RETINOPATI DIABETIK

NURUL FAJRI G1A211090

KASUS

Identitas Pasien
Nama : Tn W.S

Umur
Jenis Kelamin

: 59 tahun
: Laki-laki

Pekerjaan
Pendidikan Agama Suku

: Wiraswasta
: SMP : Islam : Jawa

Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2014

Anamnesis
Keluhan Utama : Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien. Bayangan hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien. Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis garis. Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien dirasakan terus menerus. Pasien tidak mengeluhkan silau, dan pandangan dobel. Pasien tidak merasakan nyeri pada mata, dan tidak pernah terkena benturan pada mata sebelumnya. Sakit kepala, mual, muntah tidak dirasakan pasien.

CONT
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien tidak pernah sakit mata seperti ini sebelumnya, Riwayat Alergi disangkal, Hipertensi dan Diabetes melitus diakui
Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit mata seperti ini. Diabetes melitus diakui Sosial Ekonomi: pasien berobat dengan jaminan BPJS PBI

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran/GCS : Baik : Compos mentis / E4V5M6

Pemeriksaan Tanda Vital Tekanan darah Nadi Frekuensi Napas Suhu : 140/90 mmHg : 82 kali/menit : 16 kali/menit : 36,1 O C

No 1. 2.

Pemeriksaan Visus Gerakan bola mata

Mata Kanan 0.05F S-2.05=0.1F Baik ke segala arah

Mata Kiri 0.05F S-2.50=0.2F Baik ke segala arah

Okuli Dextra Spasme(-) ; hiperemi (-) ; edema (-) CVI (-) ; PCVI (-) ; Pterigium (-)

Segmen Anterior Palpebra Konjungtiva

Okuli Sinistra Spasme(-) ; hiperemi (-) ; edema (-) CVI (-) ; PCVI (-) ; Pterigium (-)

Hiperemi (-) Jernih (+) ; Infiltrat (-) Dalam ; Hipopion (-) ; Hifema (-) Hitam kecoklatan ; Iris shadow (+) ; Radang (-) Bulat, 5mm, RC ( + ) Keruh (+)

Sklera Kornea BMD Iris

Hiperemi (-) Jernih (+) ; Infiltrat (-) Dalam ; Hipopion (-) ; Hifema (-) Hitam kecoklatan, Iris shadow (+) ; Radang (-)

Pupil Lensa

Bulat, 3mm, RC ( + ) Keruh (+)

Funduskopi

Refleks Fundus

(+) Terang, bagian (+) Terang, bagian bawah gelap bawah gelap Eksudat (+) Perdarahan (+)

Gambaran fundus

Eksudat (+) Perdarahan (+)

Aneurisma (+)

Aneurisma (+)

Gambar 4 : Funduskopi pada NPDR.

Mikroneurisma, hemorrhages

Gambar 5 : Funduskopi pada PDR. Tanda panah menunjukkan preretinal adanya

intraretina (kepala panah terbuka), hard exudates merupakan deposit lipid pada retina (panah), cotton-wool spots

menandakan infark serabut saraf dan eksudat halus (kepala panah hitam).

neovascularisation.

Diagnosis

ODS: Retinopati Diabetik

ODS: Katarak Senile Stadium Immatur

Planning
Usulan Pemeriksaan Lanjutan
Pemeriksaan fotografi fundus digital Pemeriksaan angiografi fluoresein Pemeriksaan USG

Tatalaksana
Rujuk ke dokter Spesialis Mata Rujuk ke dokter Interna KIE Pasien diberikan informasi bahwa, pasien harus mengontrol gula darah dan tekanan darahnya untuk mengurangi progresifitas dari kelainan di mata pasien baik itu dengan obat obatan diabetes dan diet rendah gula. Pasien diberikan informasi bahwa, walaupun nantinya sudah dilakukan pengobatan dengan menggunakan laser, penglihatan pasien tidak akan normal seratus persen tetapi terapi tersebut bertujuan untuk tidak memperparah keluhan di mata pasien.

