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POLICITEMIA

POLICITEMIA DEFINICIN
(S) ERITROCITOSIS

Incremento en el nmero de eritrocitos circulantes por volumen de sangre, como se ve reflejado por un elevado nivel del hematocrito hemoglobina.

POLICITEMIA CLASIFICACIN
1. POLICITEMIA RELATIVA
2. POLICITEMIA SECUNDARIA 3. POLICITEMIA PRIMARIA

POLICITEMIA VERA.

POLICITEMIA - EVALUACION

POLICITEMIA - EVALUACIN

POLICITEMIA RELATIVA
(S) Sndrome de Gaisbck. Epidemiologa: Obesos. Hipertensos, + fumador. 45 a 55 aos. 0.5 a 0.7 % de la poblacin masculina en USA Drogas: Diurticos. Clasificacin: MGR-N y < VP MGR-N > y VP-N<

POLICITEMIA SECUNDARIA DEFINICIN

Incremento de la masa de eritrocitos


debido a un incremento en la produccin

de eritropoyetina debido a hipoxia tisular


crnica.

POLICITEMIA SECUNDARIA CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR


Vida en altas altitudes.
Alta afinidad de la hemoglobina.

Enfermedad cardiopulmonar.
Sndrome de hipoventilacin-obesidad. Sndrome apnea-sueo obstructivo.

Adaptacin incluye: Incremento de la frecuencia respiratoria. Incremento del dbito cardiaco. Incremento de los niveles del 2,3 bifosfoglicerato 6 a 24 horas: Incremento de eritropoyetina. 24 a 48 horas: Reticulocitosis.

POLICITEMIA SECUNDARIA VIDA EN ALTAS ALTITUDES

POLICITEMIA SECUNDARIA Curva de disociacin O2-Hb

POLICITEMIA SECUNDARIA ALTA AFINIDAD DE LA HB


Causada por una sustitucin de un aminocido, ya sea en la cadena a ms comunmente en la cadena b de la globina que impide los cambios conformacionales normales durante la carga y descarga del O2. Hipoxia tisular e incremento de eritropoyetina. Hcto < 60%, Plaq. y GB normales. La PaO2 debe ser medida P50. Usualmente no signos de hiperviscocidad.

POLICITEMIA SECUNDARIA
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
Causada por defectos cardiopulmonares: Complejo de Eisenmenger, Corazn ventricular, Tetraloga de Fallot. Mec: Falla para conducir adecuadamente el O2 hacia la Hb en los pulmones. Hcto 60 75% y causa St Hiperviscocidad. Realizar cauta flebotoma a pacientes que tienen Hcto > 60 a 65% y St hiperviscocidad. Tx: Flebotoma guiada por los St del paciente. Nota: Salino isotnico y Fe.

POLICITEMIA SECUNDARIA
ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR
EPOC: Puede asociarse a Policitemia. Predominan los St de EPOC. Si fumador: contribuyen al desarrollo de policitemia: Hipoxemia y CarboxiHb. Reduccin del Hcto en EPOC resulta en:
Aumento del flujo sanguneo cerebral. Alivio de los St de hiperviscocidad.

Estudio: Severa EPOC e HTP

POLICITEMIA SECUNDARIA
SINDROME HIPOVENTILACINOBESIDAD
(s) Sd. de Pickwickien. Usualmente obesos (>120% del PCI). Hipoxemia e hipercapnea. Hipoxia produce: Eritropoyetina y policitemia. Otras caractersticas: Hipersomnia y Cor pulmonare. Tx: perdida de peso y progesterona.

POLICITEMIA SECUNDARIA SINDROME APNEA-SUEO


4 % - 2 % (V M) Edad media. Recurrentes episodios de colapso de la va area superior durante el sueo obstruyendo el movimiento del aire, resultando en hipoxemia nocturna. Historia de ronquidos ruidosos alternando con episodios de silencio de 10 a 60 seg., seguidos de ruido de jadeos. Tx: Baja ponderal, P+ continua nasal y Qx.

POLICITEMIA SECUNDARIA
NIVELES DE CARBOXIHEMOGLOBINA ALTOS Exposicin a largo plazo a CO CarboxiHb CO afinidad para la Hb 210 veces ms que O2. En riesgo:
Fumadores Exposicin ocupacional a largo plazo

Clx:
Sutiles anormalidades neuropsiquitricas. Exacerbacin de angina.

Dx: Medicin de CarboxiHb en sangre (TVM4) Tx. Cesacin de fumar (revierte en 3 meses).

