INTEGRANTES:

Emilly Leyton Ramirez Priscila Len Rambay Paola Vanoni Pico

GRUPO 11 B

Dr. Santiago Echeverra

SEGN LA OMS:

La terminacin espontnea o inducida del embarazo hasta la semana 20 de gestacin o en su defecto un feto con un peso menor de 500 gramos.

CAUSAS OVULARES Y EXTRAOVULARES CAUSAS OVULARES:

Desarrollo embriologico anormal secundario a factores hereditarios o a defectos cromosomicos adquiridos.

CAUSAS EXTRAOVULARES: Se deben a factores maternos y paternos

CAUSAS EXTRAOVULARES
ENFERMEDADES INFECCIOSAS GENERALES Y LOCALES (3-5%) Sfilis, Tuberculosis, Toxoplasmosis, Paludismo Locales: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrohoeae

ENFERMEDADES PLVICAS LOCALES

Malformaciones, Tumores
Alteraciones uterinas y cervicales: Hipoplasia, Sinequias, Miomatosis, Incompetencia cervical, Desgarros, etc.

CAUSAS TRAUMATICAS Traumatismo accidental o intencional

CAUSAS PATERNAS:
Espermticas primarias o secundarias a alteraciones cromosmicas Infecciosas Metablicas endocrinas

CAUSAS EXTRAOVULARES
CAUSAS INMUNOLOGICAS
Sindrome de Ac. Ntifosfolipidos Ac. Antinucleares

CAUSAS FUNCIONALES (10-15%)

Enfermedades metablicas como diabetes Endocrinas como hipo e hipertiroidismo hiperandrogenismo Disturbios endocrinos de ovario, trofoblasto y placenta

INTOXICACIONES
Plomo, mercurio, arsenico, fosfatos, benzoles, gases anestesicos, alcohol y drogas

OTRAS CAUSAS Intervenciones quirurgicas (ginecologicas y abdominales), radiaciones, desnutricion severa, hipovitaminosis, enfermedades maternas cronicas y alteraciones psicosomaticas.

POR SU ETIOLOGIA

Abortos espontneos Abortos inducidos Teraputico: solo en riesgo de muerte de la madre Ilegal o criminal: mediante practica de maniobras o uso de frmacos

POR SU EDAD GESTACIONAL Ovular: hasta 2 semanas Embrionario: de la 3 a 8 semana Fetal de la 9 hasta antes de las 22 semanas

POR SU CRONOLOGIA:

Precoz: hasta 12 semanas Tardo: 13 a 22 semanas

POR SU RECURRENCIA:

Recurrente: 2 abortos consecutivos Habitual: 3 o mas abortos consecutivos, o 5 intermitentes Ocasional

ABORTO RETENIDO O FALLIDO

CUADRO CLINICO
Dolor en hipogastrio intermitente irradiado a la regin sacra
Acompaado o no de sangrado (cav. uterina) generalmente en poca cantidad

Cuello formado(largo) y cerrado, tero con caractersticas de embarazo con tamao correspondientes a la edad gestacional

No se evidencian restos ovulares o de membranas o producto de la concepcin en el canal vaginal

Si el cuadro de aborto no se maneja oportuna y adecuadamente la pcte incrementa su sintomatologa:

Contracciones mas fuertes y convergentes

Aumenta el sangrado

Dolor irradiado a la cadera es mayor

Si las membranas se encuentran rotas: ABORTO INEVITABLE, clnicamente no hay evidencia de expulsion del contenido uterino

Si las membranas a pesar de la dilatacin permanecen integras ABORTO EN CURSO INMINENTE

Esta actividad uterina hace que el cuello se modifique presentando algun grado de dilatacin y borramiento

Expulsin total del embrin Y de las membranas ovulares.

Cesacin del dolor. Disminucin marcada del sangrado vaginal. tero duro y contrado. Orificio cervical cerrado

Caracterizado por la expulsin parcial de los productos de la concepcin.

Cesacin del dolor. Sangrado vaginal persistente abundante Acompaado de cogulos tero blando Orificio cervical abierto.

Es cuando el embrin muere o se desprende. Pero queda retenido dentro del tero.

El tero no aumenta de tamao Sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer . Al control ecogrfico visualiza embrin sin actividad cardiaca. Distorsin del saco gestacional, Disminucin del lquido amnitico Embarazos del segundo trimestre: Cabalgamiento de los huesos del crneo.

