MANEJO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS EN NEONATOLOGIA

Dr Juan Arias Pachas Departamento de Neonatologa Instituto Nacional Materno Perinatal

OBJETIVO
Asegurar una suave transicin del medio acuoso intratero a un medio seco extrauterino.

CAMBIOS EN AGUA CORPORAL Y SOLUTOS DESPUES DEL PARTO

Al nacimiento hay una salida de lquidos del EIC al EEC. El incremento de lquidos al EEC fluye a los riones con diuresis de agua y sales entre las 48-72 horas. La prdida de esta agua ocasiona la prdida de peso fisiolgica en la 1ra semana de vida. El agua celular en prematuros es mayor por tal motivo la prdida de peso es mayor. RNT pierden hasta el 10% de su peso al nacer, y en prematuros es hasta 15%. La falta de prdida de este lquido se asocia a PCA, NEC, DBP

FUNCION RENAL
Los riones tienen limitada capacidad para excretar tanto orina concentrada y diluida. La osmolaridad urinaria vara de 50 mmol/L a 600 mmol/L en prematuros. En RNT es 800 mmol/L. Osmolaridad de 300-400 mmol/L corresponde a una diuresis de 2-3 ml/kg/h Limitada capacidad para excretar y conservar sodio. El aporte de sodio se iniciar luego de asegurar diuresis inicial, disminucin del sodio srico, prdida de peso por lo menos de 5-6% prdida de peso.

FUNCION RENAL
Insuficiente suplemento de sodio despus de la 1ra semana resulta en baja reserva de sodio. El prematuro tiene capacidad limitada para reabsorber sodio, tiene altas prdidas por orina. Requerimientos de sodio de 3-5 mEq/Kg/d en prematuros luego de la 1ra semana. El sodio insuficiente puede estar asociado con pobre ganancia de peso. RNMBP con LME necesitan suplemento de sodio hasta las 32-34 semanas de EGC.

PERDIDA DE LIQUIDOS
La prdida de agua es por los riones, gastointestinal (prdidas medibles). Se pierde agua por evaporacin de la piel y aparato respiratorio (prdidas insensibles). Las PI son mayores en los prematuros, la piel contribuye con el 70% de las PI. La terapia va dirigida a prevencin de excesivas PI ms que reemplazo de la incrementada PI La incubadora, barreras de plstico y fuentes de calor son usados para el manejo de prematuros extremos.

PERDIDAS INSENSIBLES SEGUN PESO EN EL 1er DIA

PESO Al NACER <1000 g 1000 1500 g > 1500 g PERDIDA INSENSIBLE (ml/kg/d) 60-80 40-60 20

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES

PERDIDAS INSENSIBLES AUMENTADAS Taquipnea Lesiones de piel

Malformaciones quirrgicas (gastrosquisis, onfalocele, defecto del tubo neural)

Aumento de T corporal: aumento de 30% de PI por cada C Alta T ambiental: aumento de 30% de PI por cada C.

Uso de estufas y fototerapia: 50% de aumento de PI.

Baja humedad ambiental Aumento de la actividad motora, llanto: aumento de 50-70% de PI

FACTORES QUE AFECTAN LAS PERDIDAS INSENSIBLES

PERDIDAS INSENSIBLES DISMINUIDAS Uso de incubadoras Humedad de los gases inspirados en casco ceflico y ventiladores

Uso de cubierta de plstico

Aumentando humedad ambiental

RNT Y RN> 1500g 1er da

Lquido inicial 60-70 ml/kg/d. Iniciar dextrosa al 10% sin electrolitos. Mantener infusin de glucosa en 4-6 mg/kg/min

RNT y PESO> 1500 g 1er da

60-70 ml/kg/d Dextrosa 10% sin electrolitos. Mantener infusin de glucosa 4-6 mg/kg/min.

PREMATUROS 1000-1500 g 1er da

80 ml/kg/d Dextrosa 10% sin electrolitos

RNT y RN PESO> 1500 g 2do da 7mo da

El RN crece y recibe leche, la carga de soluto renal requiere ms lquido para su excrecin. El agua es requerida para prdidas fecales y crecimiento. Incremento de 15-20 ml/kg/d hasta 150 ml/kg/d Na y K se aadir despus de 48 horas. Mantener infusin de glucosa en 4-6 mg/kg/min

PREMATUROS PESO 1000-1500 G 2do-7mo da

La piel madura, disminuye en forma progresiva las PI y llegan a ser similar al final de la 1ra semana. Incrementar de 10-15 ml/kg/d hasta un mximo de 150 ml/kg/d. Na y K se aaden despus de 48 horas. Mantener infusin de glucosa 4-6 mg/kg/min.

 RNT y Peso >1500 g

Lquidos de 150-160 ml/kg/d

Prematuro con peso 1000-1500 g

Lquidos de 150-160 ml/kg/d Suplemento de sodio 3-5 mEq/kg hasta las 32-34 semanas.

MONITOREO DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

PESO CORPORAL
Peso diario usado para estimar el deficit de lquidos en el RN. RNT pierde 1-3% de peso diario, deficit acumulado a la semana 5-10%. Prematuro pierde 2-3% de peso diario con deficit acumulado de 15-20% a la semana. Insuficiente prdida de peso en la 1ra semana ser un indicador de restriccin hdrica. Excesiva ganancia de peso en los primeros 7 das o despus no es fisiolgico.

EXAMEN CLINICO
Signos de deshidratacin son inaparentes. RN con 10% de deshidratacin (100 ml/kg) pueden tener ojos y fontanelas hundidas, prdida de turgencia de la piel, oliguria. RN con 15% (150 ml/kg) o ms de deshidratacin tienen signos de shock (hipotensin, taquicardia, pulso dbil). La correccin con lquidos y electrolitos se har gradualmente en 24 horas.

BIOQUIMICA SERICA
Sodio srico y osmolaridad del plasma son tiles para evaluar el estado de hidratacin. Mantener sodio entre 135-145 mEq/L. Hiponatremia con prdida de peso sugiere deplecin de Na, amerita reemplazo de sodio. Hiponatremia con ganancia de peso sugiere exceso de agua y se restringe lquidos. Hipernatremia con prdida de peso sugiere deshidratacin y requiere correccin de lquidos en 48 horas. Hipernatremia con ganancia de peso sugiere sobrecarga de agua y sodio, se restringe lquidos y electrolitos.

DIURESIS
Capacidad renal de concentrar o diluir la orina es limitada. Diuresis aceptable de 1-3 ml/kg/hr, con densidad urinaria de 1.005 a 1.012 y osmolaridad de 100-400 mosm/L.

REEMPLAZO DE LIQUIDOS
Deshidratacin moderada a severa sern corregidas gradualmente en 24 horas. RN en shock solucin salina 10-20 ml/kg en 1 a 2 horas. Seguir correccin en 8 horas. El resto del dficit se administra en 16 horas.

HIPONATREMIA
Na < 130 mEq/L. Ocasionado por balance positivo de agua, descenso insuficiente del peso o ganancia de peso. Causa principal: aporte excesivo de lquidos. Hay relacin inversa entre EG y filtracin glomerular, se mantiene hasta las 34 semanas. Eventos asociados a secrecin inadecuada de vasopresina: asfixia, EMH, HIV, dolor. Hipercapnea, hipoxia potentes estimuladores de vasopresina.

 Hiponatremia por balance negativo de sodio, se asocia a mayor prdida de peso. Tarda, despus de la 2da semana. Mayor excrecin renal de Na por reabsorcin tubular disminuida. Menor capacidad de absorcin intestinal de sodio. En la evaluacin considerar la natremia y variaciones del peso corporal.

CLINICA
Depende si la volemia est normal, disminuda o aumentada. Ganancia o disminucin de peso. Signos de deshidratacin o sobrecarga circulatoria. Signos cuando Na baja de 120 mEq/L. Edema cerebral: apata, letargia, nuseas, vmitos, anorexia, compromiso de conciencia, convulsiones, coma. Hiponatremias de instalacin lenta pueden ser asintomticas o clnica sutil.

TRATAMIENTO
Depende de gravedad y duracin de hiponatremia. Hiponatremia sintomtica y/o menor de 120 mEq/L. Restaurar Na a 125 mEq/L. mEq de Na= 125-Na actual x (0.6-0.9) x peso (kg) Correccin en 4-6 horas. En correcciones muy rpidas deterioro neurolgico y desmielinizacin pontina. Alcanzado Na de 120 mEq/L, la correccin posterior en 24-48 horas.

 Hiponatremia hipovolmica, administrar ClNa 9 para restaurar la volemia y luego Dx y Na. Hiponatremia euvolmica, restriccin de agua. Hiponatremia hipervolmica, restriccin de agua y sodio, diurticos

DEFICIT DE SODIO
Na normal-Na real x (0.6-0.9) x kg peso. Calcular el Na de mantenimiento. Se suma al dficit calculado. Aportar la mitad en las primeras 6-8 horas. Control de Na y nuevo clculo hasta lograr Na de 135-140 mEq/L.

EXCESO DE AGUA
(0.6-0.9) x kg de peso x (1 Na real/140)= litros de agua en exceso. Restringir aporte hdrico para obtener balance negativo. Diurticos. Aportar Na de mantenimiento.

HIPERNATREMIA
Na> 150 mEq/L Resultado de dficit de agua. En prematuros balance negativo de agua. Causado por aumento de prdidas insensibles, baja de peso. Si se asocia con aumento de peso sospechar mayor aporte de Na a la capacidad excretora renal.

CLINICA
Letargia. Irritabilidad neuromuscular. Fiebre. Convulsiones. Coma. Hipertona. Hemorragia subaracnoidea.

TRATAMIENTO
Depende si se trata de una hipernatremia hipo, normo o hipervolmica. En hipovolemia grave, dar expansor de volumen. Administrar lquidos hipotnicos para llegar a Na normal en 48 horas. La correccin no debe superar los 10-12 mEq/L por dia por riesgo de edema cerebral. En sobrecarga de Na con funcin renal normal se tratan con diurticos de asa.

HIPERKALEMIA
K > 6 mEq/L en RNT. K > 6.5 mEq/L en prematuros < 1000 g. Factores que favorecen: asfixia, acidosis metablica, dao tisular, hemlisis. Excrecin renal disminuida. Filtracin glomerular disminuida (prematuro) en los primeros das de vida. Acidosis metablica disminuye secrecin tubular, disminuye el flujo plasmtico renal.

 Presente en las primeras 24 horas en RN con factores de riesgo. RNMBP en los primeros 3 das de vida. Desplazamiento del K intracelular al extracelular por actividad disminuda de la bomba de Na-K. Excrecin tubular disminuida

CLINICA
Puede ser inadvertida. Debilidad muscular, parestesias, parlisis. ECG: onda T picuda, aumento del intervalo P-R, QRS ancho, fibrilacin ventricular.

TRATAMIENTO
Suspender aporte de K. Estabilizacin elctrica del miocardio: gluconato de calcio 10% 1-2 ml/kg IV. Correccin de acidosis metablica: bicarbonato de sodio 1-2 mEq/kg IV. Infusin de glucosa 10% 2-4 ml/kg/hora con insulina (10UI/100 ml) a 1 ml/kg/hora. Furosemida 1mg/kg IV. Nebulizacin con salbutamol 0.3 ml en 3.5 de suero fisiolgico

HIPOKALEMIA
K < 3.5 mEq/L. Debido a ingesta insuficiente o prdidas aumentadas. Hipokalemia sin prdida de K corporal total ocurre por movimiento del extracelular al intracelular. Clnica: letargia, confusin, tetania, ileo, paresia. ECG: onda T deprimida, depresin segmento ST, aparicin onda U, intervalo QT prolongado.

TRATAMIENTO
Reposicin lenta. De preferencia reposicin oral. Hipokalemia leve: 3-5 mEq/kg diario. Hipokalemia grave o sintomtica, infusin rpida, velocidad de KCl 0.3 mEq/kg IV.