ENUNCIADO DEL CASO

Ana, de 69 aos, divorciada, secretaria jubilada, es llevada a la emergencia del hospital por su hijo por presentar fiebre, estado confusional y somnolencia de 5 das de evolucin

ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 5 das present tos no productiva, rinorrea, odinofagia y fiebre no cuantificada. Despus, (2 horas despus de la fiebre) presenta desorientacin, y percepcin incoherente. 2 das despus la paciente se encuentra somnolienta.

INFORMACIN COMPLEMENTARIA
Paciente que desde hace 10 aos vive en Canad. Viene a Ecuador desde hace 4 meses, para pasar con su hijo.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES
T/A: 110/70mmHg FC: 90 por minuto T: 38.5 C (bucal) Talla: 1,78m Peso: 60kg IMC:18,93 Sat. O2: 92%

EXAMEN FSICO
Orofaringe congestiva Cardaco: normal Pulmonar: disminucin del MV en bases Escala de coma de Glasgow: 13
Apertura ocular a comando verbal (3/4) Verbal: desorientada (4/5) Motor: esponteno (6/6)

Signos Menngeos: (-)

Rigidez de nuca: (-) Kernig: (-) Brudzinski: (-)

Reflejos:
Cutneo plantar derecho indiferente Cutneo plantar izquierdo flexor

Fuerza: 5/5 Pupilas: 2mm reactivas a la luz Movimientos Oculares: conservados Fondo de ojo: normal Pares Craneales: normal

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Laboratorio:
BIOMETRA HEMTICA
Leucocitos : 4010 clulas Segmentados: 48.2% Linfocitos: 42% Hemoglobina: 13.2g/dl Hematocrito: 38.9% TP: 12 seg. TTP: 28 seg. Eritrosedimentacin: 1 hora 30mm Plaquetas: 106.000

QUMICA SANGUNEA
Glucosa: 107mg/dl Urea: 25mg/dl Creatinina: 0,70mg/dl

PCR: 11 (valor de referencia del laboratorio: 0-10) PROCALCITONINA:0,06 (normal: 0-0,05) SODIO: 132mEq POTASIO: 4,8mEq

HEMOCULTIVOS: sin crecimiento bacteriano LCR:

Presin de salida: 10cm H2O Color agua de roca Hemates: 46 clulas Leucocitos: 80 por campo PMN: 86% Linfocitos: 14% Protenas: 86 Glucosa: 67mg/dl GRAM: (-) Tinta china (-) VDRL: no reactivo (-) BAAR: (-) KOH: (-) Cultivo: no crecimiento bacteriano (-)

HIPOTESIS DIAGNSTICA
Ana de 69 aos, presenta:
Encefalitis subaguda de probable origen viral Hiponatremia Leve

JUSTIFICACIN
Antecedente de IRA alta (5 das) Estado confusional y somnolencia Glasgow: 13 NO signos menngeos Reflejo cutneo plantar flexor Exmenes de Laboratorio
Biometra (leucopenia a expensas de segmentados, trombocitopenia) , Qumica (hiperglicema), PCR, Procalcitonina, Electrolitos (hiponatremia), PL-LCR

Encefalitis viral
ETIOLOGA
El nmero de virus capaces de causar encefalitis es muy elevado y en ocasiones no es posible su identificacin. El virus del herpes simple es la causa ms frecuente de encefalitis viral aguda, seguida del virus varicela zoster y los enterovirus.
ENCEFALITIS POR VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Tratamiento: El aciclovir ha demostrado disminuir la mortalidad y morbilidad de la encefalitis por VHS. Por este motivo est indicado iniciar tratamiento emprico con este frmaco apoyndonos en la sospecha clnica.

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Reuniones/560

Aciclovir IV es el nico frmaco que ha demostrado eficacia para mejorar el pronstico en encefalitis de virus del grupo herpes (VHS), y con frecuencia, se inicia de forma emprica en este tipo de cuadros. Tambin la encefalitis por varicela debe tratarse, siendo aciclovir el frmaco de eleccin y, como alternativa, Ganciclovir IV. No obstante, con respecto a la encefalitis originada por este virus, la mayora de los cuadros son postvaricela, sucediendo por inflamacin de carcter autoinmune. El aciclovir presenta eliminacin renal, por lo que es importante la hidratacin abundante para evitar la cristalizacin, evitando otros medicamentos nefrotxicos al mismo tiempo. Ganciclovir y foscarnet IV se utilizan para el tratamiento de encefalitis por CMV
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/encefalitis.pdf

Protocol for German trial of Acyclovir and corticosteroids in Herpessimplex-virus-encephalitis (GACHE): a multicenter, multinational, randomized, double-blind, placebo-controlled German, Austrian and Dutch trial
Background The treatment of Herpes-simplex-virus-encephalitis (HSVE) remains a major unsolved problem in Neurology. Current gold standard for therapy is acyclovir, a drug that inhibits viral replication. Despite antiviral treatment, mortality remains up to 15%, less than 20% of patients are able to go back to work, and the majority of patients suffer from severe disability. This is a discouraging, unsatisfactory situation for treating physicians, the disabled patients and their families, and constitutes an enormous burden to the public health services. The information obtained from experimental animal research and from recent retrospective clinical observations, indicates that a substantial benefit in outcome can be expected in patients with HSVE who are treated with adjuvant dexamethasone. But currently there is no available evidence to support the routine use of adjuvant corticosteroid treatment in HSVE. A randomized multicenter trial is the only useful instrument to address this question. Design GACHE is a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel group clinical trial of treatment with acyclovir and adjuvant dexamethasone, as compared with acyclovir and placebo in adults with HSVE. The statistical design will be that of a 3-stage-group sequential trial with potential sample size adaptation in the last stage. Conclusion 372 patients with proven HSVE (positive HSV-DNA-PCR), aged 18 up to 85 years; with focal neurological signs no longer than 5 days prior to admission, and who give informed consent will be recruited from Departments of Neurology of academic medical centers in Germany, Austria and The Netherlands. Sample size will potentially be extended after the second interim analysis up to a maximum of 450 patients.

