CRIPTOCOCOSIS

DEFINICION

Infeccin causada por el hongo levaduriforme Cryptococcus neoformans Anteriormente conocida como Torulosis, enfermedad de Busse-Buschke, blastomicosis europea.

ETIOLOGIA

Reino Clase Familia Gnero Especie Serotipos

: Fungi. : Blastomicetos. : Cryptococcaceae. : Cryptococcus. : neoformans. : neoformans (A y D). gatti (B y C).

Agente Etiolgico

Levaduriforme Cpsula de polisacridos 4 serotipos capsulares

RESERVORIOS Y FUENTES

La variedad neoformans se encuentra en diversos tipos de suelos y en tejidos, secreciones y excretas de animales y humanos. Las excretas de aves, sobretodo palomas, son medio de cultivo frtil para el crecimiento del hongo. La variedad gatti se ha encontrado en la corteza de rboles de eucalipto (Eucaliptus camaldulensis y Eucaliptos tereticomis).

DISTRIBUCION GEOGRAFICA

La variedad neoformans es encontrada prcticamente en todo el mundo (cosmopolita), sin zonas endmicas definidas. La variedad gatti se limita a regiones tropicales y subtropicales (Australia, sudeste asitico, Africa Central y sur de California).

MODO DE TRANSMISION

Infeccin humana ocurre generalmente por inhalacin de formas levaduriformes no encapsuladas o con cpsula poco espesa. Otras formas de infeccin como la va digestiva o por inoculacin cutnea son raras. No se reporta contagio interhumano.

GRUPOS DE RIESGO

Ocurre ms frecuentemente en varones: 70%. Afecta mayormente adultos entre 30 a 60 aos, rara en poblacin peditrica. Considerada una infeccin oportunista, asociada a inmunosupresin de tipo celular (linfomas, leucemias crnicas, sarcoidosis, corticosteroides, transplantes de rganos, y SIDA), donde es considerada la 3 o 4 infeccin oportunista en frecuencia y causa de muerte. C. neoformans var. gatti afecta a personas sin factores predisponentes y rara vez a pacientes con infeccin VIH.

PATOGENESIS

Va de ingreso inhalatoria La patogenicidad est determinada por la cpsula que impide la fagocitosis por la activacin del sistema del complemento y por la enzima fenil-oxidasa que contribuye al neurotropismo del hongo. La presencia del criptococo en los alvolos pulmonares desencadena una respuesta de la inmunidad celular y humoral del husped, que en condiciones normales es suficiente para controlar la infeccin.

PATOGENESIS

La resistencia a la infeccin depende principalmente de la activacin de los macrfagos y los neutrfilos por los linfocitos sensibilizados; adems es necesaria una buena respuesta humoral con participacin de anticuerpos opsonizantes de la clase IgG e IgM. La infeccin se resuelve por s sola en el 90% de los casos.

PATOGENESIS

Despus de ser inhalado se disemina hematgenamente y tiene una propensin para localizarse en el SNC. La base del trofismo es incierta pero han sido propuestas varias hiptesis:
1) El LCR es un buen medio de crecimiento para el microorganismo y no tiene los factores de inhibicin presentes en sangre. 2) El alto nivel de dopamina en el SNC puede promover la virulencia del criptococo al servir como un substrato para la produccin de melanina por el microorganismo. 3) La produccin local de manitol por el microorganismo puede contribuir al edema cerebral e inhibir la funcin fagoctica.

PATOGENESIS

La respuesta inflamatoria cerebral es variable, pero menor a la que se produce en la MEC bacteriana. El infiltrado de clulas inflamatorias es predominantemente de mononucleares. Localizacin perivascular en la sustancia gris y ganglios basales. Los cambios patolgicos son los de una meningitis granulomatosa: puede haber pequeos granulomas y quistes dentro de la corteza cerebral, y en ocasiones grandes granulomas y ndulos qusticos en la profundidad del encfalo. Los quistes contienen un material gelatinoso y un nmero muy grande de microorganismos; los ndulos slidos estn compuestos por fibroblastos, clulas gigantes, agregados de microorganismos y reas de necrosis.

Meningitis Criptococsica

NEUROCRIPTOCOCOSIS : CLINICA

70% del total de casos. Puede tener inicio brusco, con cefalea (70%), fiebre (70%), vmitos (40%), alteraciones visuales (fotofobia 25%), rigidez de nuca y otros signos menngeos (25%); o tambin insidioso con cefalea y alteraciones mentales, como confusin disturbios de personalidad y memoria (30%), con duracin de semanas o meses. En cualquiera de los casos puede evolucionar hacia el estupor o coma.

