VASODILATADORES Y TRATAMIENTO DE LA ANGINA DE PECHO

Dra. Marcia Sanjins Paz

Vasodilatadores y tratamiento para la angina.

Enfermedad que afecta al corazn . La denominacin Cardiopata isqumica, se emplea para describir una insuficiencia cardiaca progresiva aparecida a raz de una lesin miocardica isqumica. Desequilibrio entre el aporte de oxgeno al miocardio (riego coronario) y la demanda de este tejido (consumo de oxgeno miocrdico).

ANGINA DE PECHO
Se produce cuando el flujo coronario no satisface la demanda del miocardio, lo que puede constituir el infarto del miocardio Tipos de angina: - angina estable o tpica: se da en el 75% de los casos con obstruccin coronaria, sucede durante el ejercicio y disminuye con el reposo. Ateromatosis es la causa generalmente - Angina de Prinzmetal o vasoespstica o variante: es poco comn de episodios anginosos que ocurren en reposo y se deben al espasmo arterial coronario

- Angina inestable: puede presentarse durante el reposo por espasmo vascular y puede progresar a IAM. Hipertona coronaria y micro cogulos de plaquetas que surgen cerca a las placas ateromatosa

Consecuencia de una cardiopatia isquemica prolongada (iam)

Interaccin teraputica
La necesidad de oxgeno por el miocardio aumenta cuando lo hacen la frecuencia del latido y la contractilidad del corazn, la presin arterial o el volumen ventricular. La primera accin debe estar encaminada a revertir las causas iniciales que produjeron el episodio isqumico, seguido de las intervenciones que podran reducir la isquemia o el infarto. Buscando los siguientes efectos: a) Aumentar el suplemento de oxgeno (aliviando la obstruccin o aumentando la circulacin colateral ) b) Disminuyendo el consumo de oxgeno miocrdico. c) Mejorar el metabolismo o proteger al miocardio de los productos anormales de este.

Tratamiento Farmacolgico:
ANTIAGINOSOS: 1- NITRATOS ORGNICOS.

2- ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO.

3- BLOQUEADORES (BETAADRENERGICOS)

Los antianginosos
Todos los antianginosos funcionan al mejorar el equilibrio entre el aporte y demanda miocrdica de oxigeno.

Los antianginosos proporcionan: 1. Tratamiento sintomtico 2. Tratamiento teraputico 3. Y reduccin de muerte sbita Actividad farmacolgicas de los nitratos orgnicos Accin hemodinmicas. Accin sobre la circulacin coronaria. Accin sobre los requerimientos miocrdicos de oxigeno. Accin antianginosos.

Nitratos:
Son esteres simples de cido ntrico y nitroso de polialcoholes. Su uso se inicio en 1867 cuando Lauder Brunton observo que la inhalacin de nitrito de amilo poda suprimir la angina de pecho. Se utilizan: NITROGLICERINA, DINITRATO DE ISOSORBIDA 5 MONONITRATO DE ISOSORBIDA.- metabolito con mejor biodisponibilidad.

NITRATOS
NITROGLICERINA: En medicamento no es explosiva. Volatiliza, Vas de administracin: V.O - transdrmica ( liberacin ms lenta). No es muy efectiva la va sublingual ya que al volatilizar pierde potencia. Conservacin en frascos de vidrio ya que a travs del plstico pierde tambin potencia. No es afectada por la luz. Todos los nitratos poseen mecanismos de accin y toxicidades similares, pero farmacocinticas diferentes.

Farmacocintica: biodisponibilidad 10 20% Se metaboliza por accin de la glutatin reductasa, inactivandose escalonadamente. La va SL evita el efecto de primer paso. El dinitrato tambin. Los nitritos nitrito de amilo ampolletas para inhalacin, olor desagradable. El 5 mononitrato de isosorbida es metabolito activo y tiene una biodisponibilidd de 100%. A.- Mec. Accin en msculo liso: La nitroglicerina es desnitratada a nitrito y luego convertida a NO(sintetasa de NO) y apertura de canales de potasio. El NO activa la guanililciclasa que estimula cGMP. Esta accin en plaquetas generar la inhibicin de la agregacin plaquetaria.