Terminacin provocada o inducida del embarazo hasta la semana 20 de gestacin.

Farmacolgico Bajo riesgo de infeccin cuando es realizado por personas con conocimiento medico Quirrgico

Instrumental
Proceso infeccioso ovular mediante la utilizacin de instrumentos contaminados

La hipertermia y la liberacin de prostaglandinas terminan produciendo el aborto.

MTODOS ABORTIVOS USADOS

MTODOS TRADICIONALES FSICOS Catter sonda perita Manipulacin vaginal uterina Objetos punzantes TCNICAS FARMACOLGICAS TCNICAS MDICAS Aspiracin al vaco curetaje Cytotec

DIU con fines abortivos

Dosis altas de estrgenos Retractores uterinos

Edad gestacional: a mayor edad gestacional mayor riesgo de complicacin. Sitio donde se realiza el procedimiento. Cmo se realiza el procedimiento. Quin realiza el procedimiento.

Es muy variable. Va desde un cuadro que no aparenta ninguna sintomatologa.

En los casos ms leves, hasta un cuadro de choque sptico. En casos graves hasta la muerte.

Aborto provocado sptico I endometritis.

Fiebre, ligero malestar general, secrecin hematopurulenta o negruzca ftida por vagina, orificio cervical entre abierto. tero normal o ligeramente aumentado de tamao, los fondos de sacos se encuentran libres, no hay masas plvicas o parauterinas y la movilizacin del crvix no es dolorosa.

Aborto provocado sptico II Compromiso severo del estado general de la paciente, dolor hipogstrico severo y signos de irritacin peritoneal, ausencia de masas anexiales plvicas o parauterinas y fondo de saco libre. Los anexos son palpables y sumamente dolorosos y la movilizacin cervical es dolorosa.

Aborto provocado sptico III. Absceso tubo ovrico, pelviperitonitis, miometritis. La paciente se encuentra febril, txica, deshidratada, con francos signos de irritacin peritoneal.

Aborto provocado sptico IV.

Infeccin se extiende fuera de la pelvis verdadera: Peritonitis generalizada Tromboembolismo pulmonar Choque sptico, Falla multisistmica y muerte.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Desde el punto de vista prctico se divide el aborto sptico en 4 etapas clnicas as:
Infeccin localizada en calidad endometrial (sptico I). Infeccin ms all de endometrio pero no sale de trompas (sptico II). Infeccin que sale de trompas pero se limita a la pelvis (sptico III).

Infeccin ms all de pelvis verdadera (sptico IV).

Hospitalizar a la paciente. Tomar muestra de canal endocervical o endometrial

Toma de laboratorios:

Hemograma, velocidad de sedimentacin globular -Pruebas de funcin renal y heptica.

Considerando que es una infeccin inicial y leve, se inicia tratamiento con cualquiera de los siguientes esquemas: -Ampicilina va oral, 1 g cada 6 horas x 5 das, -Cefalosporinas de 1 generacin, 1 g va oral cada 6 horas por 5 das, -Penicilina procanica 800.000 I.M. cada 12 horas por 5 das

Se complementa con legrado uterino La paciente debe estar hospitalizada entre 12 y 24 horas

Ya es un cuadro ms severo en donde generalmente hay asociacin de grmenes gram +, gram , e incluso anaerobios. Hospitalizacin y estudios paraclnicos de hemograma y mecanismos de coagulacin, funcin heptica y renal, hemoclasificacin, cultivo de secrecin endometrial. Inicio de la terapia conjugada inmediata: Clindamicina + gentamicina a dosis usuales: Clindamicina 20 40 mg/k peso/ da en 3 4 dosis Gentamicina 3 5 mg/kg. peso/ da en 1 2 dosis

La infeccin se sale de trompas y tero pero se limita a pelvis verdadera.

Hospitalizacin y medidas generales de un paciente sptico.

Examen paraclnico e inicio inmediato de terapia conjugada (clindamicina +

gentamicina).

Laparotoma exploradora en donde se tomar la conducta definitiva, tratando de conservar el tero y/o al menos un ovario, si esto es posible.

Conservacin de la funcin hormonal, se iniciar terapia sustitutiva inmediata. Se recomienda limpieza exhaustiva de la pelvis y manejo con abdomen Cerrado.

Estado crtico del paciente con falla multisistmica en donde el fundamento del tratamiento es el manejo de la sepsis y la remisin del foco primario.

