Anda di halaman 1dari 45

Case Presentation Otitis Media Akut

Identitas Pasien
Nama

: An. T Umur : 3 tahun 5 bulan Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Lingkungan Warung Buah 19/20, Karawang Kulon, Karawang Barat Pendidikan : Belum bersekolah Suku bangsa : Sunda Agama : Islam

Anamnesis
Diambil

pasien Tanggal : 30 Januari 2014 Pukul : 20.00 WIB Keluhan utama : Nyeri telinga kiri Keluhan tambahan : Nyeri telinga kiri sehingga tidak bisa tidur

dari

: Alloanamnesis dari ibu

Riwayat Penyakit Sekarang


Os

datang dengan keluhan nyeri telinga sebelah kiri 2 hari SMRS. Os mengatakan bahwa telinga kirinya nyeri sehingga Os tidak bisa tidur. Pendengaran Os dirasakan sedikit berkurang. 4 hari SMRS, Os batuk pilek yag kemudiannya disertai dengan demam.

Disangkal

Keluar sekret dari telinga Telinga berdenging Riwayat kemasukan benda asing dalam telinga Rasa pusing berputar Kejang demam, kaku kuduk Trauma kepala dan telinga

Riwayat Penyakit Dahulu


Os

sudah pernah mengalami keluhan sama seperti ini ketika berusia 2 tahun. Telinga kiri dirasakan nyeri, keluar sekret cair berwarna jernih, sedikit berbau yang diawali dengan demam.

Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak

sama Penyakit jantung (-) Asma (-) Keganasan (-) Diabetes Mellitus (-) Alergi (-)

ada yang mengalami keluhan yang

Riwayat Pengobatan
Tidak

ada riwayat pemakaian obatobatan ototoksik.

Riwayat Alergi
Tidak

memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, debu atau dingin untuk saat ini. Tidak mempunyai riwayat asma. Tidak ada riwayat atopik

Riwayat Kebiasaan
Sering

mengorek telinga

Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital

Keadaan umum Kesadaran (GCS E4M6V5) Berat badan


Nadi Respirasi Suhu

: Tampak sakit ringan : Compos mentis


: 15kg : 80x/menit : 24x/menit : 37.8C

Status Generalis Kepala


Mata - Konjungtiva : konjungtiva anemis -/- Sklera : sklera ikterik -/- Pupil : isokor - Refleks pupil : langsung +/+, tidak langsung +/+ Telinga : Hidung : Rongga mulut : Tenggorokan : lihat status THT Maksilofasial : Leher :

Thoraks Paru-paru
Inspeksi

: Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela iga Palpasi : Fremitus simetris pada kedua hemitoraks, massa/benjolan (-) Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-) wheezing (-/-)

Thoraks Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis pada garis midklavikula kiri setinggi sela iga IV Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrik Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) - Ascites : shifting dullness (-) - Hepar : tidak teraba membesar - Lien : tidak teraba membesar Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Refleks Refleks

fisiologis patologis

+ + -

+ + -

Edema Motorik

+5 +5

+5 +5

Parese

STATUS THT

Telinga
AURIKULAR Bentuk Besar INSPEKSI Dekstra normotia Simetris, normal Sinistra normotia Simetris, normal

Fistel
Sikatriks PALPASI Nyeri tekan Benjolan

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (+) (-)

Telinga
PRE-AURIKULAR INSPEKSI Fistel Sikatriks PALPASI Nyeri tekan tragus Dekstra (-) (-) (-) Sinistra (-) (-) (-)

Benjolan

(-)

(-)

PERKUSI

Nyeri ketok

(-)

(-)

Telinga
RETROAURIKULER INSPEKSI Kulit Fistel Sikatriks Abses Massa PALPASI PERKUSI Nyeri tekan Benjolan Nyeri ketok mastoid Dekstra Normal, hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra Normal, hiperemis (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Canalis Acusticus Eksternus


Dekstra Kulit INSPEKSI Normal, hiperemis (-) Sinistra Hiperemis (+)

Serumen
Sekret

(-)
(-)

(-)
(-)

Granulasi

(-)

(-)

Mukosa
Udema Jaringan granulasi Corpus alienum PALPASI PERKUSI Nyeri tekan Nyeri ketok

Hiperemis (-)
(-) (-) (-) (-) (-)

Hiperemis (+)
(+) (-) (-) (+) (-)

Membran timpani
Dekstra Refleks Cahaya Perforasi Kolesteatoma Granulasi Hiperemis (+) refleks cahaya arah jam 5 (-) (-) (-) (-) Sinistra (-) (-) (-) (-) (+)

