Bioingeniera - UNER Ctedra de Fisiopatologa Fisiopatologa Cardiovascular

(diapositivas proyectadas en clases, 1ra parte)

www.sci.sdsu.edu

Dr. Adrin DOvidio

Prof. Dr. Armando Pacher Dr. Roberto Lombardo

2012

Fisiopatologa del Sistema Cardiovascular

Aspectos epidemiolgicos Complejidad del SCV Suficiencia e insuficiencia del sistema cardiovascular Suficiencia e insuficiencia cardaca y ventricular Hipertensin arterial sistmica

Arritmias
Insuficiencia coronaria Valvulopatas Sncope Shock

Enfermedades Cardiovasculares

Omron AR 1980. en Rojo CC: Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares, 2005

Enfermedades Cardiovasculares
cardiovascular
neoplasias otras respiratorias accidentes infecciones renales diabetes perinatales 0 1.4 5 10 15 20 25 30 3 2.87 Argentina: causas de mortalidad anual % 2004-2007
www.indec.gov.ar

30.2

18.3
18 15.3 6.2 4.6

cardacas y vasculares

78.8

% del total de causas CV

cerebrovasculares 21.2

20

40

60

Enfermedad coronaria y avances tecnolgicos

A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction . Elizabeth G. Nabel, M.D., Eugene Braunwald, N Engl J Med 2012;366:54-63 www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1112570

Tanto en la salud como en la enfermedad, los tejidos, aparatos y sistemas estn ntimamente relacionados

S.Nervioso

S.Endocrino

S.Respiratorio

S.Digestivo

S.Cardiovasc.

S.Renal

TEJIDOS S.O.M.A. S.Reproductor Barreras mecnicas e inmunolgicas

Modif. de Introduccin a la Bioingeniera, Ed. Marcombo, Barcelona, 1988.

Sistema cardiovascular

S.Cardiovasc.

SCV
clulas molculas corazn

clulas molculas vasos

Sistema cardiovascular

VaT AD VD

VaPu APu CPu VePu

CL VaAo VeS CS Ao VI VaM AI

SCo

VeCo

CCo

ACo

A: arteria Ve: vena C: capilar S: sistmico/a Pu: pulmonar Co: coronario L: linftico Va: vlvula V: ventrculo S: seno

Fisiologa y Fisiopatologa de aparatos y sistemas

Suficiencia

Capacidad de realizar adecuadamente la funcin

Insuficiencia
(Disfuncin)

Incapacidad parcial o total de realizar la funcin

Cada aparato y sistema tiene caractersticas propias para su evaluacin

Sectores del sistema

Suficiencia del sistema cardiovascular

Suficiencia cardaca

Suficiencia ventricular

Sistema cardiovascular
Flujo sanguneo tisular

Tono vasomotor tisular

Presin arterial

Resistencia perifrica

Volumen minuto

Volumen eyectado

Frecuencia cardaca

Suficiencia: mantenimiento de un adecuado flujo sanguneo tisular

Sistema Cardiovascular
Un subsistema: bomba

www.med.uottawa.ca

Bruer H. MSM Medical Service. Mnchen

Bruer H. MSM Medical Service. Mnchen

www.med.yale.edu

Ecocardiografa

www.echobasics.de/tte-cas.html

Imgenes cardiovasculares

http://radiology.rsna.org

http://radiologie.usz.ch

www.digison.net

Relaciones cardiopulmonares

VC AP VP

Ao AI

AD
VD VC VI

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Ciclo cardaco
A-B: isovolumtrica sistlica (VS) B-C: eyectiva (Ey) C-D: isovolumtrica diastlica (VD) D-A: lleno ventricular (Ll V) Ll r: rpido Ll l: lento CA: contraccin auricular

FAo: flujo artico FM: flujo mitral VVI: volumen ventrculo izquierdo PAo: presin artica PVI: presin ventrcular izquierda IPAI: presin auricular izquierda