-Inicio agresivo de terapia antibitica conjugada. -Histerectoma

Se recuerda que son indicaciones de anexo histerectoma en aborto provocado los siguientes: - Perforacin uterina accidental o deliberada. - Infeccin por Clostridium welchii. - Choque sptico irreversible. - Pelviperitonitis o peritonitis generalizada.

-Manejo multidisciplinario de choque sptico, falla renal o CID.

Hay un grupo de pacientes sumamente grande que corresponden a los abortos provocados a los cuales por sus caractersticas, se les inicia siempre terapia triconjugada, complementada con profilaxis antitetnica; tambin se complementa el tratamiento con legrado uterino.

La repeticin de tres o ms abortos espontneos consecutivos o de cinco o ms no sucesivos configura el cuadro de aborto habitual.

Anamnesis
Se sospechar un aborto o amenaza de aborto ante una mujer en edad frtil con retraso menstrual o un embarazo confirmado que presenta metrorragia de la primera mitad del embarazo, dolor abdominal tipo clico y eventualmente prdida de restos ovulares.

Examen abdominal y genital

Tienen como objetivo determinar el tamao uterino, descartar irritacin peritoneal; tumoraciones abdomino-plvica.

Ecografa, cuando se disponga de ultrasonografa se podr determinar si el embarazo es intrauterino, si existe vitalidad embrionaria y/o si hay hematomas retrocoriales, o si el huevo ha sido expulsado totalmente o parcialmente. Tambin podr evaluarse la presencia o ausencia de tumoraciones anexiales y colecciones lquidas en fondo de saco de Douglas.

Subunidad beta de la hormona corinica gonadotrfica (Beta-HCG) cuantitativa seriada, cuando existan dudas acerca de la vitalidad embrionaria, en embarazos muy precoces (menores a 6 semanas), el ascenso de los ttulos de Beta-HCG en determinaciones seriadas separadas por 48 a 72 horas confirmar la vitalidad

Las hemorragias de la primera mitad del embarazo que siguen en frecuencia al aborto son: Embarazo ectpico, Enfermedad trofoblstica gestacional (mola hidatiforme), Ginecopatas coexistentes (plipos, lesiones cervicales malignas o premalignas), Trastornos de la coagulacin.

CLNICA
EMBARAZO ECTPICO Dolor. Sangrado negruzco y escaso. Tamao del tero < a la amenorrea. Tumoracin parauterina. Sangrado rojo, a veces con vesculas. Tamao uterino > a la amenorrea. Quistes ovricos.

ECOGRAFA
Tumoracin parauterina inespecfica. Ausencia de saco gestacional. Pseudosaco gestacional.

MOLA HIDATIFORME

tero: imagen tpica con vesculas. Ovarios: quistes lutenicos uni o bilaterales.

ABORTO

Dolor. Sangrado inicialmente escaso y oscuro, posteriormente abundante y rojo rutilante. No hay tumoraciones anexiales

tero ocupado por el saco o por restos ovulares y/o cogulos. Solo estar vaco en el aborto incompleto

DX CLINICO EVOLUTIVO DEL ABORTO ESPONTANEO

Diagnstico Se realiza por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y/o metrorragia. En el examen genital el canal cervical permanece cerrado.

Conducta Se recomendar reposo fsico, psquico y sexual hasta la desaparicin de la sintomatologa. Se espera primero que disminuyan las contracciones, luego el dolor y por ltimo el sangrado

Diagnstico, la metrorragia suele ser abundante y continua; la mayor intensidad de las contracciones uterinas provoca la dilatacin del cuello y el canal se permeabiliza. Puede identificarse prdida de lquido amnitico y en ocasiones el saco protruye por el orificio externo del cuello.

Conducta: Variar en funcin de si existe o no repercusin hemodinmica: 1. Hemorragia leve a moderada sin repercusin hemodinmica, - se recomienda calmar el dolor con analgsicos y/o tranquilizantes En caso de dolor intenso ser recomendable combinar analgsicos - esperar que se complete la evacuacin espontnea, - en caso de restos complementar con evacuacin por aspiracin. 2. Hemorragia profusa y/o repercusin hemodinmica, En caso de evacuacin es necesario contar con anestesia local o general.