Diabetes & Organ Mata

Diabetes merupakan penyakit metabolik, namun manifestasi pada organ mata mengarah pada penyakit vaskuler. Dampak diabetes pada organ mata :
Kornea : erosi permukaan rekuren akibat penurunan sensitivitas & penurunan adhesi epitel terhadap membran basal. Glaukoma : peningkatan insidens pada open angle glaucoma Lensa : onset awal katarak dengan resiko lebih tinggi Neuropati optik : edema diskus akut Neuropati kranial : otot ekstraokular palsy (N. III, IV, & VI) akibat infark lokal pada sel. Mielin. Retinopati : prevalensi 4-tahun 54%, prevalensi 10 tahun 90%
Sehu, KW, WRL. Ophthalmic Pathology : An Illustrated Guide for Clinicians.USA : Blackwell Publishing Ltd. (e-book)

Retinopati Diabetik
Kelainan retina yang ditemukan pada 40-50% penderita diabetes mellitus, berupa :
Aneurismata Melebarnya vena Perdarahan Eksudat lemak

Kelainan disebabkan oleh kelainan vaskular yang menyebabkan iskemi. Iskemi akan menyebabkan terjadinya mikroaneurismata, perdarahan, neovaskularisasi, dan eksudat (soft).
Sehu, KW, WRL. Ophthalmic Pathology : An Illustrated Guide for Clinicians.USA : Blackwell Publishing Ltd. (e-book)

Patofisiologi DR
Permeabilitas vaskular Hipoksia Pembentukan Mikroaneurisma Kontraksi jaringan fibrovaskular VEGF, hilangnya perisit, abnormalitaretina, tekanan intralumen Pelepasan retina Visus Proliferasi pembuluh darah & jaringan fibrosa

Perdarahan

Chew, Emily Y. Pathophysiology of Diabetic retinopathy. Diunduh dari http://www.msdlatinamerica.com/diabetes/sid1601722.html. [Available from 25 Feb 2013 on 20.00 WIB]

Tahapan RD
Early Non-prliferative Diabetic Retinopathy (NPDR)
Mikroaneurisma Perdarahan dot-blot Eksudat padat Edema Makula*

Moderate NPDR
Gejala NPDR Eksudat lunak/Cotton Wool Spot Venous Beading/loops

Severe NPDR
Gejala NPDR sebelumnya Perdarahan intraretinal 4 kuadran Venous beading 2 kuadran Kelainan mikrovaskular intraretina (KMI) 1 kuadran

Proliferative Diabetic Retinopathy

Gejala NPDR Neovaskularisasi diskus (NVD) Neovaskularisasi (NVE)

Sehu, KW, WRL. Ophthalmic Pathology : An Illustrated Guide for Clinicians.USA : Blackwell Publishing Ltd. (e-book)

Sehu, KW, WRL. Ophthalmic Pathology : An Illustrated Guide for Clinicians.USA : Blackwell Publishing Ltd. (e-book)

Sehu, KW, WRL. Ophthalmic Pathology : An Illustrated Guide for Clinicians.USA : Blackwell Publishing Ltd. (e-book)

Katarak Senilis
Semua kekeruhan lensa yang terjadi pada usia lanjut, yaitu usia diatas 50 tahun.
Prevalensi katarak pada pasien diabetes >60 tahun 78% dengan onset yg lebih cepat cenderung pada ras Asia.1

Penyebab : tidak diketahui secara pasti

Klasifikasi :
Usia : kongenital, juvenil, senilis Morfologi : subkapsular anterior, subkapsular posterior, nuklear, kortikal Stadium : insipien, imatur, matur, hipermatur
1. Diabetic Retinopathy Guidelines 2005. Diunduh dari http://www.nhmrc.gov.au/_files_nhmrc/publications/attachments/di15.pdf. [Available from 25 Feb 2013 on 20.00 WIB]

Patofisiologi Katarak Senilis

Perubahan fisiologik Lensa : Ketebalan & berat Daya akomodasi

Protein BM
Transparansi & indeks refraksi

Usia tua Daya absorbsi cahaya & UV

Kekeruhan lensa

Triptofan

3-HKG Kekuningan Kecoklatan

Artini, W, JAH, dan Yudisianil. Pemeriksaan Dasar Mata. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2011

Patofisiologi perdarahan & Eksudat

Permeabilitas vaskular Hipoksia Pembentukan Mikroaneurisma Kontraksi jaringan fibrovaskular Pelepasan retina Visus Proliferasi pembuluh darah & jaringan fibrosa