Simulacin Cardiovascular

Generacin de curvas y bucle

Flujo sanguneo tisular

Tono vasomotor tisular

Presin arterial

Resistencia perifrica

Volumen minuto

Precarga

Contractilidad

Volumen eyectado

Frecuencia cardaca

Postcarga

Variables que determinan el volumen eyectado

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

VOLUMEN EYECTADO

POSTCARGA

El volumen eyectado es inversamente proporcional a la poscarga y directamente proporcional a la contractilidad y a la precarga

Precarga y fuerza-velocidad de contraccin

Un aumento en el largo inicial de los sarcmeros aumenta la fuerza de contraccin, denominado Mecanismo de Frank-Starling.

Considerado este mecanismo a nivel ventricular, un aumento del volumen al final de la distole (mayor precarga) se acompaar de aumento del volumen eyectado. Un menor llenado al final de la distole disminuir el volumen eyectado.
Existe sin embargo un lmite de estiramiento, superado el cual ante nuevos aumentos del largo de las fibras la fuerza disminuir y en consecuencia disminuir el volumen eyectado

Variables

Volumen eyectado VFD FVS volumen eyectado volumen telediastlico F . eyeccin VFD - VFS VFD
( F . eyeccin Fraccin de eyeccin)

F . eyeccin

100

100

(VN 60%)

Simulacin Cardiovascular
Cambios de precarga, postcarga y contractilidad

El volumen eyectado es inversamente proporcional a la poscarga y directamente proporcional a la contractilidad y a la precarga. Toda cmara con contractilidad disminuida se

dilata.

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Situacin/Variable

VFD

VFS

Vey

FEy

Precarga Precarga Postcarga Contractilidad

Referencias: - : aumento - disminucin - : aumento marcado - disminucin marcada

El volumen eyectado es inversamente proporcional a la poscarga y directamente proporcional a la contractilidad y a la precarga. Toda cmara con contractilidad disminuida se

dilata.

Suficiencia cardaca
Corazn suficiente es aqul que:
1. posee contractilidad normal, 2. mantiene en reposo o aumenta ante esfuerzos la fraccin de eyeccin, con presin de llenado normal, 3. conserva la capacidad de relajarse adecuadamente, 4. conserva normal la distensibilidad, 5. mantiene la capacidad de modificar la frecuencia.

Suficiencia ventricular
Ventrculo suficiente es aqul que:
1. posee contractilidad normal, 2. mantiene en reposo o aumenta ante esfuerzos la fraccin de eyeccin, con presin de llenado normal, 3. conserva la capacidad de relajarse adecuadamente, 4. conserva normal la distensibilidad.

Insuficiencia cardaca

Sistlica Diastlica

Mixta

Insuficiencia cardaca sistlica

Alteracin de la contractilidad
Variable: fraccin de eyeccin

Disminucin en reposo y/o no aumento o cada ante esfuerzos

de

fraccin de eyeccin

con aumento de la presin de llenado

El volumen minuto puede estar disminudo, conservado o an AUMENTADO

Insuficiencia o disfuncin cardaca diastlica

Alteracin del llenado
Variables: relajacin y distensibilidad Concepto: alteraciones de la relajacin y/o de la distensibilidad ventricular, que originan aumento de la presin auricular

VC AP AD VD VP

Ao

AI

VI

VC
Modif. De Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Insuficiencia o disfuncin cardaca diastlica

Relajacin alterada: Prolongacin del tiempo de cada de la presin ventricular izquierda. Distensibilidad alterada: Aumenta la rigidez por cambios en la relacin Presin/Volumen ventricular. Consecuencias: Aumenta la resistencia al vaciamiento de la cmara que est por detrs (aumenta la poscarga de esa cmara).

Insuficiencia cardaca mixta: alteraciones sistlicas y diastlicas

Alteraciones del llenado y de la eyeccin

Variables: relajacin, distensibilidad y contractilidad

Insuficiencia cardaca

Pacientes en Argentina: 700.000.

