Anda di halaman 1dari 43

CASE BASED DISCUSSION Kasus Non-Psikotik

FK UKI

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Pendidikan Suku/Warga Negara Status Perkawinan Tanggal MRS : Ny. J : Wanita : 53 tahun : Islam : Tegalrejo, magelang : Ibu rumah tangga : SD : Jawa/WNI : Menikah :

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis
Tanggal 31 Januari 2014

Alloanamnesis
Tanggal 31 Januari 2014, diperoleh melalui anak pasien.

Data Alloanamnesis
Nama : Ny I Alamat Pekerjaan : Pekerja Pabrik Pendidikan : SMA Umur : 26 tahun Agama : Islam Hubungan dengan penderita : Anak kedua pasien Lama kenal : Sejak lahir Sifat perkenalan :Baik

Keluhan Utama
Pasien merasa cemas akan penyakitnya sejak 2 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Rabu, 26 Juni 2013 di rujuk oleh dr pribadinya dengan keluhan utama merasa panas di seluruh bagian tubuh Pasien merasa tubuhnya terlalu banyak penyakit Kecemasan pasien membuat pasien sulit untuk tertidur nyenyak Pasien juga sering merasa sedih, merasa putus asa karna sudah tidak bisa berkerja lagi

Riwayat Psikiatrik

Pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya, ini merupakan pertama kali pasien mengalami keluhan seperti ini.

Riwayat Medis Umum


Riwayat Merokok, NAPZA, Alkohol

Hypertension (+), 5 tahun, terkontrol Stroke (+), 4 tahun, kontrol rutin Trauma Kepala(-)

Konsumsi Alkohol (-) Komsumsi NAPZA (-) Merokok (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak ke 6 dari 9 bersaudara. Pasien lupa akan silsilah keluarganya dan tidak didapatkan data yang valid tentang pertumbuhan prenatal dan perinatal pasien. 2. Riwayat Masa Kanak Kanak (0-3tahun) Tidak ada data yang valid tentang pertumbuhan dan perkembangan pasien.

3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pendidikan terakhir pasien sampai SD dan tidak di teruskan akibat keterbatasan biaya. Selanjutnya pasien belajar menjahit untuk karna bercita-cita sebagai penjahit 4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Pasien tumbuh dan berperilaku sebagai wanita, Pasien bersosialisasi dengan baik sehingga memiliki banyak teman, namun pasien tidak terlalu banyak dalam berbicara. .

5. Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pendidikan


Pasien bersekolah hingga kelas 6 SD, dan berhenti karena masalah biaya.

Riwayat Pekerjaan
Pasien keseharian berkerja sebagai penjahit sebelum menderita penyakit stroke.

Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali, saat menikah pasien berumur 19 tahun. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang dikehendaki. Pasien dikaruniai 3 anak kandung dua perempuan dan satu laki laki . Kesan keluarga harmonis.

Riwayat Pelanggaran Hukum


Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum, tidak ada riwayat pelanggaran hukum pada pasien.

Riwayat Aktivitas Sosial


Sebelum sakit pasien bersosialisasi baik dengan tetangga dan lingkungan. Namun pasien cenderung pendiam. Setelah sakit pasien tetap beraktivitas namun berkurang dari biasanya

Riwayat Keagamaan
Pasien beragama Islam dan mendapatkan ilmu agama Islam pertama kali dari orang tua pasien. Pasien mengerjakan sholat 5 waktu dan setelah sakit pasien lebih rajin beribadah.

Riwayat Psikoseksual
Pasien menikah dengan lawan jenis dan selama ini berpenampilan seperti laki-laki pada umumnya.

Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke enam dari sembilan bersaudara. Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien..Orang tua pasien telah meninggal.

Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang


Untuk memenuhi kebutuhan sehari hari, keluarga pasien mengandalkan penghasilan dari anak peratama dan kedua pasien, dan terkadang berhutang pada tetangga. Kesan sosial ekonomi pasien kurang.