POLICITEMIA SECUNDARIA
DESORDENES RENALES Y HEPATICOS En adultos: Eritropoyetina 90% R, 10% H. Es conocido que una proteina heme que liga O2 sensa la hipoxia tisular. Distorcin de la anatomia renal puede resultar en policitemia. En quienes:
Quiste renal, Hidronefrosis, GN focal, Sd de bartter. Transplante renal (20%) Tx. Fbt + IECA. NM 1rios de rion (3%) e hgado. Raros: Hiperplasia nodular focal del hgado, Hemangioma del hgado y cerebelo, Mioma.

POLICITEMIA SECUNDARIA
PRODUCCIN DE ERITROPOYETINA

POLICITEMIA SECUNDARIA POLICITEMIA FAMILIAR


Autosmico dominante. Mec:
Anormalidades en los receptores de eritropoyetina. Anormalidades en la regulacin de produccin de eritropoyetina.

POLICITEMIA SECUNDARIA
UNIN DE ERITROPOYETINA

POLICITEMIA SECUNDARIA POR USO DE DROGAS


Androgenos (testosterona), por estmulo producen eritropoyetina. Eritropoyetina recombinate humana.

POLICITEMIA VERA
Desorden neoplsico. Epidemiologa: Incidencia: 10 x 1 Milln. Relacin V-M: 1,2 : 1 Pico: 50 a 75 aos. 5% Dx en < de 40 aos. 1950-60: PV no Tx: Sobrevida de 18 meses. Hoy: PV Tx: Sobrevida de 10 a 15 aos.

POLICITEMIA VERA FISIOPATOLOGA


Las cels. perifricas (GR, GB, Pq) derivan de un Stem Cell hematopoytica neoplsica. Desordenes Mieloproliferaticvos:
Policitemia vera Leucemia mieloide crnica Trombocitopenia esencial Metaplasia mieloide agnognica

POLICITEMIA VERA FISIOPATOLOGA


LMC: Leucocitosis drmtica, Cromosoma Filadelfia +, evolucin a LMA o LLA. Trombocitosis esencial: Predominantemente trombocitos, sin eritrocitosis o la anormalidad citogentica de la LMC.

Metaplasia mieloide agnognica: Esplenomegalia masiva, fibrosis de la MO, y anemia y leucoeritroblstica en sangre perifrica.

POLICITEMIA VERA DIAGNOSTICO


Fase protrombtica relativamnete asintomtica o latente. Fase proliferativa (masa de GR en expansin):
Sd hiperviscocidad Sd hipermetabolismo Trombosis

Fase de consumo (Metaplasia mieloide postP)


Declinacin de la prod. de GR. Pancitopenia, fibrosis medular y progresiva Hepato-esplenomegalia.

Metaplasia meiloide desarrolla en aprox. 20 % LMA en aproximadamente 1 a 2% (en Tx. Fbt).

POLICITEMIA VERA DIAGNOSTICO


Table 1 - Criteria for the Diagnosis of Polycythemia Vera30 Major Criteria* 1. Elevated red cell mass (> 25% above mean normal predicted value) 2. Absence of cause of secondary polycythemia 3. Splenomegaly 4. Clonal chromosomal abnormality Minor Criteria* 1.Thrombocytosis (platelet count > 400,000/mm3) 2. Neutrophil leukocytosis (neutrophils > 10,000/mm3) 3. Positive endogenous erythroid colony assay or low serum erythropoietin level *Polycythemia vera is diagnosed if any of the following criteria are met: major criteria 1, 2, and 3; major criteria 1, 2, and 4; or major criteria 1 and 2 and two minor criteria. 2001

POLICITEMIA VERA
CARACTERISTICAS CLNICAS
SD HIPERVISCOCIDAD: Cefalea Cambios cognocitivos vagos: alteracin de memoria, inabilidad para realizar clculos mentales. Debilidad, mareos (St comunes no especficos) Prurito (despus de ducha caliente) (+ especf.) ST HIPERMETABOLISMO Fiebre, perdida de peso, excesiva sudoracin. Eritromelalgia. Evento premonitorio trombosis art. ven. (20%)

POLICITEMIA VERA SINTOMAS


Table 2 - Symptoms in Patients with Polycythemia Vera49 Symptom Headache Weakness Pruritus Dizziness Excessive sweating Visual symptoms Weight loss Paresthesias Dyspnea Joint symptoms Epigastric distress Incidence (%) 48 47 43 43 33 31 29 29 26 26 24

POLICITEMIA VERA
EXAMEN FISICO
Pletora facial Esplenomegalia 70 % Hepatomegalia 40 %
Hematopoyesis extramedular. Sd. Budd-Chiari.