Incidencia anual: 300 casos nuevos cada 100.000 habitantes.

Es la primera causa de internacin en pacientes mayores de 65 aos. Origina 70.000 internaciones anuales: 70% es portador de HTA, 50% coronariopatas y 24% diabetes. *

Sndromes de insuficiencia cardaca

Sndrome de insuficiencia cardaca sistlica

Concepto: signos y sntomas originados por la disminucin de la contractilidad.

Dr. Adrin DOvidio

Sndrome de insuficiencia cardaca sistlica (ventricular izquierda)

Concepto: signos y sntomas originados por la disminucin de la contractilidad. Etiologa: hipoxia miocrdica, infarto de miocardio, miocarditis, etapas de descompensacin de alteraciones crnicas de precarga y de postcarga. Fisiopatologa: disminucin del flujo tisular aumento de la presin auricular izquierda dilatacin ventricular izquierda
(toda cmara con contractilidad disminuida se dilata)
VC AP AD VD VP AI Ao

VI

VC
Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Sndrome de insuficiencia cardaca sistlica (ventricular izquierda)

Fisiopatologa: disminucin del flujo tisular aumento de la presin auricular izquierda dilatacin ventricular izquierda
(toda cmara con contractilidad disminuida se dilata)

Sndrome de insuficiencia sistlica (ventricular izquierda)

Consecuencias: alteraciones a nivel sistmico, auricular y pulmonar: Nivel sistmico: taquicardia vasoconstriccin arteriolar cutnea y visceral retencin de agua y sodio (mecanismo renina - angiotensina aldosterona) edema perifrico Nivel auricular: aumento de poscarga aumento de presin auricular liberacin de factor natriurtico: eliminacin de agua y sodio Nivel pulmonar: hipertensin venocapilar pulmonar edema pulmonar *
VC AP AD VD VC VI VP AI Ao

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Disminucin de perfusin renal

Renina

Angiotensingeno

Angiotensina I Enzima convertidora

Angiotensina II

Vasos

Glndulas suprarrenales

Vasoconstriccin

> produccin de Aldosterona

Aumento de presin arterial

Retencin de Sodio y H2O

Aumento de Postcarga

Aumento de Precarga

Sndrome de disfuncin diastlica ventricular izquierda

Concepto: signos y sntomas originados por alteraciones de la relajacin y/o de la distensibilidad miocrdica que originan aumento de presin auricular. Ao
VC AP AD VP AI

Etiologa: VI VD VC Pura: hipertrofia miocrdica Mixta (diastlica y sistlica): hipoxia, infarto de miocardio, miocarditis, etapa de descompensacin de alteraciones crnicas de aumento de precarga, alteraciones extrnsecas, etc. Fisiopatologa: la alteracin en relajacin y/o distensibilidad originan aumento de la presin auricular izquierda. Consecuencias: hipertensin auricular y venocapilar pulmonar. *

Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Adaptaciones: Variables de la bomba

fuerza masa aceleracin

fuerza presin superficie

tensin presin radio

presin radio stress 2 espesores

(Ley de Laplace)

stress 2 espesores presin radio

Caractersticas de arterias coronarias

Flujo coronario

Braunwald E.: Heart Disease. Saunders, 1997

www.vhlab.umn.edu

Adaptaciones: Variables de la bomba

stress presin radio 2 espesores stress 2 espesores presin radio

Si Stress Presin Si Stress circulacin coronaria Si radio Presin

www.e.heart.org

Adaptaciones cardacas Aumento de postcarga: sobrecarga de presin

Necesita: aumentar la fuerza para generar ms presin y mantener la fraccin de eyeccin (FEy). disminuir el stress parietal para mantener la circulacin coronaria Como Presin = Stress x 2 espesores / radio: Aumenta el espesor (hipertrofia): aumenta la fuerza: FEy disminuye el stress pero aumenta la rigidez