NITROGLICERINA

Mecanismo de accin nitratos

Nitratos, farmacodinamia:
B.- Efectos sistmicos: La nitroglicerina relaja todo tipo de msculo liso, no tiene efecto directo en msculo cardiaco o esqueltico. 1.- MUSCULO LISO VASCULAR: dilatacin venas, arterias. INOTROPISMO (-) .- Por compensacin, accin de barorreceptores y mecanismos hormonales ocasionar aumento de fuerza y contraccin cardiaca y aumento de retencin de sal y agua. 2.- OTROS RGANOS CON MUSCULO LISO.- Accin breve de relajacin de msculo liso bronquial, gastrointestinal, genitourinario, tejido erectil( relajacin de msculo liso vascular) 3.- ACCIN SOBRE PLAQUETAS .- disminucin de la agregacin plaquetaria 4.- OTROS EFECTOS.- Los nitritos con hemoglobina pueden formar metahemoglobinemia por su poca afinidad por el oxgeno, condicionando seudocianosis e hipoxia, que debe ser tratada con azul de metileno. El agua de pozo posee nitratos que se convierten en nitritos por la accin de la flora intestinal.

Condicionan tolerancia

Nitratos, farmacodinamia:
TOXICIDAD Y TOLERANCIA: - Vasodilatacin - Hipotensin ortosttica - Taquicardia - Cefalea pulsatil La incidencia ms frecuente relacionada con la dosis es: El enrojecimiento de la cara y cuello, cefalea, nuseas y vmitos, taquicardia e hipotensin ortosttica.

Menos frecuentes son: piel enrojecida y dolorosa (forma tpica de nitroglicerina). De incidencia rara es la metahemoglobinemia, la visin azulada y el Rush cutneo.

NITRATOS.- TOLERANCIA
Los fabricantes de explosivos, el primer da sufren cefalea, desfallecimiento transitirios y los siguientes das ya no. Aparece con cualquier nitrato. Es cruzada. No depende de la dosis. Su aparicin es rpida con dosis alta. Es mnima cuando se administra por via sublingual. La supresin brusca puede condicionar angina no dependiente de la dosis, por la dependencia del organismo a ellos. CARCINOGENESIS: Las nitrosaminas(aminas con nitritos o nitratos)riesgo terico de carcinoma gstrico y esofgico, por el contenido en los alimentos. Tambin las nitrosaminas se encuentran en el tabaco y humo de cigarrillos.

NITRATOS, Mecanismo de los efectos clnicos

A.- EFECTO DEL NITRATO EN LA ANGINA POR ESFUERZO: Con la vasodilatacin , disminuye el retorno venoso al corazn, disminuye el volumen intracardiaco y disminuye la presin arterial intraventricular y el volumen ventricular izquierdo y as hay menor tensin de la pared con menor requerimiento de oxgeno por el miocardio. Puede presentarse aumento paradjico en la demanda de O2 como resultado de la taquicardia refleja excesiva y aumentando contractilidad. Administracin intracoronaria, endovenosa, sublingual, disminuyen el flujo sanguineo coronario LA REDUCCIN DEL CONSUMO DE O2 ES EL PRINCIPAL MECANISMO DE ALIVIO DE LA ANGINA

NITRATOS, Mecanismo de los efectos clnicos

B.- EFECTOS DE LOS NITRATOS EN LA ANGINA VARIANTE Relajan msculo liso de arterias coronarias epicrdicas y as corrigen el espasmo arterial coronario. C.- EFECTO DE LOS NITRATOS EN LA ANGINA INESTABLE: Al disminuir la contraccin , disminuye el consumo de O2 , disminuye la agregacin plaquetaria- nitroglicerina. USO CLNICO DE LOS NITRATOS - ANGINA DE REPOSO: Nitroglicerina .- EV, SL, VO, TD. - SL 0,15 1,2 mg. Inicio de accin en 1 a 3 minutos, tiempo de accin corta 20 a 30 minutos. - comprimidos de liberacin lenta vo 6,5 13 mg c/6 8 hrs. - Transdrmica, 10 a 25 mg/ 1 da. - EV, Controlar la hipertensin arterial que aparece durante la ciruga cardiaca. Controlar la hipertensin pulmonar. Suprimir la angina pecho recurrente y persistente en paciente con angina inestable o infarto de miocardio Dinitrato de isosorbida: SL, VO SL: 2,5 10 mg c/2 hrs. - VO: 10 60 mg c/4 hrs.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

1.-Dihidropiridinas Nifedipina Amiodipina nimodipina nicardipina fenlodipina nisoldipina 2.-Benzodiazepinas Diltiazem 3.-Fenilalqilaminas Verapamil

. BCC, Mecanismo de accin

En los canales de calcio existen receptores para los diferentes tipos de medicamentos de este grupo. El bloqueo transmembrana de la despolarizacin condiciona relajacin musculo liso prolongada y en el corazn disminucin de la contraccin en todo el corazn, inhibicin del nodo SA y nodo AV. Los otros sitios de recepcin de canales de calcio(neuronas, glndulas secretoras) son menos afectadas por estos medicamentos.

