Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan MRS Bangsal : Sdr. SA : Laki-laki : 24 tahun : Maduretno, Kaliangkrik, Magelang : Pekerja Bengkel : 26 Desember 2013 : Seruni
Subjektif
Keluhan Utama
Nyeri kepala yang semakin hari terasa semakin berat.
Keluhan Tambahan
Mual
Objektif
Pemeriksaan Fisik Primary Survey
A B C D E : Tidak ada gangguan jalan napas : RR 20 x/menit : TD : 110/90 mmHg, N : 94x/mnt, akral hangat, capp refill < 2 : GCS 15 (E4M6V5) : Suhu 37,2 C
Status Generalis
Kepala Normochepal, chepal hematom (-) Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ Telinga : Discharge (-) Hidung : Discharge (-) Leher : pembesaran KGB (-), kaku leher (-) Thoraks (Paru dan Jantung) Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi : dbn Abdomen Inspeksi , Auskultasi, Palpaasi, Perkusi : dbn Genitalia : dbn Ekstremitas (Superior dan inferior) Akral Hangat, Capilary refill <2 detik.
Status Lokalis
Status Lokalis Kepala : Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ Inspeksi Tampak edema di bagian temporo parietal dextra, hematom (-)
Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Motorik Extremitas bawah : M. iliopsoas M. kwadricep femoris M. hamstring M. tibialis anterior M. gastrocnemius M. soleus Pemeriksaan Sensorik : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : dbn Reflek fisiologis : Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +2/ +2 TPR / Triceps : +2/ +2 KPR / Patella : +2/ +2 APR / Achilles : +2 / +2 Klonus : - Lutut / patella - Kaki / ankle
:-/:-/-
Refleks patologis Babinski :-/Chaddock :-/Oppenheim : - / Gordon :-/Schaeffer :-/Gonda :-/Stransky :-/Rossolimo :-/Mendel-Bechtrew Hoffman
Tromner
: -/ -
Refleks primitif :Pemeriksaan serebellum : sde Pemeriksaan fungsi luhur : Tes sendi sacro-iliaca : sde
:-/: -/ -
Planning
Diagnostik
Darah Lengkap, BT, CT CT-Scan Kepala
Monitoring
Monitoring keadaan umum Monitoring tanda vital Monitoring defisit neurologis
Terapi
Rencana operasi kraniotomi Persiapan Operasi : cukur rambut (gundul), persiapan PRC 1 kolf Konsul Anestesi Infus RL
Edukasi
Menjelaskan penyakit dan prognosis. Menjelaskan keadaan umum setelah operasi dan resiko operasi Tidak boleh banyak pengunjung
Ct-Scan Kepala
Diagnosis
Diagnosis Kerja
Diagnosis Banding
Subdural Hemorrhage
Subarachnoid Hemorrhage
TATALAKSANA
Operatif
Kraniotomi tanggal 27 Desember 2013
Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm Ceftriaxon 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 1 amp Tofadex 3 x 1 tab
Craniotomy
Instruksi post-op
Ketorolac 3 x 1 amp
FOLLOW UP
Pre-op
Anatomi
Lapisan Kulit
Skin
Connective tissue Aponeurosis Loose Areolar Tissue Pericranium
Meningen
Duramater
Lapisan endosteal (periosteal) Lapisan meningeal Arachnoid
Piamater
Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater
Biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteriarteri meningens (a. Meningea media)
Epidemiologi
60% penderita EDH berusia < 20 tahun, dan jarang pada usia < 2thn dan > 60 thn. Lebih banyak terjadi pd laki-laki dibanding perempuan 4:1 Angka kejadian trauma kepala pd thn 2004 dan 2005 di RSCM, FKUI mencatat sebanyak 1426 kasus.
Etiologi
Trauma kepala, yg biasanya berhubungan dgn fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Trauma kepala : jatuh (28%), kecelakaan motor (20%), bertubrukan dgn benda diam atau bergerak (19%)
Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (Snell, 1996): Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam7 hari. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7.
Patofisiologi
Gambaran Klinis
Hilangnya kesadaran posttraumatik/ LOC scr singkat Terjadi Lucid Interval utk beberapa jam Keadaan mental yg kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral
Lain lain :
Penglihatan kabur Sulit berbicara Nyeri kepala yg hebat Keluar cairan dr hidung atau telinga Nampak luka yg dlm atau goresan pd kulit kepala mual, pusing, berkeringat, pucat
Penegakan Diagnosis
Anamnesa
Pemeriksaan Fisik
- Riwayat Trauma
- Cephalhematom - Trias Cushing - Pemeriksaan Neurologis (tingkat kesadaran, aktivitas motorik, reaktivitas dan ukuran pupil)
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Banding
Subdural Hematom Subarakhnoid Hematom
Penatalaksanaan
Jalan Nafas (airway) dengan stabilisasi servikal
Penatalaksanaan Awal
Penatalaksanaan
Manitol Loop diuretik (furosemid)
Konservatif
Antikonvulsan
Pembedahan
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Menurut American Collage Surgeon, 2004 :
Operasi dilakukan bila Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan
Volume hematoma > 25 ml Keadaan pasien memburuk Pendoronga n garis tengah > 5 mm
> 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus
Penurunan klinis. Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.
Penatalaksanaan Non-medikamentosa
Posisi Tidur Posisi Tidur ditinggikan sektar 200 -30o, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar
Nutrisi Adekuat Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein.
PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada (Heegaard & Biros, 2007): Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.
Komplikasi
Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi
Edema serebral
Hernia jaringan otak Infeksi Emboli lemak Hidrosefalus
TERIMA KASIH