Adaptacin a mayor POSTCARGA: Hipertrofia

Adaptaciones cardacas Aumento de postcarga: sobrecarga de presin

Adaptacin a mayor POSTCARGA: HIPERTROFIA aumentan los componentes celulares pero no aumenta el nmero de vasos con el tiempo se dilata por isquemia relativa: descompensacin y FEy Historia natural: postcarga hipertrofia tardamente: isquemia dilatacin descompensacin: FEy

Dr. Adrin DOvidio

Adaptaciones cardacas Aumento de postcarga: sobrecarga de presin

Historia natural: postcarga hipertrofia

tardamente: isquemia dilatacin descompensacin: FEy

Adaptaciones cardacas Aumento de precarga: sobrecarga de volumen

Necesita: acomodar ms volumen sin aumentar la presin de llenado: aumentan los dimetros, se dilata disminuye la rigidez evitar que aumente el stress parietal: leve hipertrofia

Adaptacin a mayor precarga:

DILATACION MENOR RIGIDEZ LEVE HIPERTROFIA

Adaptaciones cardacas Aumento de precarga: sobrecarga de volumen

Adaptacin: DILATACION - MENOR RIGIDEZ LEVE HIPERTROFIA.

Si la dilatacin es marcada y/o si no hay hipertrofia, aumentar el stress y caer la fraccin de eyeccin: descompensacin.
Historia natural: precarga dilatacin, menor rigidez y leve hipertrofia tardamente: mayor dilatacin con de stress descompensacin: FEy

Adaptaciones de la bomba
Aumento de postcarga ventricular izquierda

Etiologa: hipertensin arterial sistmica estenosis valvular artica patologas de aorta torxica

Adaptaciones de la bomba
Precarga ventricular izquierda
Aumento de precarga: Etiologa: insuficiencia valvular mitral insuficiencia valvular artica cardiopatas congnitas Disminucin de precarga: Etiologa: estenosis valvular mitral hipertensin pulmonar primaria cardiopatas congnitas

Variables que determinan el volumen eyectado

PRECARGA

CONTRACTILIDAD

VOLUMEN EYECTADO

POSTCARGA

El volumen eyectado es inversamente proporcional a la poscarga y directamente proporcional a la contractilidad y a la precarga

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Aumento agudo de precarga

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Disminucin aguda de precarga

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Aumento agudo de postcarga

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Disminucin aguda de contractilidad

Efectos de cambios aislados de precarga, postcarga y contractilidad

Aumento agudo de contractilidad

Llenado diastlico
Relajacin activa y distensibilidad pasiva Multivariables: composicin y espesor de las paredes condiciones de carga trastornos de activacin elctrica relajacin incompleta caractersticas auriculares relacin con la cmara opuesta pericardio frecuencia cardaca *

Patologa Cardiovascular
Congnitas:
Miocardiopatas Estructurales acianticas cianticas

Adquiridas:
Hipertensin arterial Arterioesclerosis Insuficiencia coronaria Miocardiopatas: primarias secundarias (hipxicas, valvulares, hipertensivas, infecciosas, degenerativas, etc) Arritmias Valvulopatas Endocardiopatas Pericardiopatas

Hipertensin arterial sistmica - HTA

Concepto: aumento de la presin arterial sistlica por encima de 139 mmHg y/o aumento de la presin diastlica por encima de 89 mmHg.
150

100

50

HTA sistlica

normal

HTA sistlica y diastlica

Hipertensin arterial sistmica

Aspectos epidemiolgicos y clnicos
Prevalencia: 40% de la poblacin adulta Diagnstico: 50% de los hipertensos conoce que sufre hipertensin

Tratamiento:
del 50% diagnosticado, la mitad se trata (25% del total) del 25% que se trata, la mitad lo hace adecuadamente (12,5% del total)
Tratamiento de HTA
adecuado no

13%

Comentario: slo el 12,5% de la poblacin con hipertensin arterial se trata en forma adecuada.

