Trastornos Alimentarios

Etiologa

ETIOLOGIA en Trastornos Alimentarios

BIOLOGICOS

Genticos Neuroqumicos Endcrino-metablicos

FACTORES

PSICOLGICOS Individuales Familiares

SOCIALES Desafo: saber cmo y cuando estos factores interactan.

Factores genticos
Las ltimas investigaciones separan AN, BN y BED de trastornos de la ansiedad. Mazeo (2006), son relevantes genes para serotonina y BNDF (factor neurotrfico derivado cerebral), destaca la importancia de los factores psicosociales.

Bilik (2000), herelabilidad del 50 % para trastornos alimentarios

Agregacin familiar: tanto en AN como BN, ocurren con mucha ms frecuencia en parientes de primer grado que en la poblacin general, (Strober, 1991). Con una incidencia de hasta ocho veces mayor (Crisp, 1976). Estudios en gemelos: la concordancia para AN en gemelos monocigticos es ~ de 10 veces ms que en los dicigticos, (Scott, 1986) Tambin es mayor en BN (Kendler, 1991)

De la interaccin de la carga gentica y las condiciones ambientales surge el desorden alimentario, para esto hay dos caminos: anormalidades biolgicas y caractersticas de personalidad.

Factores

Predisponentes:
Vulnerabilidad gentica, trastornos de personalidad (baja autoestima, depresin), demandas socioculturales, mujer, adolescente, insatisfaccin con su I.C., dietantes crnicas, historia familiar, sobrepeso.

Precipitantes:
Implementacin de dietas restrictivas, crisis de crecimiento, crisis familiar, de pareja. Demandas socioculturales.

Perpetuantes:
Alteracin neuroqumica, todos los factores anteriores y la forma en que fueron tratados. Lograr sensacin de control a travs de conseguir el peso deseado.

Gentica
inmadurez, dao o disfuncin de centros, conexiones o receptores hipotalmicos

Estructura Psicolgica Presin Social

DIETA

Sustrato Biolgico

Alteracin del patrn alimentario Alteracin neuroendcrina (nivel central y perifrico)

Desnutricin Descontrol alimentario Mecanismos compensatorios

INHIBIDORES Leptina Serotonina CRH Catecolaminas beta CCK Neurotensina Alfa MSH Bombesina GLP 1 CART

ESTIMULANTES NPY PYY Catecolaminas alfa GABA Factor liberador de GHRH Sist. Opiode Galanina AGRP Orexinas

Gastrointestinales

Cardiovasculares

SNC

Complicaciones de TCA

Orales

Endcrinos, osteoporosis

Metablicas Sindrome de realimentacin

Gastroparesia

Reflujo gastroesofgico

COMPLICACIONES G.I.
Constipacin

Dolor abdominal

Prdida de peso

Distensin abdominal

COMPLICACIONES G.I. GASTROPARESIA

Saciedad temprana

Nuseas o vmitos

Gastroparesia
Asegurar al paciente que los sntomas disminuyen con el tiempo
Mejora con 2.5-5kg de de peso. Se resuelve con 90% del peso inicial Inicialmente dar suplementos lquidos isotnicos y bajos en fibra Fraccionar las comidas en 5 o 6 ingestas

Reflujo gastro-esofgico
SECUNDARIO A GASTROPARESIA

MEJORA CON GANANCIA DE PESO

CAUSAS DE CONSTIPACIN Disminucin de la ingesta Antidepresivos

Hipocalemia, hipomagnesemia

TRATAMIENTO DE CONSTIPACIN
Consumo de 6 a 8 vasos de agua/da
Fibra Si es muy severa, usar lactulosa

Mejora con el de peso

Abuso de laxantes

Colon catrtico
Por degeneracin de las clulas ganglionares del plexo de Auerbach

Dolor abdominal

Secundario a gastroparesia Descartar: pancreatitis, litiasis biliar y sindrome de la arteria mesentrica superior.