CRIPTOCOCOSIS PULMONAR: CLINICA

Ocurren desde la colonizacin asintomtica de vas areas hasta formas graves de diseminacin local (SDRA). Las manifestaciones ms frecuentes son: fiebre, tos, expectoracin, dolor pleural.

CRIPTOCOCOSIS CUTANEA : CLINICA

Presenta formas variables, desde ppulas, pstulas, abscesos y lceras de piel, hasta ndulos y lceras mucosas.

En el frotis delgado del material gelatinoso intralesional se observaron levaduras abundantes, teidas de color azul claro, rodeadas de una cpsula gruesa de mucopolisacridos. La morfologa es diagnstica de C. neoformans. Tincin de Wright 400.

OTRAS FORMAS

Oseo. Retinitis. Miocarditis. Pericarditis y endocarditis. Pansinusitis. Hepatitis. Prostatitis. Peritonitis. Empiema. Adenitis. Mdula sea. Glndulas suprarrenales.

IMPORTANTE

En todo paciente con criptococosis no neurolgica es obligatorio realizar puncin lumbar.

Saag MS, Graybill RJ, Larsen RA. Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease. Clinical Infectious Diseases 2000; 30: 710-8.

EXAMENES DE LABORATORIO

Hallazgo de Cryptococcus neoformans en material orgnico: esputo, sangre, LCR, biopsia de tejidos afectados, lavado broncoalveolar y aspirados de mdula sea y ganglios. Tincin con tinta china (sensibilidad 30-80%). Cultivo en Agar Saboraud glucosado (sensibilidad 75-90%), observndose crecimiento entre el 2 y 5 da.

Capsulas de Cryptococcus neoformans sin teir. Tincin de cpsulas con tinta china (X 1000).

El azul de toluidina tie selectivamente al mucopolisacrido de la levadura, la cpsula lleva un halo perifrico de cuerdillas filiformes 1,000.

EXAMENES DE LABORATORIO

En neurocriptococosis, el LCR suele presentar presin de apertura elevada, hipercelularidad con predominio linfomononuclear (25%), aumento de protenas (50%) y leve hipoglucorraquia (25%). En pacientes con SIDA, el LCR puede tener pocas alteraciones o hasta ser normal.

EXAMENES DE LABORATORIO

Pruebas serolgicas. Test de aglutinacin: con partculas de ltex sensibilizadas con anticuerpos especficos, determina presencia del antgeno polisacrido del hongo. Puede realizarse en suero LCR. Ttulo >1/8. S: 95% y E: >95%. Falsos positivos (0-5%): Sospechar cuando el ttulo es <1/8. Trycophorum beigelii, Capnocytophaga canimorsus y FR en sangre. Otras: inmunofluorescencia indirecta fijacin del complemento, hemaglutinacin, ELISA. PCR.

IMAGENES

En criptococosis pulmonar: Rx trax puede presentar masas circunscritas o ndulos parahiliares generalmente apicales, tambin imgenes de consolidacin, cavitarias, efusin pleural, linfadenopatas y patrn miliar. En neurocriptococosis: TAC y RMN de crneo puede ser normal o mostrar atrofia difusa, edema cerebral, hidrocefalia o lesiones focales (criptococomas).

CRITERIOS DE GRAVEDAD

La cura de neurocriptococosis en pacientes con SIDA es rara, mortalidad en pacientes tratados: 25-30%. Factores de mal pronstico (suficiente un solo criterio):
Trastorno de conciencia. Edad avanzada (>60 aos). Criptococemia. Ttulos Ag criptococcico en sangre o LCR (>1/1024). HTE (>20 cmH2O). Hipoglucorraquia. Celularidad disminuda (<20 cels/mm3) en LCR. Tinta china positiva.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Afecciones neurolgicas: MEC subagudas y crnicas: TBC, micticas (coccidiodomicosis, histoplasmosis), virales, brucelosis, neurosfilis y no infecciosas: sarcoidosis, meningitis crnica linfoctica benigna, neoplasias. Forma pulmonar: neumocistosis, histoplasmosis, TBC pulmonar. Forma cutnea: Mollusco contagioso, acn, sfilis, TBC, carcinoma de clulas basales.

GRACIAS POR SU ATENCION