El cncer, es una enfermedad poco frecuente, pero importante causa de muerte en mayores de 5 aos, slo precedida por los

accidentes. incidencia menores de 15 aos, es de 110150/ 1.000.000 nios/ ao Ms frecuente en varones.

La leucemia es el cncer ms frecuente en los nios menores de 15 aos 35-40%.

Desarrollo de la oncologa pediatrica en Chile; Rev. Ped. Elec. [en lnea] 2005, Vol 2, N 2.

LLA es la leucemia mas frecuente 80%. En Chile Registro Nacional Poblacional de Cncer Infantil (RENCI) 2007 revel una incidencia de leucemias de 42.7/1.000.000.

Gua Clnica MINSAL 2010, Leucemia en menores de 15 aos

LEUCEMIA LINFOBLASTICA AGUDA LEUCEMIA AGUDA MIELOIDE LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

LLA 30% de las neoplasias 75% de las leucemias en pediatra. Pick incidencia 2-5 aos Varones:mujeres 1.2: 1

LLA es la consecuencia de la transformacin maligna de una clula progenitora linfoide inmadura, que tiene la capacidad de expandirse y formar un clon de clulas progenitoras idnticas, bloqueadas en un punto de su diferenciacin

ETIOPATOGENIA Factores genticos: 1. Traslocaciones cromosmicas 2. Mas frecuente en familiares con LLA 3. Enfermedades genticas asociadas a LLA

3.-Genopatias con mayor riesgo de LLA SD de Down 15 veces que pob. Gral. Shwachman Klinefelter Neurofibromatosis Li Fraumeni Sd ataxia telangectasia Sd de Bloom Anemia de Fanconi.

Factores ambientales 1. Radiaciones ionizantes 2. Campos electromagneticos 3. Virus

CLASIFICACION 1. Morfologica FAB

2.

Inmunolgica Ac. Momoclonales, citometria de flujo, PCR.mas usada y relacionada con factor pronstico y tto.
Citogenticabiologa molecular , numero total de cromosomas o estructura. Mas frecuente estructuralestraslocaciones

3.

L1 Tamao del nucleo Patron nuclear pequeo Regular con cromatina homogenea

L2 grande Irregular con cromatica heterogenea

L3 grande Regular con cromatina homogenea

nucleolo citoplasma

Poco prominente escaso

prominente abundante

prominente Abundante, basofilia vacuolas grandes 1%

frecuencia

85%

14%

Los sintomas y signos reflejan la infiltracin de la medula sea por los blastos y extensin extramedular de la enfermedad. Los sntomas pueden durar das o meses. La anorexia es frecuente, pero no la baja de peso.

La LLA estirpe T (15%) rasgos clnicos caractersticos: Linfadenopata masiva Esplenomegalia masiva Masa mediastinica anterior Mayor riesgo de alteracin del SNC Hiperleucocitosis >50 x10 Hgb >10g/dl Expresin de CD2 CD3 CD5 CD7 Reordenamiento del receptor de celulas T

Signos fisicos de fracaso de hematopoyesis o infiltracin extramedular. (equimosis, petequias, adenopatias, palidez) Palpar higado, bazo, testculos

Hemograma : 1. Leucocitosis 50%. 2. Anemia 80%. 3. Trombopenia 75%

Aspirado de medula oseadg definitivo Al menos 25% de blastosconfirma Subtipo de leucemia morfologa, biologa molecular , citogentica

Examen de LCR para descartar afectacion de SNC RX de trax masa mediastnica Ecocardiografia previo inicio tto. Bioquimico LDH, Acido urico, calcio fosforo, trasaminansas Estudio de coagulacin Serologa Hepatitis viral, VIH, Herpes, VIH, CMV, Ig. Fiebre cultivo de sangre, orina tto ATB.

CLINICOS CITOGENTICOS RESPUESTA A TRATAMIENTO

Los mas importantes: 1. Edad 2. Numero de leucocitos al diagnostico 3. Genotipo de clulas leucmicas 4. Respuesta inicial al tratamiento


1.

CLINICOS Importante si es de estirpe B o T:

LLA B factores de buen pronostico: edad 1-9 aos al dg Recuento leucocitario bajo (<50x 10/L) Factores de mal pronostico Menor de 1 ao Recuento leucocitario elevado Enfermedad extramedular Afectacion del SNC 2.-LLA T Mal pronostico desde su dg.

CITOGENTICOS Blastos hiperploides mejor respuesta a tto. LLA pre B Mal pronostico: Traslocacin MML 11q23 c11 (80%lactantes) Traslocacin t(4:11) (30-50% lactantes) Cromosoma Philadelphia t(9:22) Buen pronstico : T (12:21) fusion TEL-AML-1 Trisomias 4,10,17 LLA T PRONOSTICO FAVORABLET(11;19) Fusion MLL-ENL

RESPUESTA A TRATAMIENTO

Factor mas importante en LLA EMR enfermedad mnima residual menos de 5% de blastos celularidad total. Mejor pronostico disminucin en primeras semanas de EMR bajo 10-.