Otras complicaciones
Esofagitis/Gastritis Disfagia/Odinofagia Hipertrofia glndulas salivales Hiperamilasemia

Alteraciones en el SCN
Reflejan pseudoatrofia cerebral

Pacientes AN

Tomografas cerebrales

Pacientes BN

Cambios estructurales de cerebro

Reversibles con de peso

Disfuncin cognitiva

Medicin volumtrica total de 18 pacientes anorxicas versus controles

Pacientes Controles

Vol.intrac.total
Vol.cerebral total Materia gris total Materia blanca total LCR total Ventrculos

1.403.55 105.09
1.215.92 99.67 763.55 61.04 452.37 45.06 187.63 56.70 19.95 6.58

1.378.36 149.65
1.281.85 146.24 782.81 77.09 499.05 73.52 96.51 26.48 12.82 4.64

Swayze I.J. Eat.Dis.2003

Efectos cardiolgicos de la inanicin en AN (Schoncken 1989)

Cambios Celulares: Disminucin de sntesis proteica
Edema mitocondrial Disminucin del contenido de glucgeno Edema intersticial Atrofia y destruccin miofibrilar

Cambios Fisiolgicos:

Disminucin de la fuerza contrctil Disminucin del output cardaco Disminucin del llenado diastlico

Signos Clnicos:

Bradicardia Hipotensin Cambios ECG Ritmos ectpicos Prolapso de vlvula mitral Disminucin de la capacidad de realizar AF Falla cardaca desencadenada o precipitada por la realimentacin

Factores agravantes del riesgo cardaco en AN

Severa de peso Trastornos hidroelectrolticos (purga) DBT Enf. inflamatoria intestinal Cardiopata de base

SINTOMAS
Fatiga: corazn pequeo Cuadros sincopales: hipotensin ortosttica y/o sistlica Acrocianosis: extremidades fras e hipotermia Palpitaciones: arritmias Dolor precordial: prolapso valvular

Bradicardia
Frecuente Mareo por hipotensin ortosttica o cuadro sincopal Con 30 a 40 latidos por minuto requiere internacin

Disminucin de la tolerancia al ejercicio

* Atrofia fibras musculares cardacas
* Reduccin de la contractibilidad
- Desaparece lentamente con el incremento de peso. - Se normaliza aproximadamente a los 6 meses de lograr un peso saludable.

Prolapso de la vlvula mitral

Es consecuencia de la disminucin del tamao cardaco Se produce aproximadamente en el 50% de los pacientes anorxicos.

Desequilibrio hidroelectroltico
Deshidratacin (V D L)

Volumen intravascular

Estimula Sist. renina-angiotensina aldosterona

Absorcin de Cl Na y bicarbonato

Desequilibrio hidroelectroltico

Hipovolemia

creatinina urea

filtrado glomerular (poco frecuente)

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

pueden estar asociadas a hipocalcemia y a hipocalemia

Desequilibrio hidroelectroltico
Hipocalemia, alcalosis metablica

Arritmias cardacas Debilidad muscular Depresin Constipacin Prdida de K y agua

Hipocalemia
Suplemento oral si el K > de 2.7 mEq/l

Primero corregir deshidratacin

Aldosterona por 1 o 2 semanas: edema

Otras complicaciones

Complicaciones endocrinolgicas
Inanicin Metabolismo TSH

Hormona Tiroidea

- Fatiga - Intolerancia al fro -Piel seca, plida, fra, hipercarotinmica - Ritmo cardaco - Cansancio - Depresin

Normal

Alteraciones endocrinolgicas (AN)

Hormona Cortisol GR Alteraciones
Cortisol IGF-1 GHBP

Causa
CRH= Liberacin Clearance GHRH Por desnutricin

Tiroides

T4 normal TSH normal T3

Hipoglucemia de ayuno asintomtica

T4 por conversin a T3 reversa inactiva

Glucogeno hepatico Gluconeognesis

Glucemia

Leptina
Hormonas Sexuales

Estrgenos Testosterona

Masa grasa
Hipogonadismo hipogonadotrfico por peso asociado a LH-FSH Osteopenia-osteoporosis

Complicaciones orales (BN)

