Accidente Cerebral Vascular Hemorrgico (ACVh)

Es la extravasacin de sangre en el parnquima enceflico, del espacio subarcnoideo y de los espacios epidurales

Afecta 5ta y 6ta dcadas de la vida.

Representan del 20 al 30% de los accidentes cerebrovasculares Primaria: 85% de los casos. Secundaria: HAS crnica o por angiopata amiloidea. Fulminante, agudo (ictus). Se presenta al esfuerzo, diurno.

Dos terceras partes es una hemorragia intraparenquimatosa y el tercio restante es hemorragia subaracnoidea

38%: Sobrevida a 1 ao.

30%: Independientes a los 3 meses. HAS: Factor de riesgo ms asociado (55-81%). Localizacin ms frecuente: Ganglios basales.

Factores de riesgo

Modificables:

HTA++, DM mal tratada Tabaquismo aumenta de 3 a 4 veces mas estrs Obesidad, dislipidemia, sedentarismo

No modificables:

Edad, sexo
Antecedentes familiares Constitucin, raza Sindrome de marfan

Sindrome de ehlers danlos.

Clasificacin
Segn su localizacin :

Extradural o epidural (generalmente post-traumtico).

Subdural (generalmente post-traumtico). Subaracnoideo. Intraparenquimatoso. Intraventricular (50% son intraparenquimatosos que por su proximidad drena a ventrculo

inmediatamente).

Intraparenquimatosa

Agudo Fulminante Actividad Fisica o Esfuerzo Hemiplejia y alteraciones de conciencia 87% tienen antecedente de Hipertension arterial

Paralisis de la mirada conjugada (mirada hacia el lado afectado)

Clasificacin

Sitio tpico

Sitio atpico

Putamen, 35% Tlamo, 20% Cerebelo, 15% Puente, 5%

Corresponde a hematomas ubicados en cualquier otra zona del encfalo, siendo el ms frecuente los lbulos cerebrales (hematomas lobulares)

Cuadro clnico

Las manifestaciones iran de acuerdo a

Sitio de la lesin Aumento de la presin intracraneal asociado al sangrado

El sintoma mas caracterstico es el deterioro de la conciencia. Cefalea Acompaada de nauseas y vomito convulsiones

Cuadro clinico

Segn sitio de lesin

Hemorragia lobar Hemorragia del putamen Hemorragia en el nucleo caudado Hemorragia talamica Hemorragia cerebelosa Hemorragias del tallo enceflico

Hemorragia del putamen.

Ocurre en la parte posterior del putamen extendindose hasta el sistema ventricular

Hemiplejia densa (sndrome motor puro)

Hemianopsia La mirada se desvia hacia el lado del hematoma

Hematoma del nucleo caudado

Similar a pacientes con hemorragia subaracnoidea Inicio sbito Cefalea Rigidez nucal Generalmente se extiende al ventrculo lateral provocando hidrocefalea

Hemorragia talamica

Tienden a desplazarse anteriormente y superiormente

Hasta la porcin superior de la capsula interna Hasta la regin parieto temporal y lateralmente hasta el ventrculo provocando hidrocefalia

Inicio con parestesias en el hemicuerpo contralateral Hemiplejia densa Paralisis de la mirada hacia arriba y pupilas fijas (ojos hacia abajo y convergentes) Afasia Delirio

Hemorragia cerebelosa

Constituyen 10 a 15% Ocurren en el ncleo dentado Nauseas, vomito, vrtigo, ataxia. Cefalea Paralisis facial perifrica

Nistagmo
Paralisis ipsolateral de la mirada horizontal El deterioro de la consiencia es rpido (24 a 48 horas) por la compresin del tallo enceflico

Pacientes con hematomas de 3 cm o mas tienen peor pronostico

Hemorragias del tallo encefalico

Rapido deterioro de la consiencia Signos bilaterales En el puente son producidas por ruptura de las ramas penetrantes paramedianas Cuadraplejia, rigidez de decerebracion Pupilas puntiformes pero reactivas. Anormalidades en el ritmo cardio-respiratorio

Signos Motores y sensitivos

Putaminal

Talamica

Pontina

cerebelosa

Hemiparesia y Hemihipoestesi Cuadriparesia Ataxia de hemihipoestesi a y leve descerebracin tronco o a contralateral paresia miembros, contralateral disartria, paresia facial homolateral Hemianopsia homnima contralateral. Desviacin conjugada de los ojos hacia el mismo lado Desviacin conjugada de los ojos hacia el mismo lado o hacia el lado opuesto, convergencia y o desviacin hacia abajo. Paresia de la mirada horizontal hacia el mismo lado, movimientos verticales reflejos preservados Paresia VI par hpmplateral. Paresia conjugada . Nistagmo ocular

Oculomotores

Hemorragia lobar

el 25% de las hemorragias intracraneales primarias ocurren en este sitio. El hematoma se localizara en la unin cortico-subcortical En el 30% de los casos ocurren convulsiones. Puede ocurrir debido a.