Taraf Kepercayaan
Alloanamnesis Autoanamnesis : dapat dipercaya : dapat dipercaya

Status Mental
Deskripsi umum
Penampilan : Tampak seorang wanita, penampilan sesuai umur, cara berpakaian rapi memakai blus , rok panjang dan memakai jilbab Kesadaran
Neurologik Psikologik Sosial : Compos mentis : Jernih : Mampu berkomunikasi : Cukup : Spontan, volume suara cukup.

Pembicaraan
Kuantitas Kualitas

Perilaku
Normoaktif Agresif Verbigerasi Hipoaktif Mannerism Stupor Hiperaktif Otomatisme Gelisah Katatonia
Kompulsif Ambivalensi Katapleksi Impulsif Ekolalia Negativistik aktif Mutisme Tic Stereotipi Echopraxi

SIKAP

Kooperatif Tegang Nonkooperatif Katalepsi Indifferent Fleksibilitas cerea Apatis Labil

Negativistik pasif Stereotipik Dependen Aktif Infantil Pasif Rigid Curiga

Kontak psikis

Mudah ditarik, mudah dicantum Mudah ditarik, sulit dicantum Sulit ditarik, sulit dicantum

Alam Perasaan
Mood
Dysphoric Euthymic Elevated Euphoria Expansive Irritable Agitation Cant be assesed

Afek
Appropriate Inappropriate Restrictive Blunted Flat Labile

Gangguan Persepsi
Hallucination
Auditory (-) Visual (-) Olfactory (-) Gustatory (-) Tactile (-) Somatic (-)
Depersonalisation (-)

Illusion Auditory (-) Visual (-) Olfactory (-) Gustatory (-) Tactile (-) Somatic (-)
Derealisation (-)

Proses Pikir (Arus)


Quantity Quality
Inkoheren Koherensi Flight of ideas Sirkumstansial Poverty of speech Asosiasi longgar Tangensial Asosiasi bunyi Verbigerasi Perseverasi Word salad Jawaban irrelevant Ekolalia Neologisme

Logorrhea Blocking Remming Mutism Talkative

Proses Pikir (Isi)


Idea of Reference Preoccupation Obsession Phobia Delusion of Persecution Delusion of Reference Delusion of Envious Delusion of Hipochondry Delusion of magic-mystic

Delusion of grandiose Delusion of Control Delusion of Influence Delusion of Passivity Delusion of Perception

Delusion of Suspicion
Thought of Echo Thought of Insertion/withdrawal Thought of Broadcasting

Form of Thought

Realistic Non Realistic Dereistic Autistic

Sensorium dan Kognisi


Taraf pendidikan : rendah Pengetahuan umum : kurang Orientasi waktu/tempat/orang/situasi : baik/baik/baik/baik Daya ingat segera/pendek/panjang : baik/baik/baik Kemampuan membaca dan menulis: cukup Kemampuan visuospasial : cukup Kemampuan menolong diri sendiri : kurang Pikiran abstrak : cukup

Pengendalian Impuls
Pengendalian diri selama pemeriksaan Respon penderita terhadap pemeriksa : baik : baik

Tilikan
Impaired insight Intelectual insight True insight

Pemeriksaan Fisik
A. Status Internus
Keadaan Umum
Kesadaran Tanda Vital
Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu

: Tampak sakit ringan, kesan gizi kurang : Compos mentis


: 130/80 mmHg : 92 kali/menit : 20 kali/menit :afebris

Kepala (mata dan THT)


Kepala Mata ikterik -/ Telinga Mulut Leher Hidung : Normocephali : Konjungtiva anemis -/-, sclera : Normotia, secret-/: Sianosis (-) : Pembesaran KGB dan tiroid (-) : Cavum nasi lapang, secret -/-

Thoraks
Jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi Aukultasi (-), gallop (-) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V-VI : batas jantung normal : suara jantung I dan II regular,murmur

Pulmo
Inspeksi Palpasi kiri Perkusi Aukultasi : pergerakan dinding dada simetris : vocal fremitus kanan sama dengan : lapang paru sonor : Suara nafas vesikuler +/+

Abdomen
Inpeksi Aukultasi Palpasi Perkusi : perut tampak datar : bising usus normal : supel dan nyeri tekan negative : timpani

Ekstremitas
Superior
Oedem Sianosis Akral Capillary refill time Deformitas -/-/Hangat < 2 -/-