Signo
Queilosis Perimilolisis Gingivitis

Descripcin
Fisuras rojizas y secas Erosin del esmalte dental Sens. calor y fro Encas dolorosas

%
<10% >40%

Tratamiento
Complejos B2 y B6 Consulta Odont. Enjuague Bucal Bicarb. de Na Enjuague Bucal Hilo Dental

<10%

El circuito de riesgo DBT - TA

INSATISFACCIN DESEO DELGADEZ

PESO
RESTRICCION CALRICA

PESO

ATRACN

INSULINOTERAPIA HIPERGLUCEMIA

DIETOTERAPIA

TRATAMIENTO

Sndrome de realimentacin

Identificar pacientes de riesgo

20 a 30 Kcal/Kg/da y 1 a 1,2 g/kg/da de protenas. Incrementar de 25 a 35 kcal/kg/da y 1,5 g/kg/prot. Monitoreo del medio interno Suplementar con vitaminas Controlar signos de sobrehidratacin

CLASIFICACIN DE LOS TRANSTORNOS ALIMENTARIOS

Anorexia Nerviosa Tipo Restrictiva Tipo Purgativa Tipo Purgativo: Desrdenes de la alimentacin Bulimia Nerviosa
Utilizan mtodos purgativos: vmitos autoinducidos y/o el uso de laxantes y/o diurticos

Tipo no Purgativo:
Mecanismos compensatorios: ejercicio fsico extenuante, ayunos estrictos

BED Tane Otros

a) Frecuencia de atracones 2 veces por semana durante 6 meses b) Sin mecanismos compensatorios Transtornos de la alimentacin no especificados

CRITERIOS DIAGNOSTICOS - AN
DSM IV
Negativa a mantener el peso corporal segn edad y talla Prdida del 15% del peso esperado o prdida del 15% que le correspondera ganar durante el perodo de crecimiento Miedo intenso a ganar peso o a engordar que no disminuye a medida que se pierde peso Distorsin de la imagen corporal Amenorrea de por lo menos 3 perodos consecutivos

CRITERIOS DIAGNOSTICOS - BN

DSM IV
a) Episodios recurrentes de atracones

b) Promedio de dos atracones semanales durante 3 meses

c) Autoevaluacin indebida sobre la forma y el peso corporal

d) Conducta compensatoria:
- Opcin 1: Vmitos autoinducidos, laxantes y/o diurticos (forma purgativa) intenso (forma no purgativa) - Opcin 2: Dietas estrictas, ejercicio

TANE o ATPICOS
Definicin

Individuos con conductas alimentarias significativamente desordenadas pero que no reunen los criterios diagnsticos mayores segn las clasificaciones internacionales. No siempre es la forma previa o el comienzo de AN o BN, sino que pueden presentar un cuadro clnico diferente.

Equipo de trastornos alimentarios-Hospital Durand 1994 -

TANE

DSM-IV

1- Todos los criterios de A.N. excepto que tienen menstruaciones regulares 2- Todos los criterios de A.N. excepto que a pesar de tener una disminucin de peso esta dentro del rango normal 3- Todos los criterios de B.N. excepto que tiene atracones con frecuencia menor de 2 veces por semana o con duracin menor de 3 meses 4- Individuos de peso normal que regularmente tienen mecanismos compensatorios luego de ingerir pequeas cantidades de comida

5- Individuos que repetidamente mastican y escupen grandes cantidades de comida

6- B.E.D./S.D.A.

TANE
HALLAZGOS SEMIOLGICOS (I)

1) Compulsiones 2) Picoteo 3) Restricciones (manifiesta o enmascarada) 4) Atracones aislados 5) Rechazo a ciertos alimentos 6) Ingestiones rpidas 7) Hipersensibilidad a estmulos externos
Equipo de trastornos alimentarios - Hospital Durand - 1994 -

TANE
HALLAZGOS SEMIOLGICOS (II)
- Alteraciones del peso - Alteraciones del ciclo - Disconformidad con el cuerpo - Sensacin de falta de control con respecto a la alimentacin - Alteraciones de la imagen corporal - Temor a la ganancia de peso