Treatment with Acyclovir Acyclovir is the standard antiviral drug for the treatment of herpesencephalitis and is given for 14 days, as soon as medically indicated independent from time of randomization. Acyclovir is administered intravenously at a dosage of 10 mg/kg body weight (BW) every eight hours with an infusion time of 1 hour, if patients have a normal renal function. In case of reduced creatinine clearance (<60 ml/min) the acyclovir dosage will be adapted Study medication (dexamethasone/placebo) Patients will be randomly assigned to receive study medication as soon as the diagnosis of herpes-simplex-encephalitis is confirmed with PCR. The study medication is administered intravenously: Dexamethasone at a dosage of 40 mg every 24 hours for four days, or placebo that is identical in appearance to the active drug

ACICLOVIR

Perfil Farmacolgico
El aciclovir es un anlogo de nuclesido sinttico activo contra los virus del herpes.

MECANISMO DE ACCION
El aciclovir es un anlogo de purina nuclesido sinttico con actividad inhibidora contra virus herpes simples tipos HSV-1)(HSV-2), y el virus de la varicela-zster La actividad inhibidora de aciclovir es muy selectiva debido a su afinidad por la enzima timidina quinasa (TK) codificada por HSV y VZV. Esta enzima viral convierte el aciclovir en monofosfato de aciclovir, un anlogo de nucletido. El monofosfato se convierte ms en difosfato por guanilato quinasa celular y en trifosfato por una serie de enzimas celulares. el trifosfato de aciclovir detiene la replicacin de ADN viral del herpes. Esto se lleva a cabo de tres maneras: 1) inhibicin competitiva de la ADN polimerasa viral, 2) la incorporacin en y la terminacin de la cadena de crecimiento del ADN viral, y 3) inactivacin de la ADN polimerasa viral.

Farmacocinetica
Las concentraciones alcanzadas en el lquido cefalorraqudeo son aproximadamente 50% de los valores plasmticos. La unin a protenas plasmticas es relativamente baja (9% a 33%) La excrecin renal del frmaco inalterado es la principal va de eliminacin de aciclovir contable el 62% y el 91% de la dosis. La nica principal metabolito urinario detectado es la contabilidad de 9 carboxymethoxymethylguanine de hasta 14,1% de la dosis en pacientes con funcin renal normal.

Interacciones
La coadministracin de probenecid con aciclovir se ha demostrado que aumenta la vida media de aciclovir La excrecin urinaria y el aclaramiento renal se reduce correspondientemente.

INDICACIONES Y USO
Infecciones por herpes simple en pacientes inmunodeprimidos Episodios de herpes genital Encefalitis por herpes Infecciones neonatales por herpes Infecciones de la varicela-zoster en pacientes inmunodeprimidos

Contraindicaciones
Hipersensibilidad al frmaco

Advertencias
Puede producir falla renal

Prpura trombocitopnica trombtica / sndrome urmico hemoltico (PTT / SUH), que ha resultado en la muerte, se ha producido en pacientes inmunocomprometidos que reciben tratamiento con aciclovir

Embarazo
Categora B Se excreta con la leche, tener cuidado durante la lactancia

Precauciones
En enfermedades renales Durante el tratamiento se debe mantener una hidratacin adecuada Encefalopata caracterizada por cualquiera apata, embotamiento, temblores, confusin, alucinaciones, agitacin, convulsiones o coma. El aciclovir se debe utilizar con precaucin en los pacientes que han subyacen alteraciones neurolgicas y los que tienen graves enfermedades renales, hepticas o alteraciones electrolticas, o hipoxia significativa.

Reacciones adversas
General: anafilaxia, angioedema, fatiga, fiebre, dolor de cabeza, dolor, edema perifrico. Digestivo: dolor abdominal, diarrea, malestar gastrointestinal, nuseas. Cardiovascular: Hipotensin. Hematolgico y linftico: La coagulacin intravascular diseminada, hemlisis, vasculitis leucocitoclstica, leucopenia, linfadenopata. Tracto Hepatobiliar y pncreas: pruebas de funcin heptica elevadas, hepatitis, hiperbilirrubinemia, ictericia.

Musculoesquelticas: mialgia.

Nervioso: El comportamiento agresivo, agitacin, ataxia, coma, confusin, delirio, mareo, encefalopata, alucinaciones, embotamiento, parestesias, psicosis, convulsiones, somnolencia, temblor. Estos sntomas pueden ser marcados, especialmente en los adultos mayores Piel: alopecia, eritema multiforme, erupciones fotosensibles, prurito, rash, sndrome de Stevens-Johnson, necrlisis epidrmica txica, urticaria. Reacciones inflamatorias locales graves, como necrosis de los tejidos, se han producido despus de la infusin de aciclovir en los tejidos extravasculares. rganos de los sentidos: alteraciones visuales. Urogenital: insuficiencia renal, elevacin de nitrgeno de urea en sangre, aumento de la creatinina

Dosis
10 mg/kg en infusion cada 8 horas por 10 dias