RESPUESTA A TRATAMIENTO Los factores pronsticos adversos son:

Mala respuesta al tratamiento reflejada en ej: ms de 1.000 blastos en sangre perifrica despus de 8 das de prednisona y/o Reduccin lenta de blastos en mdula sea ej: >25% da 15. Falta de remisin completa (>5% blastos en mdula sea da 33 de la induccin) alta recaida y reducida SLE. Recada al final de la induccinEMR mayor 1% Alteraciones citogenticas desfavorables: t(9;22), t(4;11), hipodiploida.
Minsal 2010

Los tratamientos son dirigidos segn los grupos de riesgo.

Bajo riesgo: pronostico excelente LLA de estirpe celular B edad entre 1 y 9 aos recuento leucocitario inicial menor de 50 x 10/L fusin TEL-AML1 y/o las trisomas 4, 10 y/o 17. Los pacientes Riesgo estndar: las mismas caractersticas que el grupo de bajo riesgo pero sin presentar las alteraciones citogenticas(fusin TELAML1 o trisomas).

 Alto riesgo: resto de los pacientes con LLA de estirpe B y pacientes con LLA de estirpe T.
Muy alto riesgo: reducido nmero de pacientes. Enfermos que no logran una remisin completa tras el tratamiento de induccin y aquellos con cromosoma Philadelphia positivo t(9:22).

Leucemia en el lactante

por su peor pronstico, se considera un grupo de riesgo aparte. La supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en el mayor estudio multicntrico realizado, publicado recientemente (INTERFANT 99), es del 46,4 y 53,8%, respectivamente, a los 5 aos. El Trasplante de progenitores hematopoyticos alternativa teraputica leucemia del lactante

INDUCCION CONSOLIDACION MANTENIMIENTO

INDUCCION

El objetivo de la induccin es erradicar ms del 99% de las clulas leucmicas iniciales y restaurar una hematopoyesis normal y un buen estado de salud.

remisin completa cuando no existe evidencia de leucemia ni en su exploracin fsica ni en el examen de sangre perifrica ni de mdula sea.
la mdula sea debe tener una celularidad normal, con menos del 5% de blastos. La remisin completa incluye tambin la ausencia de afectacin del SNC o de afectacin extramedular. Con la mejora de los tratamientos de soporte y de los agentes quimioterpicos, la tasa de remisin completa alcanzada se aproxima al 9699%.

CONSOLIDACION TTO DE INTENSIFICACIN

Tratamieto intensivo tras terminar con la induccion Repeticin de un tratamiento tras 3 mese de obtener remision completa.

Objetivo erradicar las clulas leucmicas residuales que han sido resistentes al tratamiento de induccin disminuir el riesgo de recada

MANTENIMIENTO
Eliminar enfermedad mnima residual 2 aos de tto.

Tratamiento del SNC Actua como santuario para las celulas leucemicas por la BHE Mayor riesgo al dg: hiperleucocitosis, LLA-T , blastos en LCR. TTO. Metrotrexato intratecal y QT sistemica.

Recomendada: En pacientes con criterio de muy alto riesgo al diagnstico. Pacientes que sufren recada. Mala evolucion con QT.
Indicacin: LLA con t(9.22)en primera recada. Pacientes que no alcanzan remisin completa tras la induccin. Pacientes con recada precoz. (en etapa de tto.)

LAM leucemia mieloblastica aguda 15% de las leucemias infantiles 2 Pick: primeros 2 aos de vida y despus de los 9 aos.

Secundaria al fracaso de la hematopoyesis. Palidez, astenia, adinamia, hemorregia e infecciones.

La invasion blastica extramedular ocasiona viceromegalias, adenopatias , infiltracion de piel y mucosas. Afectacion SNC 5%.

Criterio morfolgico (FAB); estudio citoqumico, inmunofenotipo y citogenetico. Estudio citoqumico tincin de mieloperoxidasa y reaccion de esterasas. Estudio inmunolgicos para estudio de EMR. Estudio citogenetico alteraciones en 6070% de los nios con LAM (clinicos, morfologicos, citoquimicos y citogeneticos)

Clasificacin citogenetica La infiltracin de la medula osea debe ser mayor 20% 4 subgrupos:
1. 2. 3.

4.

LAM con alteracion citogeneticas recurrentes. LAM con displasia multilineal o sd mielodisplasico previo. LAM con tto QT previo LAM no clasificable de otra manera Asciada tb a trisomia 8, 21, monosomia o delecion X o Y

LAP (M3) leucemia aguda promielocitica LAM en Sd de Down M7 LAM en lactantes M5 o M7

Quimioterapia de induccion Quimioterapia de consolidacin Profilaxis de recidiva en SNC TTO de soporte con transfusiones de globulos rojos y plaquetas.

