LAPORAN KASUS EPIDURAL HEMATOM

Arum Puspita Sari 112.0221.169

Identitas Pasien
Nama Jenis kelamin Umur Alamat Pekerjaan MRS Bangsal : Sdr. SA : Laki-laki : 24 tahun : Maduretno, Kaliangkrik, Magelang : Pekerja Bengkel : 26 Desember 2013 : Seruni

Subjektif
Keluhan Utama
Nyeri kepala yang semakin hari terasa semakin berat.

Keluhan Tambahan
Mual

 Riwayat Penyakit Sekarang

2 hari SMRS pasien terjatuh dari tangga Kepala terbentur tembok Pasien pingsan 5 menit Pasien sadar dan pasien masih mengingat kejadian sebelum terjatuh. - Setelah terjatuh pasien mengeluh nyeri kepala yang semakin lama semakin berat. - Pasien juga merasa mual dan muntah yang berisi makanan, darah (-). - Tidak keluar darah dari hidung dan telinga.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Asma Riwayat DM Riwayat Penyakit Jantung Riwayat Hipertensi Riwayat Alergi Obat dan Makanan Riwayat Trauma serupa sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial & Ekonomi

Kesan ekonomi menengah ke bawah. Pasien merupakan seorang pekerja di bengkel.

Objektif
Pemeriksaan Fisik Primary Survey
A B C D E : Tidak ada gangguan jalan napas : RR 20 x/menit : TD : 110/90 mmHg, N : 94x/mnt, akral hangat, capp refill < 2 : GCS 15 (E4M6V5) : Suhu 37,2 C

Status Generalis
Kepala Normochepal, chepal hematom (-) Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ Telinga : Discharge (-) Hidung : Discharge (-) Leher : pembesaran KGB (-), kaku leher (-) Thoraks (Paru dan Jantung) Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi : dbn Abdomen Inspeksi , Auskultasi, Palpaasi, Perkusi : dbn Genitalia : dbn Ekstremitas (Superior dan inferior) Akral Hangat, Capilary refill <2 detik.

Status Lokalis
Status Lokalis Kepala : Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 3mm/3mm, Refleks Cahaya +/+ Inspeksi Tampak edema di bagian temporo parietal dextra, hematom (-)

Palpasi Teraba hangat, tidak nyeri

Pemeriksaan Neurologi
Pemeriksaan Motorik Extremitas bawah : M. iliopsoas M. kwadricep femoris M. hamstring M. tibialis anterior M. gastrocnemius M. soleus Pemeriksaan Sensorik : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : +5 / +5 : dbn Reflek fisiologis : Refleks tendon / periostenum : BPR / Biceps : +2/ +2 TPR / Triceps : +2/ +2 KPR / Patella : +2/ +2 APR / Achilles : +2 / +2 Klonus : - Lutut / patella - Kaki / ankle

:-/:-/-

Refleks patologis Babinski :-/Chaddock :-/Oppenheim : - / Gordon :-/Schaeffer :-/Gonda :-/Stransky :-/Rossolimo :-/Mendel-Bechtrew Hoffman

Tromner

: -/ -

Refleks primitif :Pemeriksaan serebellum : sde Pemeriksaan fungsi luhur : Tes sendi sacro-iliaca : sde

:-/: -/ -

Planning
Diagnostik
Darah Lengkap, BT, CT CT-Scan Kepala

Monitoring
Monitoring keadaan umum Monitoring tanda vital Monitoring defisit neurologis

Terapi
Rencana operasi kraniotomi Persiapan Operasi : cukur rambut (gundul), persiapan PRC 1 kolf Konsul Anestesi Infus RL

Edukasi
Menjelaskan penyakit dan prognosis. Menjelaskan keadaan umum setelah operasi dan resiko operasi Tidak boleh banyak pengunjung

Pemeriksaan Darah (26/12/13)

Jenis Pemeriksaan WBC RBC HB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Jenis % Lym % Mon % Gra Hasil 15 % 6,5 % 78,5 % Hasil 11.6 103/mm3 5.05 106/mm3 13.7 g/dl 40.8 % 326 103/mm3 0.39 % 80.8 um3 27.1 pg 33.5 g/dl 12 % 12.2 um3 9.7 % Referensi Jenis 20 40 1 15 50 70 # Lym # Mon # Gra Referensi 4 10 3,5 5,5 11,0 15 36 48 150 450 0.10 0.20 80 99 26 32 32 36 11.5 14.5 7.4 10.4 10 14 Hasil 1,7 103/mm3 0,8 103/mm3 9,1 103/mm3 Referensi 0,6 4,1 0,1 1,8 2 7,8

CT/BT : 4 menit/ 2 menit

Pemeriksaan CT-Scan Kepala

Ct-Scan Kepala

Diagnosis

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

Epidural Hematoma Temporoparietal Dextra

Subdural Hemorrhage

Subarachnoid Hemorrhage

TATALAKSANA

Operatif
Kraniotomi tanggal 27 Desember 2013

Medikamentosa
IVFD RL 20 tpm Ceftriaxon 2 x 1 gr Ketorolac 3 x 1 amp Tofadex 3 x 1 tab

Craniotomy

Laporan Operasi Craniotomy

Pasien terlentang di atas meja operasi Kepala menghadap ke kiri Adaran antisepsis di daerah operasi Insisi kulit berbentuk question mark Kleb kulit digantung Insisi muskularis temporalis medial dan insisi kulit Lalu dipisahkan dari tulang dan digantung Tampak fraktur linier melintang di os temporoparietal dan dilakukan kraniotomi di atas garis fraktur Tampak EDH dengan ketebalan 1-2 cm meluas ke dasar tengkorak Dilakukan evakuasi hematom sampai dura berdenyut baik Dilakukan gantung dura, sebelumnya diganjal dengan spongostan Tidak tampak perdarahan aktif, tulang dikembalikan Luka dijahit lapis demi lapis Operasi selesai