Hidung Luar
Dekstra INSPEKSI Bentuk Deformitas Udema simetris (-) (-) Sinistra simetris (-) (-)

Massa
Perdarahan PALPASI Nyeri tekan Krepitasi

(-)
(-) (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

Rhinoskopi Anterior
Dekstra Mukosa Septum nasi Konka inferior Sekret Hiperemis (-) Deviasi (-) eutrofi (+) jernih, encer, sedikit, tidak berbau (+) Sinistra Hiperemis (-) Deviasi (-) eutrofi (+) jernih, encer, sedikit, tidak berbau (+)

Pasase udara

Massa
Perdarahan Krusta

(-)
(-) (-)

(-)
(-) (-)

Rhinoskopi posterior
Tidak

dapat dilakukan

Rongga mulut
Oral

hygiene : baik, halitosis (-) Mukosa bucogingiva : hiperemis (-), ulkus (-) Karies gigi : (-) Fraktur : gigi(-) Palatum : normal

Tonsil
Dekstra Ukuran T1 (tonsil masih tidak melebihi pillar) (-) Tidak melebar (-) Sinistra T1 (tonsil masih tidak melebihi pillar) (-) Tidak melebar (-)

Hiperemis Kripta Detritus

Perlekatan

(-)

(-)

Lidah
Bentuk

: Normoglotis Warna : hiperemis (-) Gerakan : (+) normal Parese : (-) Massa : (-)

Orofaring
Granula

: (-) Post nasal drip : (-) Uvula : hiperemis (-), berada di garis median Arcus faring : hiperemis (-), udema (-) Refleks muntah : (+)

Laring
Laringoskopi

dilakukan

indirek : Tidak dapat

Maksilo Fasial Inspeksi


Dekstra Bentuk Parese N.VII Raccoon Eyes Massa Normal, simetris (-) (-) (-) Sinistra Normal, simetris (-) (-) (-)

Maksilo Fasial Palpasi


Dekstra Krepitasi Nyeri tekan Parestesi Benjolan Maloklusi (-) (-) (-) (-) (-) Sinistra (-) (-) (-) (-) (-)

Leher Inspeksi
KGB Submental Submandibula Upper Jugulare Mid Jugulare Lower Jugulare Supraclavicula Trigonum Superior -/-/-/-/-/-/-/-/Udema -/-/-/-/-/-/-/-/Hematom -/-/-/-/-/-/-/-/Luka -/-/-/-/-/-/-/-/-

Leher : Palpasi
Massa KGB

Submental
Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supraclavivula Trigonum Superior

-/-/-/-/-/-/-/-/-

-/-/-/-/-/-/-/-/-

Tes Pendengaran
Tidak

i.
ii.

dapat dilakukan karena : Keterbatasan ruangan Pasien tidak kooperatif

Tes Transiluminasi
Tidak

dapat dilakukan

Resume Anamnesis

Seorang anak perempuan usia 4 tahun datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 2 hari yang lalu sehingga tidak bisa tidur, pendengaran dirasakan sedikit berkurang, tidak keluar sebarang sekret dari telinga, pasien tidak mengeluh gatal. Terdapat riwayat batuk pilek dan badan panas 2 hari sebelumnya Riwayat penyakit dahulu : Otitis media akut pada usia 2 tahun

Resume Pemeriksaan Fisik THT


Telinga

: nyeri tekan auricula (+), pada canalis acustikus eksternus ditemukan edema (+), hiperemis (+), membran timpani sulit dinilai, sekret (-) Kiri : dalam batas normal Hidung Kanan : sekret (+), encer (+), jernih (+), bau (-), mukosa hiperemis (-), perdarahan (-) Kiri : sekret (+), encer (+), jernih (+), bau(-), mukosa hiperemis(-), sekret (-), perdarahan (-) Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)

Kanan

Diagnosis
Otitis

Media Akut Sinistra Stadium Hiperemis Rhinitis simpleks

Diagnosis Banding
Otitis

eksterna Corpus alienum

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

darah rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Hitung Jenis) Play audiometry

Penatalaksanaan
Medikamentosa

a)
b) c)

: Antibiotik - Amoxycillin 40mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 7 hari Nasal decongestant - HCl Efedrin 0,5% dalam NaCl Analgetika - Asetaminofen 10-20 mg/kgBB/hari

Prognosis
Quo

Ad vitam : dubia ad bonam Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

Saran dan Usulan


Menghindari

dari kemasukan air dalam telinga saat mandi Tidak melakukan aktiviti berenang untuk sementara waktu Pasien dilarang mengorek telinga dengan memakai apa-apa alat sekali pun.

Terima Kasih