87%

Clasificacin de HTA
(individuos mayores de 18 aos)

Categora Normal Prehipertensin Hipertensin etapa I Hipertensin etapa II

Sistlica <120 120-139 140-159 160

Diastlica y <80 u 80-89 o 90-99 o 100

Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII) - 2003 www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jncintro.htm

Hipertensin arterial sistmica

Etiologa: HTA sistlica y diastlica: HTA primaria o esencial (95%): etiologa desconocida HTA secundaria: Renal Endcrina Coartacin de aorta Hipertensin inducida por el embarazo Alteraciones neurolgicas Stress agudo Hipervolemia Alcoholismo Drogadiccin HTA sistlica: Aumento del volumen minuto Aumento de rigidez de grandes vasos *

Hipertensin arterial sistmica (HTA)

Etiopatogenia y fisiopatologa: Resistencia perifrica: estructura vascular funcin vascular (endotelio) Eyeccin de la bomba Rigidez de grandes vasos
150

100

50

HTA sistlica

normal

HTA sistlica y diastlica

Flujo sanguneo tisular

Tono vasomotor tisular

Presin arterial

Resistencia perifrica

Volumen minuto

Volumen eyectado

Frecuencia cardaca

Hipertensin arterial

Resistencia perifrica

y/o

Volumen minuto

Vasoconstriccin

Hipertrofia vascular

Volumen eyectado

Frec. cardaca

 Resistencia perifrica

Volumen minuto

Vasoconstriccin

Hipertrofia vascular

>Volumen eyectado

> Frec. cardaca

disf. endotelial

> insulinemia obesidad

>contractilidad > precarga

fact.endoteliales

alt. membranas

alterac gentica

> volemia: >ingesta Na retencin Na

> renina-angiot

venoconstricin

actividad simptica

Monitoreo ambulatorio - M.A.P.A.

www.dynapulse.com

Pacientes con hipertensin de guardapolvo blanco Pacientes con hipertensin arterial en tratamiento, con posible hipertensin de guardapolvo blanco Adultos mayores con hipotensin arterial Pacientes con hipertensin nocturna Cambios de esquemas teraputicos

Hipertensin de guardapolvo blanco

White coat hypertension
Concepto: TA en consultorio 140/90 mmHg con registros ambulatorios diurnos <135/85 mmHg Prevalencia: 15-30% de la poblacin general; mayor en adultos mayores y embarazadas Riesgo: posible estado prehipertensivo; riesgo menor que HTA sostenida. Consideraciones clnicas: Debe descartarse en pacientes con diagnstico nuevo de HTA antes de iniciar tratamiento con drogas, amerita un seguimiento peridico y demanda medidas de prevencin primaria.

Monitoreo ambulatorio de la presin arterial M.A.P.A.

Ejemplos

white coat - guardapolvo blanco: primera hora de registro registros nocturnos (deteccin de dippers y non dippers) valores normales

O'Brien, E. et al. BMJ 2000;320:1128-1134

Complicaciones de la HTA
Vasculares: arterioesclerosis: coronaria cervical y cerebral artica renal arterias perifricas hemorragia cerebral diseccin artica Renales: insuficiencia renal Cerebrales: accidentes cerebro-vasculares (ACV) Cardacas

Complicaciones cardacas de la HTA

HTA

isquemia relativa

hipertrofia del VI

insuficiencia diastlica

insuficiencia sistlica arritmias ventriculares dilatacin del VI

Dr. Adrin DOvidio

Hipertensin arterial
Tratamiento de HTA
adecuado no

13%

87%

Primer TP de Fisiopatologa CV
Requisito indispensable: entregar al ingresar al laboratorio un dibujo
hecho en forma personal que contenga: dibujos de las curvas en funcin del tiempo del volumen ventricular izquierdo y presiones de aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y raz artica, del bucle P/V ventricular izquierdo y del electrocardiograma, con referencias completas y utilizando para las curvas de presin y el bucle P/V la misma escala de presin