Equipo de trastornos alimentarios - Hospital Durand - 1994 -

SDA - Criterios diagnsticos (I) DSM IV 1) Episodios repetidos de descontrol alimentario caracterizados por:
Comer una gran cantidad de alimentos en un perodo corto de tiempo Sentir falta de control sobre la alimentacin durante el episodio

2) Durante de la mayora de los episodios de descontrol alimentario se encuentran presentes por lo menos 3 de los siguientes indicadores conductales:
Desagradable seensacin de plenitud Comidas abundantes sin hambre Comidas abundantes fuera de los horarios habituales Comer a solas

SDA - Criterios Diagnsticos (II)

DSM IV

3) Frecuencia: por los menos dos episodios semanales durante seis meses
Los episodios se acompaan de marcado malestar y sentimiento de
culpa No reune los criterios para BN, no presenta mecanismos compensatorios

Sindrome de comedor nocturno

Anorexia matutina
Hiperfagia vespertina Insomnio Consumo nocturno de caloras: mayor frecuencia y porciones menores, ricas en carbohidratos. Elevados niveles de melatonina y leptina en la noche Elevados niveles de cortisol en el da

Ms prevalente en obesos
Faltan ms estudios clnicos serios

Controversias actuales en AN (I)

1) La reduccin en el requerimiento de prdida peso sirvi para la deteccin temprana. El 15 % tambin es cuestionable por el amplio rango de pesos normales, falta de datos ajustados a crecimiento puberal y la variacin de normas culturales. Se necesita determinar la prdida de peso necesaria para producir alteraciones fisiolgicas. 2) La fobia al peso surgi a partir 1930 (ideal de belleza cultural occidental) con prcticas de ayuno extremo. Casper - 1983, Russell y Treasure - 1989 Lee, Ho, Hsu 1993, Hong Kong, encontraron AN sin fobia al peso Cuestionan la inclusin de este criterio porque obstruye la observacin comparacin intercultural.

Controversias actuales en AN (II)

La amenorrea: se cuestiona como criterio diagnstico ya existe una minora de mujeres con amenorrea antes de una prdida de peso significativa. La presencia o no de amenorrea no es determinante para la severidad del trastorno alimentario. Garfinkel 1996

Controversias actuales en BN

1) La prevalencia de BN ha cado ya que el diagnstico se hizo ms restrictivo y muchos casos se incluyen en los TANE, an no formalmente definidos Ben Tovim, 1988 2) Frecuencia de atracones No hay asociacin entre frecuencia semanal y gravedad

psicopatolgica (Fairbun,Hope y Doll).

Sin embargo, s la hay en clnica mdica. 3) Atracones objetivos vs subjetivos, diferencia: control del impulso

Garner, Shafer y Rosen sugieren que la calidad ms que la cantidaddefinen un atracn

TANE

Bunnell (1990): representan el 25-50% de las consultas. Garfinkel (1995): en 1000 estudiantes secundarios, 5% de prevalencia de TANE, 1% AN, 3-4% BN. Strober (1999): los signos cognitivos, la insatisfaccin corporal y de vida es menor, siempre que no sean formas de comienzo de sindromes mayores. Son sindromes menos severos?

Diagnstico Diferencial
BED
Edad
Sexo Peso Evolucin Mec. Comp. Antecedentes Formas de comienzo Desc.Alim. previos a la dieta

BN
ms jvenes
ms prevalente en M bajo, normo y sobrepeso ms trpida ayunos, A.F., conductas autodestructivas AN y/ abuso sexual Con dietas y de peso Precipitados por la dieta

variable
en hombres y mujeres en gral. ms obesos ms favorable

Diagnstico Diferencial
entre obesos sin descontrol y obesos con descontrol alimentario

Los obesos con descontrol presentan: Mayor distorsin respecto del peso y la alimentacin Mayor impedimento psicosocial Mayor alteracin psicopatolgica en especial depresin Ms baja autoestima

DIAGNSTICO DIFERENCIAL con BULIMIA NERVIOSA

1) Disfagias 2) Vrices esofgicas 3) Esofagitis 4) Gastritis 5) lceras esofgicas, ppticas o duodenales 6) Constipacin