Perdarahan

kerusakan taut erat endotel kebocoran lipoprotein terdeposit lipid eksudat keras

eksudat halus / cotton wool spots

Chew, Emily Y. Pathophysiology of Diabetic retinopathy. Diunduh dari http://www.msdlatinamerica.com/diabetes/sid1601722.html. [Available from 25 Feb 2013 on 20.00 WIB]

Patofisiologi Lensa Keruh

Akumulasi Sorbitol
Produksi berlebihanhasil aktivasi jalur poliol karena peningkatan aktivitas enzim aldose reduktase karena hiperglikemi kronis Sorbitolhidrofiliksel menjadi bengkak akibat proses osmotik Sorbitol meningkatkan rasio NADH/NADH+menurunkan uptake mioinositol Mioinositolprekursor sintesis fosfatidilinositol untuk modulasi enzim Na-K-ATPase yang mengatur konduksi saraf

Pandelaki K. Retinopati Diabetik dalam Buku Ajar ilmu penyakit dalam. Edisis IV Jilid III. Departemen ilmu penyakit dalam Universitas Indonesia;Jakarta 2007.

Penurunan Visus
Katarak
Lensa keruh sehingga bayangan yang ditampak menjadi buram visus turun

Retinopati diabetikum
Hiperglikemia kroniskerusakan sel saraf vaskular di retina dan saraf optik Gangguan di belakang retina, sehingga pada saat pemantulan cahaya atau bayangan dapat terganggu, karena itu dapat menurunkan visus. Gangguan konduksi hambatan fungsi retina dalam menangkap cahaya dan menghambat pemyampaian impuls listrik ke otakpandangan kabur Ekstravasasi plasma di retina refleks fovea pada pemeriksaan funduskopi.
Pandelaki K. Retinopati Diabetik dalam Buku Ajar ilmu penyakit dalam. Edisis IV Jilid III. Departemen ilmu penyakit dalam Universitas Indonesia;Jakarta 2007.

Data Tambahan untuk Katarak

Slit lamp

Riordan-Eva P, Whitcher JP. Cataract in Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th edition. 2003. California: McGraw-Hill Companies.

Penatalaksanaan Katarak
Phacoemulsification
Extracapsular Cataract Surgery (small and large incision) IOL

Oliver J, Cassidy L. Cataract Surgery in Ophtalmology at a Glance. 2005. Australia: Blackwell Science Ltd.

Data Tambahan untuk Retinopati Diabetik

GDS Pemeriksaan Oftalmologi:

Pemeriksaan visus dengan pin hole

a. b. c. d. e. f.

Ada/ tidaknya
Dilatasi vena Mikroaneuresma Perdarahan intraretina yang kecil Neovaskularisasi Perdarahan vitreous Edema makula

g.
h.

Jaringan fibrovaskular
Ablasio retina

Riordan-Eva P, Whitcher JP. Diabetic Retinopathy in Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th edition. 2003. California: McGraw-Hill Companies.

Penatalaksanaan Retinopati Diabetikum

1.
2. 3.

Kontrol gula darah

Kontrol hipertensi Panretinal Fotokoagulasi RD proliferatif

4.

Vitrektomi RD proliferatif dengan risiko tinggi

Riordan-Eva P, Whitcher JP. Diabetic Retinopathy in Vaughan & Asburys General Ophthalmology 16th edition. 2003. California: McGraw-Hill Companies.

Prognosis
Ad vitam: bonam Ad sanactionam: dubia ad malam Ad functionam: dubia ad malam

Pertanyaan
1. Pencegahan katarak senilis jika pasien tidak ada penyakit sistemik?
2. Apakah cangkok lensa membantu pemulihan penglihatan? Ya dong

3. Pada pasien ini indikasi operasi apa tidak? Kalo ya, apakah langsung 2-2nya?
4. Adakah cara pencegahan retinopati diabetik?

5. Tatalaksana pada retinopati diabetik non proliferatif?

6. Kriteria prognosis untuk retinopati diabetik?

1. Usia bertambah protein lensa menumpuk ke arah inti antioksidan yang berada di perifer tidak sampai ke tengah terjadi oksidasi di nukleus. Jika tidak ingin katarak, makanlah antioksidan
2. Pecegahan retinopati diabetik kontrol gula darah 3. Semakin tinggi stadiumnya, semakin buruk prognosisnya. Belum ada kriteria khusus

Pertanyaan
Berapa kadar gula darah yang dapat menimbulkan retinopati diabetik? Dalam jangka waktu berapa?