POLICITEMIA VERA
LABORATORIO
Hcto 60 57 % (V-M) (Si HAD & Hcto N) VCV disminuye por deficit de Fe. Leucocitosis 45% Lmina perifrica: modesta basofilia. A/v GB inmaduros circulando: mielocitos o metamielocitos. Trombocitosis 65% Ac rico incrementado: 30 50 % FA leucocitaria incrementada: 70 %

POLICITEMIA VERA
TRATAMIENTO
FLEBOTOMIA Tx. inicial: 500cc Qs Bis hasta Hct < 45% Despus intermitente flebotoma para Hcto entre 40 45 %. < Hcto: puede mejorar el deterioro cognocitivo. Deficiencia de Fe se desarrolla. No Tx c/Fe.

POLICITEMIA VERA
TRATAMIENTO
AGENTES MIELOSUPRESIVOS Hidroxiurea: Pcts c/riesgo de trombosis:
> 70 aos. Eventos trombticos previos Flebotomias de mantenimiento frecuentes

0.5 a 1.5 gr VO da. Monitoreo fr para evitar excesiva supresin P/h lceras dolorosas en piernas. Controversia de incremento de riesgo de LMA. HU 5 a 6 %, Fbt sola 1 a 2 %.

POLICITEMIA VERA TRATAMIENTO


AGENTES MIELOSUPRESIVOS Bisulfan (agente alquilante): Alternativa VO de drogas mielosupresivas activas (no respuesta a la HU). Riesgo de LMA al fsforo radiactivo (P32) Efectos colaterales a largo plazo:
Fibrosis pulmonar Dao a la Stem Cell hematopoytica.

POLICITEMIA VERA TRATAMIENTO


AGENTES MIELOSUPRESIVOS P32:
2.3 mCi/m2, EV, cada 3 a 6 meses. Resulta en uniforme control del Hcto. Incrementa el riesgo de LMA ( ancianos).

Otros:
AAS + Dipiridamol.

POLICITEMIA VERA TRATAMIENTO


INTERFERON ALFA:
P/inducir remisin citogentica en algunos pacientes con LMC. En PV ( LMC, desorden mieloproliferativo clonal)
Control de Hcto y plaquetas Reduce el tamao del bazo Eventos no trombticos Efectos adversos: St a la influenza. Otros prob: inicio lento de la accin y alto costo.

TRANSPLANTE DE STEM CELL

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES


TROMBOSIS Ms comn. Caractersticas que lo favorecen:
>Hcto: < flujo sanguneo, > complicaciones trombticas. Plaquetas provienen de clon neoplsico y no funcionar adecuadamente: sangrado o trombosis.

Estudio PVSG: 34 % de trombosis.


Stroke, IAM, TVP, TIA, oclusin arterial perifrica, sd Budd-Chiari.

Si PV+Trombosis+Trombocitosis:
Plaquetofresis, Tx mielosupresor (HU), AAS!

POLICITEMIA VERA TROMBOSIS


Table 3 - Arterial and Venous Thrombotic Events in 1,213 Polycythemia Vera Patients17 Event Arterial thrombosis Myocardial infarction Ischemic stroke Transient ischemic attack Peripheral arterial thrombosis Venous thrombosis or embolism Deep vein thrombosis Superficial thrombophlebitis Venous thrombosis, unknown site Unknown Total Number 145 55 36 39 15 87 35 37 15 22 254

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES


LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA Complicacin ms temida. Si PV+Fbt sola: 1 a 2 %. Si PV+ Tx Cloranbucil o P32: > riesgo. Tb. Mielodisplasias (PV s/c Mielosupresor) Tb. NM no hematopoyticos (PV+Clrb P32)

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES


GOTA Y NEFROLITIASIS
Hiperuricemia.

METAPLASIA MIELOIDE 20% de PV. Se caracteriza:

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES

Reemplazo insidioso del espacio medular con fibrosis. Movimiento de la hematopoyesis hacia el bazo, hgado u otros rganos. Visceromegalia, pancitopenia. En sangre perifrica: GR en lgrima y clulas mieloides tempranas (leucoeritroblstico). Dolor esplnico e infarto Llenura precoz y perdida de peso. Fibrosis medular: por Citoquinas.

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES


Sobrevida en aprox. 3 aos. Tx. Cuidados de soporte.
HU o Bisulfn: reducen en tamao del bazo. Esplenectoma: Si masiva esplenomegalia con perdida de peso; dolor por infarto esplnico; trombocitopenia exacerbada por secuestro.

Fibrosis: HU, P32, Interfern alfa. !? Transplante de Stem Cell.

POLICITEMIA VERA COMPLICACIONES


HIPERMETABOLISMO Y PRURITO
St hipermetabolismo:
Escalofrios Sudoracin Fiebre

Prurito Tx: HU, Interfern alfa u otros agentes MS.