7) Subostruccin colnica
8) Megacolon

DIAGNSTICO DIFERENCIAL con ANOREXIA NERVIOSA

1) Neoplasias 2) Tumores del SNC 3) Tuberculosis 4) Sndrome de mala absorcin 5) Colitis ulcerosa 6) Enfermedad de Crhon 7) Colon irritable 8) Enfermedad celaca 9) Disfagias 10) DBT tipo I

11) Hipertiroidismo
12) Anorexias selectivas en los nios

Algunas de estas patologas tienen apetito conservado o aumentado.

A veces los sntomas de la AN, como distensin y dolor abdominal, meteorismo, constipacin, plenitud postprandial y una excesiva seleccin de alimentos, propias de la enfermedad pueden confundirnos a la hora de diagnosticar.

Entrevista de admisin
(Dupla tratante)

Tratamiento nutricional
Control clnico, metablico, endocrnolgico Patrn alimentario Estabilizacin del peso Relacin con la alimentacin

Tratamiento Psicolgico
Terapia individual Terapia familiar (matrices y fratria) Terapia grupal Psicofarmacologa

Con Compromiso clnico-psicolgico severo

Flia no continente

Sin compromiso clnico-psicolgico severo

Internacin domiciliaria Hospital de da Internacin

Tratamiento ambulatorio

Tratamiento clnico y nutricional

Psicoterapia grupal

Acompaamiento familiar Psicoterapia individual

Experiencia alimentaria (Grficos, tcnicas de escritura)

Recursos teraputicos

Tratamiento farmacolgico clnico y psiquitrico Grupos pretratamiento

Mdulos psicoeducacionales

Trabajo corporal y danzaterapia

Diagnstico inicial Edad del paciente Anlisis situacional

Estado clnico-nutricional
Relaciones familiares Vnculos sociales Edad de comienzo del T.A. y tiempo de enfermedad. Sintomatologa clnica y psicolgica Tratamientos previos tipo y cantidad-

Para elegir la estrategia teraputica, considerar:

Estrategias
Hospital de da
Normalizacin de la conducta alimentaria
Rehabilitacin nutricional Identificacin de conflictos fliares Tratamiento de las complicaciones mdicas Farmacoterapia

Internacin completa
Paso estratgico para la recuperacin
Slo orientado a la estabilizacin clnica mdica o psicolgica-

Internacin domiciliaria

Nunca de comienzo

Evita internaciones innecesarias

Internacin domiciliaria
Indicaciones
Ante la falta de evolucin o empeoramiento durante el tratamiento ambulatorio Disminucin de peso o permanencia en un IMC bajo. Persistencia de compulsiones y/o mecanismos compensatorios. Sentimientos de frustracin, desesperanza o ideacin suicida.

Dificultad en el manejo con abuso de sustancias.

Dificultad para cumplir con las indicaciones nutricionales o de medicacin por parte del paciente y/o de la familia.

Internacin domiciliaria
Objetivos
1) Lograr mayor contencin evitando internacin de medio da o completa. 2) Mantener al paciente en su medio, promoviendo un mayor compromiso familiar, resignificando los vnculos. 3) Lograr mayor conciencia de enfermedad en el paciente y su familia. 4) Asegurar un mayor ingreso calrico con disminucin del gasto, en AN. 5) Mejorar el ciclo restriccin, compulsin, purga, en BN. 6) Garantizar el cumplimiento de la medicacin.

Internacin domiciliaria
Pautas
Se elige un miembro familiar o red social.

Se elige un lugar dentro de la casa para la permanencia del paciente.

Se consensa entre equipo, familia y paciente por qu, dnde y cmo estar. El cumplimiento del plan alimentario queda a cargo de la persona elegida. La misma persona controla que se cumpla con de la medicacin indicada. Auxiliar de enfermera.

Se contima con el tratamiento ambulatorio, 3 veces por semana.

Acompaamiento familiar. Es una estrategia de rpido acceso, bajo costo y corta duracin con indicaciones claras y fuerte compromiso familiar.