Malformaciones vasculares Angiopatia cerebral amieloide Lesiones metastasicas Cuagulopatias Angiopatia por uso de drogas (anfetaminas cocaina etc.)

Cefaleas y vomitos Mortalidad del 70% La hemiparesia no es un signo muy frecuente. (parietotemporoocipitales) Hemianopsia homnima es mas frecuente Signos menngeos cuando el dao llegue hasta el espacio subaracnoideo.

Signos de hemorragia intracerebral lobar segn topografia

frontal Hemiparesia contralateral Crisis motoras contralaterales Desviacion cunjugada decabeza y ojos hacia el lado de la lesin Afasia motora en el hemisferio dominante Abulia parietal

Hemiparesia contralateral Hemihipoestesia contralateral

Hemianopsia y cuadrantopsia contralateral Afasia sensorial temporal Hemianopsia o cudrantopsia homnima contralateral occipital Hemianopsia o cudrantopsia homnima contralateral

Subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea (HSA) es la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo debido a ruptura de un vaso sanguneo. Adultos y adolecentes Ruptura de aneurismas en el polgono de Willis Cefalea Sindrome Meningeo.

Vomitos centrales Fotofobia Dolor en la columna vertebral

Paralisis del tercer par craneal en los casos de aneurisma de la comunicante posterior

Representa 10% de casos en de la enfermedad cerebro vascular 12% de los pacientes mueren antes de recibir asistencia medica 40% muere en los hospitales dentro del primer mes de ocurrido el evento 33% queda con secuelas graves

Anerusimas intracerebrales

Tienen del 1 al 6% 85% estn en la circulacin anterior de las cuales

35% en la comunicante anterior, cerebrl anterior o ambas 30% en la cartida interna en el origen de la comincante posterior 20% en la arteria cerebral media 15% en la circulacin posterior

10%en la unin entre la arteria basilar y cerebelosa superior 5% en las arterias vertebrales

Clasificacin de los aneurismas

Saculares

Bifuracion de grandes arterias Estan en el 15% de pacientes con antecedente de endocarditis bacteriana Localizadas en porciones distales de la circulacin cerebral Formados por traumatismo debido a la separacin de laminas elstica interna y media o media y adventicia. Invasion de la pared arterial por material embolico proveniente de una lesin neoplsica. Comunes en la arteria basilar Rara vez producen hemorragia subaracnoidea

Micoticos (bacterianos o infecciosos)

Disecantes

Neoplasicos

Ateroescleroticos

complicaciones

Hidrocefalia Resangrado

Tratamiento

Objetivos:

Reducir PIC. Evitar complicaciones.

Tx de HAS si es >220 mmHg. Manejo de PIC: Manitol al 15% (100-150 cc a goteo libre) manteniendo Osm srica a 300-320 mOsm/Kg. Evitar hipovolemia.

HIP: Tratamiento quirrgico

px con hematomas lobares ubicados <1 cm de la superficie cortical. px jvenes con HIP lobar de tamao moderado/severo con deterioro neurolgico progresivo.

Tratamiento

Objetivos

Salvar la vida Delimitar dao Evitar nuevas hemorragias Prevenir la secuelas

Asegurar la via area Monitorear la actividad cardiaca Elevar la cabecera 30 grados. Evaluar compromiso neurolgico

Si Glasgow menor a 9 se recomienda entubacin

Balanze hdrico (evitar soluciones hipotnicas) Cuidado estricto de glucemia Tratar la hipertensin si esta supera los 180 mm/Hg Sistolica y los 105 mm/Hg Diastolica, o presin arterial media superior a 130 mm/hg Usar Enalapril o nicardipina (evitar usar nitroprusiato por probable aumento de la presin intracraneal)

No reducir la tensin arterial mas del 15% pues aumenta el riesgo de isquemia
Tratar la presin intracraneal con drenaje ventricular.

En pacientes con hemorragia subaracnoidea usar fenitoina o carbamazepina o acido valproico hasta 4 semanas despus del sangrado.

En pacientes cuya hemorragia este asociada al uso de anticuagulantes se recomienda la administracin de plasma fresco congelado o vitamina k
En caso de que haya sido por heparina no fraccionada debe administrarse sulfato de protrombina.

Pronostico

Grave

Mortalidad de 50% a las 48 horas

El pronostico estar en relacin a

Edad Ubicacin y tamao de la lesin (peor pronostico si la extensin de la lesin es mayor) el 38% de los hematomas crece en un 33% de su volumen las primeras 3 horas del comienzo. Transtornos graves de conciencia, Glasgow con bajo puntaje mal pronostico. (90 % de mortalidad si ingresa a coma)