Aborto completo
Cuando el huevo se expulsa completamente, cesan las contracciones, desaparece el dolor

Aborto incompleto
La expulsin es parcial y quedan retenidos restos ovulares, las contracciones persistirn al igual que el dolor,

El tero disminuye de tamao, disminuye la metrorragia e involucionan las modificaciones cervicales

Continuar la metrorragia, el tero estar subinvolucionado y el cuello estar permeable o parcialmente permeable

Aborto completo, Cuando se sospeche que el aborto ha sido completo puede no requerirse mas tratamiento, en ese caso podr otorgarse el alta hospitalario La confirmacin de un aborto completo se efecta por ecografa.

Aborto incompleto, Si la evacuacin fue incompleta y no hay signos de infeccin se debe complementar la evacuacin con legrado aspirativo o quirrgico. - En caso de dolor efectuar sedacin y o analgesia como fue descrito en el caso de hemorragia leve. - Con vistas al procedimiento practicar analgesia paracervical, la anestesia general podr usarse si se dispone de los recursos humanos y materiales indispensables.

Hasta las 12 semanas completas los mtodos preferidos de evacuacin son:

Aspiracin al vaco manual o elctrica, estos mtodos suelen ser ms seguros, al provocar menos perforaciones uterinas

En escenarios en los que no se disponga de mtodos aspirativos se utilizar la dilatacin y curetaje clsicos.

Cuando sea necesario comenzar el procedimiento de evacuacin sin dilatacin cervical se recomendar el uso de anestsicos locales para obtener un bloqueo

paracervical.

Ms all de las 12 semanas completas y si no hay dilatacin ni contracciones se preferir:

Comenzar el procedimiento de evacuacin apelando a mtodos mdicos para conseguir la dilatacin del cuello y la expulsin del feto, debido a que en esta edad gestacional los procedimientos de evacuacin exponen la mujer a mayor riesgo

En tal sentido est indicado el uso de: Dilatadores osmticos Prostaglandinas, el empleo del Misoprostol

Luego de producida la expulsin del feto se complementar con evacuacin por aspiracin o por curetaje. El curetaje es menos seguro, ms doloroso y ms lento que la evacuacin por aspiracin.

Durante las primeras dos horas que siguen al procedimiento deber evaluarse el estado de conciencia, si sufre dolor, la coloracin de piel y mucosas, la frecuencia respiratoria, la presin arterial, la frecuencia cardaca, la temperatura corporal, el abdomen y la magnitud y caracterstica de las prdidas vaginales

Si todos los parmetros son normales y se confirm que la mujer: Tiene un tamizaje para sfilis negativo, Recibi actualizacin de las vacunas contra el ttanos, rubola y o hepatitis B, etc. Recibi orientacin sobre planificacin familiar o se le proporcion anticoncepcin post evento. La colocacin del DIU en el postaborto inmediato es prctica y segura, con tasas de expulsin similares a las de la colocacin despus de un intervalo, Se le administr profilaxis con inmunoglobulina anti D (en caso de tratarse de una mujer Rh negativo no inmunizada)

Hemorragia, suele vincularse a una atona uterina, tambin puede deberse a la retencin de restos ovulares o a lesiones (perforaciones) durante el proceso de evacuacin

Inmediatas y mediatas

Infeccin, suele caracterizarse por fiebre, escalofros, secreciones vaginales ftidas, dolor abdominal o plvico o a la movilizacin del tero, una metrorragia prolongada o elevacin del recuento leucocitario.

Perforacin uterina, es una complicacin relativamente frecuente en los procesos de evacuacin uterina, especialmente cuando la misma se efecta mediante curetaje. El espectro de manifestaciones de esta complicacin va desde la perforacin asintomtica que slo requerir ocitcicos como tratamiento a la claramente visible con sndrome de irritacin peritoneal o shock hemodinmico

Infertilidad, es una complicacin poco frecuente y que se suele ver ms frecuentemente relacionada con la evacuacin por curetaje
.

.
Aborto infectado, del punto de vista clnico se caracteriza por :

Reaparicin del dolor

Fiebre generalmente en picos

Puede asociarse genitorragia y/o flujo ftido

En estos casos est indicado comenzar el tratamiento antibitico intenso y de amplio espectro horas antes de proceder a la evacuacin de los restos ovulares.

El tero est agrandado, blanduzco y doloroso a la compresin.

Es una entidad en la cual se ha diagnosticado la muerte del embrin o del feto pero aun no han comenzado las contracciones uterinas ni la dilatacin cervical

En estos casos la expulsin espontnea del contenido endouterino es menos riesgosa que acelerar la expulsin

Las maniobras de evacuacin con cuello cerrado y rgido favorecen las lesiones del cuello, del tero y la evacuacin incompleta.