicio clnico principal Sospecha de pielonefritis Procedimientos Ingreso en planta para analgesia y antibioterapia Analgesia iv con Metamizol 1g/8h alternando con Paracetamol 1g/8h (segn sintomatologa) Antibioterapia con Augmentine 1g/8h Evolucin y curso clnico Evolucin clnica muy favorable durante el ingreso, permaneciendo apirtica y prcticamente asintomtica tras inicio de tratamiento analgsico y antibitico.

Caso Clnico
Resultado de urocultivo negativo. Hemocultivo informado tambin como negativo al cuarto da de la extraccin. TBF de control en planta: Feto reactivo con FCF en 140 lpm; adinamia. Presenta como nico hallazgo de inters leucocitosis en ascenso con PCR en 286.1 mg/l en analtica de control el da 18/12/12, parmetros que descienden en controles posteriores (el 21/12/12: Proteina C reactiva 174.3mg/l; leucocitos 11.07 x 10e9/l), por lo que es dada de alta a fecha de 21/12/12. Tratamiento Completar una semana de tratamiento con Augmentine 500mg/8h vo. Paracetamol 500 mg vo si dolor. Hidratacin abundante. Reposos relativo.

Conclusiones
1. La infeccin urinaria conlleva un mayor riesgo de parto pretrmino, de recin nacidos con bajo peso y por todo ello aumento de la morbi-mortalidad perinatal. 2. Las gestantes con bacteriuria asintomtica presentan un mayor riesgo de pielonefritis que la poblacin no gestante. 3. La existencia de pielonefritis aguda en la gestante implica un riesgo de bacteriemia, lo que ensombrece el pronstico fetal. 4. El tratamiento correcto de la bacteriuria asintomtica en la gestante elimina casi todas las complicaciones.

Bibliografa
1. 2. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Merc LT. Fundamentos de Obstetricia (SEGO). Madrid; 2007. Usandizaga Beguiristin JA, de la Fuente Prez P. Obstetricia y Ginecologa. 4 ed. Madrid: Marbn; 2011. 3. Gonzlez-Merlo J,del Sol JR. Obstetricia. 4 ed. Barcelona: Masson; 1992. 4. Gary Cunninghan F et al. Obstetricia de Williams. 23 ed. Mxico DF: Mc Graw Hill Interamericana; 2010. 5. Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecologa. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas; 2004. 6. Caete Palomo ML, Cabero Roura L. Urgencias en Ginecologa y Obstetricia: Aproximacin a la Medicina Basada en la Evidencia. Toledo: FISCAM; 2007. 7. Infeccin urinaria y embarazo. Protocolos asistenciales en Obstetricia. SEGO, 2004. Disponible en http://www.prosego.es. 8. Gua Clnica: Infeccin vas urinarias. Guies Clniques Medicina Fetal i Perinatal. Servei de Medicina Maternofetal. ICGON. Hospital Clnic de Barcelona; 2008. Disponible en http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/protocolos_es.html. 9. Smaill F, Vazquez JC. Antibiticos para la bacteriuria asintomtica en el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 10. Vazquez JC, Villar J. Tratamientos para las infecciones urinarias sintomticas durante el embarazo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 11. Duracin del tratamiento para la bacteriuria asintomtica durante el embarazo (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews2011 Issue 12. Art. No.: CD000491. DOI: 10.1002/14651858.CD000491

Gracias!!!