. BCC, Mecanismo de accin

EFECTOS SISTMICOS 1. MUSCULO LISO: relajacin. El msculo liso vascular es el ms sensibleARTERIOLAS, VENAS(disminucin de la PA) - bronquial, intestinal, uterino, urinario. Las mujeres son ms sensibles al diltiazem para disminuir la PA. Disminucin del tono coronario en la angina variante 2. MUSCULO CARDIACO: reducen la contractilidad de manera dependiente de la dosis, disminuyen el GC y as disminuye el requerimiento de O2 en los pacientes con angina. Tambin influyen en bloqueo de canales de sodio y potasio. As el BIPRIDIL bloquea canales de potasio con riesgo de aumentar la repolarizacin y condicionar arritmia. 3. MUSCULO ESQUELTICO: no es deprimido debido a que utiliza el calcio intracelular de los depsitos para soportar la contraccin. 4. VASOESPASMO CEREBRAL E INFARTO POSTERIOR A HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: NIMODIPINO, gran afinidad por vasos cerebrales.

. BCC, Mecanismo de accin

5. OTROS EFECTOS: es mnima su accin en secreciones glandulares y terminaciones nerviosas. As el verapamil a grandes dosis disminuye la secrecin de insulina. Y disminuye la agregacin plaquetaria in vitro. TOXICIDAD.Depresin cardiaca, bradicardia, paro cardiaco, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca. La nifedipina puede aumentar el riesgo de infarto de miocardio. Rubor, vrtigo, nauseas, estreimiento, edema perifrico. MECANISMO DE LOS EFECTOS CLNICOS.La disminucin de la contraccin cardiaca disminuye los requerimientos de O2. La disminucin de la resistencia vascular perifrica, disminucin de la FC condiciona disminucin del uso de oxgeno. La hipotensin lleva a taquicardia refleja. Prevencin del espasmo arterial en la angina atpica

Contraindicados en angina inestable por riesgo de arritmia

3. Bloqueadores Beta Adrenrgicos

Disminuyen la FC. Disminuyen la contractilidad. Y as hay disminucin del requerimiento cardiaco de O2 en reposo y en ejercicio. Tambin son tiles en la isquemia silenciosa o ambulatoria. Estos medicamentos: - disminuyen la mortalidad en pacientes con infarto reciente. - Mejoran la supervivencia. - Previenen el evento vascular cerebral en Ht. A. CONTRAINDICACIONES: - ASMA, BRADICARDIA, BLOQUEO AV, INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA.

FARMACOLOGA CLNICA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ANGINA

Fundamentos del tratamiento de la angina: 1. Modificar factores de riesgo para ateroesclerosis coronaria(tabaquismo, Ht.A. hiperlipemias, 2. Reduccin de la demanda de O2. 3. Uso de agentes antiplaquetarios. ANGINA POR ESFUERZO.- TPICA, nitritos de accin prolongada y BCC. Si la respuesta a 1 solo frmaco es inadecuada, debe aadirse otro de una clase diferente para maximizar el efecto. Revascularizacin quirrgica, o con cateter, para revasculizacin rpida del flujo coronario. Tratamiento antilipdico riguroso.

FARMACOLOGA CLNICA DE LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ANGINA

-ANGINA VASOESPTICA.- VARIANTE, nitratos y BCC. No estn indicadas revascularizacin ni plastias.

-ANGINA INESTABLE Y SINDROMES CORONARIOS AGUDOS.En estos pacientes se presentan oclusiones trombticas recurrentes por fisuras de las placas ateroesclerticas y de la agregacin plaquetaria. Tratamiento antiplaquetario y anticoagulantes, nitroglicerina y Bloqueadores Beta, revascularizacin quirrgica.