TRANSPLANTE DE PROGENITORES HEMATOPOYETICOS: 1. LAM de bajo riesgo en caso de recidiva 2. LAM de alto riesgo con hermano EMR indetectable, transplante despues del 1er ciclo.

FACTORES PRONOSTICOS, Bajo riesgo: <5% de blastos al da 14 de tto. inducin

Proliferacin clonal de una clula hematopoyetica pluripotencial anormal, predominio de clulas maduras y evolucin a leucemia aguda en general estirpe mieloide. Raro en poblacin peditrica: Leucemia mieloide crnica LMC Leucemia mielomonoctica juvenil

1. 2.

2-5% de las leucemias infantiles

1 por 100.000 personas menores de 20 aos.

Hiperplasia mieloide M.O Hematopoyesis extramedular Leucocitosis y aparicion de precursores granulociticos en sangre perifrica Marcador citogenetico especifico: cromosoma Philadelphia (Ph) Curso clnico trfasico ; fase crnica (fc), fase acelerada (fa), fase blastica(fb)

Cromosoma Ph Traslocacin reciproca, trasloca oncogen c.abl del cromosoma 9 con la region bcr del cromosoma 22. T (9:22) (q34;q11)

Celulas con menor adherencia al estroma medular, se facilita liberacion a ala circulacin.
unidades formadoras de colonias granulociticasmacrofago excesivashiperleucocitosis de celulas mieloides. Falla de apoptosis Inhibicion de celulas hematopoyeticas pluripotenciales normales. Insensibilidad a moleculas reguladoras

FASE CRONICA hiperproduccion de elementos celulares maduros. 95%dg en esta fase. Duracin 3 aos FASE ACELERADAintermedia

FASE BLASTICA Diferencian y produccin de celulas inmaduras o blastos

FC clnica: fiebre, sudoracin nocturna , perdida de peso. Dolores oseos y articulares. Alteraciones neurologicas y de la visin , dificultad respiratoria, hemorragias, gota.
FC examen: palidez, hepatoesplenomegalia, priaprismo, ndulos cutneos. FC hemograma: anemia n-n. leucocitosis con desviacin izquierda, clulas mieloides con aumento de basofilos y esosinofilos. Trambocitosis.

FC bioquimicos: aumento de vitamina B12, aumento de trascobalamina I, hiperuricemia, aumento LDH. FC mielograma medula osea hipercelular hiperplasia granulocitica en todos los estadios de maduracin. rel. Mieloide/eritroide. Bastos <5%. Hitiocitos azul marino (pseudo Gaucher)
FC Citogenetica . Cromosoma Ph 95%, reordenamiento bcr/abl 98%

FASE ACELERADA 45% de los casos al dg, deben cumplir 2 criterios mayores o 1mayor +2menores: Crierios mayores: Fiebre y/sudoracin persistente Esplenomegalia progresiva >10cm Blastos perifericos 6-14% o en MO 10-19% Basofilia >20%

Criterios menores Perdida de peso Anemia no atribuible a tto. Trombopenia no atribuible a tto Leucociosis progresiva Fibrosis medular intensa

CRISIS BLASTICA5% al Dg, 85-90% evolucin. Fenotipo mieloide , 1/3 linfoide pre B Asociada a hiperploida y anomalias del gen supresor P53 Y Crisis linfoide a hipoploidia y anomalias del gen P16. Duplicacin del cromosoma Ph, trisoma 8, trisomia 19, e isocromosoma 17q. CRITERIOS DG Blastos en MO o SP >20% Blastos + promielocitos>30% SP o >50% MO Infiltracin blastica de ganglios, SNC, piel, pleura, periostio u otros rganos

Mas definidos en adultos, en nios mas relacionados % blastos en SP y MO. Edad Tamao del bazo (cm bajo reborde costal) Cifra de plaquetas % de blastos en SP % eosinofilos y basofilos en SP

De soporte : quimioterapia Imatinib inhibidor de tirosin quinasa ablbcr

Transplante alogenico de progenitores hematopoyeticostto curativo de LMC.

LMMJ Trastorno mieloproliferativo clonal Se manifiesta como leucemia mielomonocitica en primeros aos de vida. No se conoce cuasa. Agresiva , supervivencia de 9 meses. Tratamiento es el transplante alogenico. SLE 25-55%

LMMJ CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Ausencia de cromosoma Ph o reordenamiento abl-bcr Blastos en MO <20% Monocitosis en SP >1 X10/L

CLINICA: hepatoesplenomegalia, adenopatias, palidez, fiebre, rash cutneo

CRITERIOS ADICIONALES (mnimo 2) Hipersensibilidad al GM-CSF de los progenitores mieloides in vitro Precursores mieloides en SP Aumento de Hb fetal Anomalias citogeneticas como monosomia 7 Leucocitosis en SP > 10 X 10