Instruksi post-op

Observasi kesadaran dan tanda vital Ceftriaxon 2 x 1 gr

Puasa sampai bising usus (+)

Cek DL Post Op, transfusi bila Hb < 10 Tofadex 3 x 1 tab

Ketorolac 3 x 1 amp

FOLLOW UP

Pre-op

Px. Darah tgl 27/12/13

Jenis Pemeriksaan WBC RBC HB HCT PLT PCT MCV MCH MCHC RDW MPV PDW Jenis % Lym % Mon % Gra Hasil 18.8 % 3% 78.2 % Hasil 13.2 103/mm3 4.11 106/mm3 12.5 g/dl 38.5 % 305 103/mm3 0.211 % 94 um3 30.3 pg 32.4 g/dl 12.5 % 6.9 um3 12.4 % Referensi 17 48 4 10 43 76 Jenis # Lym # Mon # Gra Referensi 4 10 3,5 5,5 11,0 15 36 48 150 450 0.100 0.500 80 99 26 32 32 36 11.5 14.5 7.4 10.4 10 14 Hasil 2.4 103/mm3 0,3 103/mm3 10.5 103/mm3 Referensi 1.2 3.2 0.3 0.8 1.2 6.8 CT/BT : 3 menit/1 menit 30 detik

Post Craniotomy Hari ke-1

Post Craniotomy Hari ke-2

Post Craniotomy Hari ke-3

Anatomi

Lapisan Kulit
Skin
Connective tissue Aponeurosis Loose Areolar Tissue Pericranium

Lapisan meningens otak

Meningen
Duramater
Lapisan endosteal (periosteal) Lapisan meningeal Arachnoid

Piamater

Definisi
Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater

Biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteriarteri meningens (a. Meningea media)

Epidemiologi
60% penderita EDH berusia < 20 tahun, dan jarang pada usia < 2thn dan > 60 thn. Lebih banyak terjadi pd laki-laki dibanding perempuan 4:1 Angka kejadian trauma kepala pd thn 2004 dan 2005 di RSCM, FKUI mencatat sebanyak 1426 kasus.

Etiologi
Trauma kepala, yg biasanya berhubungan dgn fraktur tulang tengkorak dan laserasi pembuluh darah. Trauma kepala : jatuh (28%), kecelakaan motor (20%), bertubrukan dgn benda diam atau bergerak (19%)

Klasifikasi
Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (Snell, 1996): Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam7 hari. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7.

Patofisiologi

Gambaran Klinis
Hilangnya kesadaran posttraumatik/ LOC scr singkat Terjadi Lucid Interval utk beberapa jam Keadaan mental yg kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral

Lain lain :
Penglihatan kabur Sulit berbicara Nyeri kepala yg hebat Keluar cairan dr hidung atau telinga Nampak luka yg dlm atau goresan pd kulit kepala mual, pusing, berkeringat, pucat

Perjalanan klinik EDH pd pasien trauma kepala

Penegakan Diagnosis

Anamnesa

- Gangguan Kesadaran - Lucid Interval

Pemeriksaan Fisik

- Riwayat Trauma

- Cephalhematom - Trias Cushing - Pemeriksaan Neurologis (tingkat kesadaran, aktivitas motorik, reaktivitas dan ukuran pupil)

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Lab Radiologi - Foto Polos Kepala - CT-Scan Kepala - MRI

CT- Scan Kepala

CT-Scan kepala menunjukkan epidural hematoma, dimana tampak lesi hiperdens berbentuk cembung pada bagian frontal

Diagnosa Banding
Subdural Hematom Subarakhnoid Hematom

Penatalaksanaan
Jalan Nafas (airway) dengan stabilisasi servikal

Penatalaksanaan Awal

Pernapasan (breathing) dan ventilasi

Nadi dan tekanan darah (circulation) dan kontrol perdarahan

Penatalaksanaan
Manitol Loop diuretik (furosemid)

Konservatif

Terapi Barbiturat (fenobarbital) Cairan Intravena

Antikonvulsan

Pembedahan
Indikasi operasi di bidang bedah saraf adalah untuk life saving dan untuk fungsional saving. Menurut American Collage Surgeon, 2004 :
Operasi dilakukan bila Indikasi untuk life saving adalah jika lesi desak ruang bervolume Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan

Volume hematoma > 25 ml Keadaan pasien memburuk Pendoronga n garis tengah > 5 mm

> 25 cc desak ruang supra tentorial > 10 cc desak ruang infratentorial > 5 cc desak ruang thalamus

Penurunan klinis. Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. Tebal hematoma epidural > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif.

Penatalaksanaan Non-medikamentosa

Posisi Tidur Posisi Tidur ditinggikan sektar 200 -30o, supaya pembuluh vena daerah leher tidak terjepit sehingga drainase vena otak menjadi lancar

Nutrisi Adekuat Pada cedera kepala berat terjadi hipermetabolisme sebanyak 2-2,5 kali normal dan akan mengakibatkan katabolisme protein.

PROGNOSIS
Prognosis tergantung pada (Heegaard & Biros, 2007): Lokasinya ( infratentorial lebih jelek ) Besarnya Kesadaran saat masuk kamar operasi.

Komplikasi
Cedera otak sekunder akibat hipoksia dan hipotensi

Edema serebral
Hernia jaringan otak Infeksi Emboli lemak Hidrosefalus

Fistula cairan serebrospinalis

TERIMA KASIH