Inferior
-/-/hangat <2 -/-

B. Pemeriksaan Neurologis
Kaku Kuduk Saraf Kranialis Motorik Sensorik Refleks Fisiologis Refleks Patologis : tidak ditemukan : Sulit dinilai : Sulit dinilai : sulit dinilai : +/+ : -/-

Motorik Gerakan Kekuatan Tonus Trofi

Superior Sulit dinilai Sulit dinilai Hipotonus Hipotrofi

Inferior Sulit dnilai Sulit dinilai hipotonus hipotrofi

Diagnosis Banding
F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)

F41.0 Gangguan Panik (Anxietas Paroksismal Episodik)


Pedoman Diagnostik PPDG III Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama

Pasien Terpenuhi Tidak terpenuhi

bila tidak ditemukan adanya gangguan anxietas fobik


Harus ditemukan beberapa kali serangan anxietas berat dalam masa kira-kira satu bulan : (a) Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya (b) Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya (c) Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode diantara serangan serangan panik (meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga anxietas antisipatorik, yaitu anxietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Pedoman Diagnostik DSM IV Suatu periode tertentu adanya rasa takut yang hebat atau perasaan yang tidak nyaman, dimana empat (atau lebih) gejala berikut ini terjadi secara mendadak dan mencapai puncaknya dalam 10 menit : 1. Palpitasi, jantung berdebar kuat, atau denyut jantung meningkat 2. Berkeringat 3. Gemetar atau bergoncang 4. Rasa sesak nafas atau tertahan 5. Perasaan tercekik 6. Nyeri dada atau perasaan tidak nyaman 7. Mual atau gangguan abdominal

Pasien Terpenuhi 7 dari 13 gejala

8. Pusing bergoyang, melayang, pingsan


9. Derealisasi atau depersonalisasi 10. Takut kehilangan kendali atau menjadi gila 11. Takut mati 12. Parestesia 13. Kedinginan atau perasaan panas

Pedoman Diagnostik PPDGJ III (F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh) Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya free floating atau mengambang) Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur berikut : (a) Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb); (b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan (c) Overaktivitas otonomi (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdeba-debar, sesak nafas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama untuk beberapa hari Gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.0), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F41.0), atau gangguan obsesif kompulsif (F 42.-)

Pasien

Terpenuhi

Terpenuhi

Terpenuhi

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F41.1 Gangguan cemas menyeluruh. Aksis II : Tidak ada diagnosis. Aksis III : Tidak ada kelainan medis. Aksis IV : Masalah ekonomi, kematian teman dekat pasien dan keluarga yang sakit Aksis V : GAF in admission : 80-71 Selama 1 tahun terakhir : 90-81

DAFTAR MASALAH
Organobiologik Psikologik/Psikiatrik : Tidak ada. : Daya nilai realitas tidak terganggu. Sosial/keluarga : Masalah ekonomi dan ada keluarga yang sakit

PENATALAKSAAN
Non Farmakologi
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit, perjalanan penyakitnya, pengobatan yang diperlukan dan prognosisnya. Memberi dorongan atau motivasi pada pasien agar minum obat secara teratur Menjelaskan kepada istri pasien bahwa pentingnya dukungan dari keluarga pasien dan orang orang disekitarnya Menasehati keluarga supaya mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur dan mengantar pasien kontrol setiap bulan

Farmakologi
Alprazolam 1 x 0,5 mg p.o. (malam) Buspirone 1 x 10 mg p.o.

FAKTOR RESIKO
a. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga b. Dukungan lingkungan c. Status sosial ekonomi d. Stressor e. Onset usia f. Perjalanan penyakit g. Jenis penyakit keluarga dan

HASIL
Tidak

PROGNOSIS
Baik

Ada

Baik

Rendah Ada 53 tahun Akut Gangguan Neurotik

Buruk Baik Baik Baik Baik

h. Penyakit organik
i. Regresi j. Respons terapi

Tidak ada
Tidak ada Obat obatan

Baik
Baik Baik

k. Kepatuhan minum obat

Baik

Baik

Kesimpulan :
Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam