GLAUKOMA AKUT

Clement Drew 406107045

Dasar penglihatan
Bergantung pada 3 hal Anatomi bola mata Histologi jaringan mata Fisiologi proses penglihatan

Glaukoma
Berasal dari kata glaukos yang berarti hijau kebiruan Glaukoma juga menyebabkan terjadinya penurunan luas lapang pandang, visus, dan terjadinya ekskavasi dikus optikus Mempunyai ciri dimana tekanan intraokuler yang tinggi, namun tidak semua glaukoma memiliki tekanan intraokuler yang tinggi

 Glaukoma dibagi menjadi dua :

Glaukoma sudut terbuka / kronik Glaukoma sudut tertutup / akut

Bila dilihat dari penyebabnya dibagi menjadi primer dan sekunder Umumnya glaukoma kronik tidak memiliki gejala khas selain daripada turunnya luas lapang pandang Glaukoma akut umumnya memiliki tandatanda peradangan akut

Epidemiologi Penyebab kebutaan nomor 3 di Indonesia Prevalensi glaukoma yang terdeteksi mencapai 0,4% dari keseluruhan penduduk indonesia dan tingkat kebutaannya mencapai 0,16% Ras asia cenderung lebih mudah terkena glaukoma sudut tertutup karena faktor predisposisi secara anatomis

Faktor resiko Tekanan darah Fenomena autoimun Iris pasien yang tebal Penuaan Riwayat glaukoma di keluarga Miopia berpotensi terjadinya glaukoma sudut terbuka Hipermetropia berpotensi terjadinya glaukoma sudut tertutup Operasi yang berkomplikasi

 Tekanan bola mata, dimana semakin tinggi tekanannya akan semakin berat dampaknya Usia yang semakin tua akan membatasi kemampuan kompensasi fisiologis tubuh Ras kulit hitam umumnya lebih mudah mengalami glaukoma sampai 7 kali dibandingkan ras berkulit putih Pada pasien penderita hipertensi, juga cenderung lebih sering mengalami glaukoma sampai 6 kali lebih sering Pekerja las juga lebih sering terkena sampai 4 kali lebih sering Diabetes Mellitus juga meningkatkan resiko hingga 2 kali lebih sering

Etiologi
Peningkatan tekanan intraokuler
Peningkatan produksi aqueous humor Terganggunya proses pengeluaran aqueous humor

Dampaknya pada saraf pengelihatan

Disc cupping Atrofi nervus

Patofisiologi Tekanan intraokular ditentukan oleh derajat produksi aqueous humor oleh badan siliar dan hambatan pengeluaran aqueous humor pada jaringan trabekula

Produksi humor aquos dari jonjot silier

Humor aquos terkumpul di cop mengalir ke coa melalui pupil

Humor aquos di coa difiltrasi melalui trabecular meshwork

Melalui canalis schlemm untuk diserap ke peredaran darah

Produksi Humor aquos berlebihan

Filtrasi Humor aquos terhambat

Peningkatan TIO, penurunan luas lapang pandang, dan penggaungan diskus optikus

Manifestasi dan Gejala Klinis Bergantung pada jenis glaukoma Pada glaukoma akut, terbagi menjadi 4 fase Fase prodormal, akut, absolut, dan degeneratif

Glaukoma akut fase prodormal Pengelihatan menjadi kabur, ketika melihat cahaya dapat melihat halo, mata terasa berat. Umumnya gejala menghilang ketika pasien beristirahat atau melihat sinar yang terang, karena miosis pupil akan menyebabkan proses sirkulasi aqueous humor lebih mudah. Dapat berlangsung antara 30 menit sampai dengan 2 jam. Karena serangannya dapat menjadi reda, umumnya pasien akan mencoba mengobati dirinya sendiri dengan analgetik dan istirahat, tapi perubahan akomodasi akan tetap ada, sehingga pasien biasanya membutuhkan kacamata dekat yang baru. Gejala diatas dapat diperberat bergantung pada keadaan pasien, contohnya insomnia, stress, penggunaan obat midriatik, asupan air yang terlalu banyak. Fase ini dapat terjadi berulang kali bila mengalami resolusi terus-menerus dengan intensitas yang semakin berat.

Glaukoma akut fase akut Penurunan visus yang mendadak Nyeri yang hebat dengan penjalaran yang sesuai saraf ke V Mual, muntah Injeksi silier dan konjungtiva yang ekstensif Palpebra yang membengkak, kemosis Kornea keruh COA dangkal, terdapatnya floaters pada COA pupil yang cenderung ke arah midriasis TIO yang sangat tinggi ( dapat mencapai 60-70 mmHg )

Umumnya pasien akan sangat kesakitan, dan biasanya perlu bantuan orang lain untuk dituntun ke rumah sakit Serangan ini dapat terjadi secara mendadak dan umumnya terjadi pada malam hari karena TIO umumnya meningkat sesuai dengan siklus diurnal Pada pemeriksaan funduskopi dapat dilihat penggaungan dari diskus optikus, namun umumnya bila sedang terjadi fase akut, penilaian sulit dilakukan karena umumnya korneanya keruh Pigmen pada iris dapat terlepas dan menyebabkan kekeruhan pada coa dan pada kornea

Glaukoma fase absolut Pasien sudah menjadi buta karena kerusakan saraf yang terjadi Mata pasien sangat keras seperti batu karenan TIO yang sangat tinggi Dapat terasa nyeri yang terus menerus yang dikenal sebagai absolut dolorosa Tanda-tanda kongesti sudah hilang

Kornea dapat jernih atau keruh bila terdapat pigmen-pigmen dari iris Pupil midriasis dan tidak responsif Iris menjadi atrofi, kelabu, dan tipis COA menjadi dangkal dan keruh Funduskopi menunjukan disc cupping dan atrofi saraf

Glaukoma fase degeneratif

Visus = 0, atau buta Dapat terjadi resorbsi badan vitreus yang menyebabkan atrofi bulbi Degenerasi kornea Dapat terjadi stafiloma pada skelra, dimana bila vesikel-vesikelnya pecah dapat menimbulkan ulkus kornea yang menyebabkan mudahnya terjadi infeksi sehingga dapat berlanjut menjadi perforasi, iridosiklitis, endoftalmitis, panoftalmitis, yang berakhir pada atrofi bulbi Bisa didapatkan sinekia anterior perifer

TABEL 1. GLAUKOMA

GLAUKOMA SUDUT
TERTUTUP Serangan Bilik Mata Depan Sudut Bilik Mata Depan Halo Papil Tekanan Dekade ke-5 Dangkal Sempit + Ekskavasi bila lanjut

GLAUKOMA
SIMPLEKS Dekade ke-6 Normal Biasanya terbuka Dapat terjadi

GLAUKOMA
INFANTIL Bayi Dalam sekali Kelainan kongenital Dalam sekali Tinggi

penggaungan

Naik bila diprovokasi Variasi diurnal tinggi Medikamentosa, bila

Pengobatan

Dini, iridektomi

gagal dilakukan

Goniotomi

operasi filtrasi
Prognosis Bila dini, baik Sedang-buruk Buruk

Tabel 2. STADIUM GLAUKOMA AKUT

PRODORMAL Visus Halo Konjungtiva Injeksi Menurun + Normal/Kemotik Silier ringan Agak keruh dengan

AKUT Sangat Menurun + Kemotik Mixed injection Keruh dengan

ABSOLUT 0 Mixed Injection

DEGENERATIF 0 Degenerasi (

Kornea

edema ringan

edema berat

Keruh

keratoplasty bullosa ) Sinekia anterior

COA

Dangkal

Dangkal

Dangkal

perifer dan

penyebaran
pigmen iris

Iris

Normal/sedikit edema

Kelabu, edema

Atrofi, bulat, pucat

Atrofi

Pupil

Sedikit melebar

Melebar dan lonjong

Sangat melebar
dan umumnya berwarna hijau

Sangat melebar dan hijau

Pemeriksaan Visus Tonometri

Schiotz Applanasi Goldman Digital

Funduskopi Tonografi Uji Provokasi

Tes Kamar gelap siedel Tes Membaca Tes Midriasis Tes bersujud

Gonioskopi Pemeriksaan luas lapang pandang

Perimetri Campimetri

Diagnosis Ditetapkan dari trias glaukoma

Peningkatan TIO Penurunan luas lapang pandang Ekskavasi dari diskus optikus pasien

Screening rutin merupakan salah satu cara yang diperlukan untuk mencegah terjadinya kebutaan pada glaukoma karena keterlambatan penanganan

Tabel 3. DIAGNOSIS BANDING GLAUKOMA AKUT Konjungtivitis akut Iridosiklitis akut Sakit + Keratitis Glaukoma akut

Riwayat
penyakit Fotofobi

Gatal, ngeres -

Sakit + Sedang sampai berat Perlahan

Sakit + Berat dan menyebar Akut Sangat

Sakit
Serangan Visus Injeksi

Ringan
Perlahan Normal Konjungtiva Mukoid,

Sedang
Perlahan

Menurun atau Dapat menurun

normal
Silier

atau normal
Silier

menurun
Mixed injection

Sekret

purulen, serous, mukopurulen

Kornea
Suar / flare Pupil Iris COA

Jernih
Normal Normal Normal

Keratik presipitat
++ Miosis Muddy Dalam dan keruh Dapat menurun atau meningkat Steroid + sikloplegik -

Infiltrat / fluorescein + +/Miosis Normal Normal

Edema
Midriasis Abu-abu hijau Dangkal dan keruh Sangat meningkat Mual, muntah Miotikum, CAI, pembedahan Tonometri

TIO Gejala sistemik Pemeriksaan sekret Pengobatan Uji

Normal Bisa didapatkan kuman penyebab Antibiotik Kultur

Normal Bisa didapatkan kuman penyebab Antibiotik + sikloplegik Sensibilitas

Pencegahan Pada umumnya glaukoma dapat terjadi secara tiba-tiba bergantung dari faktor-faktor resiko yang dimiliki pasien, yang dapat dilakukan adalah peningkatan pengetahuan mengenai glaukoma dan melakukan screening rutin untuk orang-orang dengan faktor resiko. Selain dari kesigapan tenaga medis, dapat juga dilakukan iridektomi untuk mempermudah aliran aqueous humor dari cop ke coa. Saran-saran pencegahan yang dapat diberikan berupa nasihat, seperti pasien diminta untuk menjaga emosi, karena emosi dapat menimbulkan serangan akut, membaca dekat dapat menyebabkan serangan akut, pengunaan obat simpatomimetik yang tidak diawasi juga dapat menyebabkan glaukoma, dan berbagai aktivitas yang membebani mata seperti menonton tv dan banyak membaca.

Penatalaksanaan PELAYANAN KESEHATAN MATA PRIMER ( PEC )

Pertolongan pertama adalah menurunkan TIO secepatnya dengan memberikan serentak obatobatan yang terdiri dari :
Asetazolamide HCl 500 mg dilanjutkan 4 x 250 mg/hari KCl 0,5 gr 3 x sehari Timolol 0,5% 2 x 1 tetes sehari Tetes mata kombinasi kortikosteroid + antibiotik 4 6 x 1 tetes sehari Terapi simptomatik

Rujuk segera ke dokter spesialis mata atau pelayanan tingkat sekunder dan tersier setelah diberikan pertolongan pertama tersebut

 PELAYANAN KESAHATAN MATA SEKUNDER ( SEC )

Glaukoma akut sudut tertutup primer Penatalaksanaannya dapat dibagi dalam 4 tujuan, yakni : Segera menghentikan serangan akut dengan obatobatan ( medikamentosa inisial ) Melakukan iridektomi perifer pada mata yang mengalami serangan sebagai terapi definitif ( tindakan bedah inisial ) Melindungi mata sebelahnya dari kemungkinan serangan akut Menangani sequelae jangka panjang akibat serangan serta jenis tindakan yang dilakukan

Ad 1. Medikamentosa inisial Terapi medikamentosa segera Penderita segera diberikan kombinasi obat-obatan :
Pilokarpin 2% 1 tetes tiap - 1 jam pada mata yang mengalami serangan dan 3 x 1 tetes pada mata sebelahnya Timolol 0,5% 2 x 1 tetes per hari Kombinasi kortikosteroid dan antibiotik 6 x 1 tetes / hari Asetazolamide 500 mg diikuti 4 x 250 mg, KCl 3 x 0,5 gr / hari Obat hiperosmotik dapat diberikan bila penderita dirawat, berupa gliserin 50% 3 x 100 150 cc ( sesuai dengan berat badan ) oral / hari Obat-obat simpatomatik

Ad 2. Tindakan bedah inisial Setelah 24 jam pemberian medikamentosa Iridektomi perifer pada mata yang bersangkutan Ad 3. Terapi medikamentosa pada mata sebelahnya ( Fellow eye ) Terapi pilokarpin 1 2% 1 tetes / hari sampai iridektomi pencegahan dilakukan Ad 4. Glauoma residual Dapat diberikan terapi medikamentosa dan bila TIO tetap belum normal maka dilakukan trabekulotomi

Glaukoma akut sekunder Pengobatan glaukoma akut sekunder adalah segera menurunkan TIO dan mengobati penyakit penyebabnya atau mekanismenya baik dengan terapi medikamentosa atau terapi bedah.

PELAYANAN KESEHATAN MATA TERSIER ( TEC ) Glaukoma akut sudut tertutup primer
Penanganannya mirip dengan penanganan di fasilitas sekunder
Medikamentosa inisial Tindakan bedah inisial Tindakan iridektomi perifer dapat dilakukan dengan bedah insisional atau laser argon-YAG atau diode. Tindakan tersebut dapat didahului dengan gonioplasti/iridoplasti Terapi bedah trabekulotomi, bila iridektomi perifer tidak efektif

Glaukoma akut sekunder

Penanganannya mirip dengan penanganan pada fasilitias sekunder

 Sebelum diputuskan untuk melakukan pembedahan, harus diupayakan menurunkan tekanan intraokuler dengan obat-obatan semaksimal mungkin. Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah berlanjutnya gangguan pengelihatan atau lapangan pandang pengelihatan yang telah hilang pada glaukoma tidak akan dapat menjadi normal kembali. Tekanan yang direndahkan tidak berarti memperbaik pengelihatan, akan tetapi bertujuan mempertahankan sisa pengelihatan agar kebutaan tidak terjadi. Obat-obatan yang biasanya digunakan adalah osmotik, miotik, dan asetazolamide

 Pengobatan glaukoma akut harus segera berupa pengobatan topikal dan sistemik. Tujian pengobatan pada serangan glaukoma akut ialah merendahkan tekanan bola mata secepatnya kemudian bila tekanan bola mata normal dan mata tenang dilakukan pembedahan Mata yang tidak dalam serangan juga diberikan miotik untuk mencegah serangan. Perawatan pada mata yang tidak menunjukan gejala dilakukan dengan miotik bila mata sebelahnya masih dalam serangan akut. Iridektomi dipertimbangkan bila mata yang mendapat serangan sudah tidak terancam lagi

 Penderita dirawat dan dipersiapkan untuk operasi. Dievaluasi TIO dan keadaan matanya. Bila TIO tidak turun, lakukan operasi segera. Sebelumnya diberikan infus manitol 20%, 300500 ml, 60 tetes/menit. Bila jelas menurun, operasi ditunda sampai mata lebih tenang dengan tetap memantau TIO. Jenis operasi, iridektomi, atau filtrasi ditentukan berdasarkan hasil pemeriksaan gonioskopi setelah pengobatan medikamentosa. Sebagai pencegahan dilakukan juga iridektomi perifer pada mata sebelahnya

 Serangan glaukoma akut biasanya terjadi unilateral. Nasib mata sebelahnya yang masih sehat menurut beberapa laporan terdapat resiko 60% terjadinya glaukoma akut dalam 5 tahun mendatang. Ini merupakan alasan untuk melakukan iridektomi perifer preventif Harus dicari penyebabnya pada bentuk sekunder dan diobati sesuai penyebabnya. Dilakukan operasi hanya bila perlu dan jenisnya bergantung penyebab. Misalnya pada hifema dilakukan parasentesis, pada kelainan lensa dilakukan ekstraksi lensa, pada uveitis dilakukan iridektomi atau operasi filtrasi

 Meskipun tindakan pembedahan dapat ditunda beberapa jam untuk memberi kesempatan kepada kornea agar menjernih, namun pembedahan tetap diperlukan, baik tekanan sudah bisa diturunkan maupun belum. Tindakan pembedahan harus dilakukan pada mata dengan glaukoma sudut sempit karena srangan akan berulang lagi pada suatu saat. Tindakan pembedahan dilakukan pada saat TIO sudah terkontrol, mata tenang, persiapan pembedahan sudah cukup.

 Susunan mata yang terdiri atas kornea yang jernih akan mengakibatkan mudahnya sinar laser diarahkan pada jaringan yang akan diperbaiki di dalam mata. Bedah laser dapat memberikan hasil cepat, sederhana, yang biasanya tidak sakit. Beberapa pendapat terakhir pada glaukoma pengobatan dini dapat dimulai dengan bedah laser ini. Pada kasus tertentu, bedah laser tidak dipertimbangkan karena bila pengelihatan menurun dengan cepat dan pengobatan laser gagal menurunkan tekanan bola mata maka pembedahan adalah cara yang terbaik untuk pasien.

 Pembedahan pada glaukoma terdiri dari iridektomi perifer, siklodestruksi, dan bedah filtrasi. Yang termasuk bedah filtrasi pada glaukoma adalah iridenkleisis, transfiksi, trepanasi elliot, sklerotomi, trabekulotomi. Bedah filtrasi dilakukan pada glaukoma sudut tertutup atau pada glaukoma sudut terbuka yang tidak taat pada pengobatan medikamentosanya.

 Prinsip iridektomi perifer adalah dibuat lubang di bagian perifer iris. Maksudnya adalah untuk menghindari hambatan pupil. Iridektomi perifer ini biasanya dibuat di sisi temporal atas. Pada tindakan ini dibuat insisi kornea pada bagian perifer. Pada tempat insisi kornea ini iris dipegang dengan pinset lalu ditarik keluar. Iris yang keluar digunting. Pada iris akan didapatkan celah untuk mengalirnya cairan bilik mata dari cop ke coa. Ada pula yang melaukan iridektomi setelah dibuat flap konjungtiva dan sayatan korneoskleral.

 Iridenkleisis merupakan iridektomi totalis disertai dengan pembuatan lubang pada sklera. Pada operasi iridenkleisis dibuat flap konjungtiva kemudian dilakukan sayatan kornea di jam 12, melalui luka ini iris dijepit dan ditarik keluar, lalu dipotong dan dijepit di luka kornea. Konjungtiva kemudian dijahit kembali. Cairan bilik mata berjalan dari COA melalui luka iridenkleisis, masuk ke subkonjungtiva. Pada mata tampak koloboma pada iris dan pupil tampak sebagai lubang kunci yang terbalik, dapat menimbulkan astigmatisme, sehingga dapat menimbulkan penurunan visus. Juga katarak dipercepat terjadinya kurang lebih 2 3 tahun. Kalau tensi baik setelah 6 bulan, maka akan terus membaik.

 Transfiksi dilakukan pada glaukoma akibat terdapatnya iris bomb yang disebabkan oleh seklusio pupil. Tindakan yang dilakukan adalah dengan memakai pisau transfiksi ditembus bagian-bagian iris yang bomb. Pada keadaan ini maka akan terbuka pengaliran cairan bilik mata belakang ke bilik mata depan Pada operasi trepanasi elliot dibuat sebuah lubang kecil berukuran 1.5 mm di daerah korneoskleral, kemudian ditutup oleh konjungtiva dengan tujuan agar aqueous humor mengalir langsung dari bilik mata depan ke ruang subkonjungtiva

 Pada operasi sklerotomi scheie diharapkan terjadi pengaliran langsung cairan bilik mata depan ke bawah konjuntiva. Tindakan yang dilakukan adalah membuat flap konjungtiva di limbus atas, dan membuat insisi ke dalam bilik mata depan. Untuk mempertahankan insisi ini tetap terbuka, maka scheie melakukan kauterisasi di tepi luka insisi. Kemudian flap konjungtiva ini ditutup. Pada akhir operasi maka akan terjadi filtrasi cairan ke bawah konjungtiva.

 Trabekulotomi merupakan tindakan pembedahan dimana trabekulum diangkat sehingga cairan bilik mata depan mengalir langsung ke dalam kanal schlemm. Pada pembedahan ini dibuat flap konjungtiva di bagian atas dan dibuat flap sklera sebesar 4x4 mm dengan dasar di bagian kornea atau sentral. Sejajar dengan keduat tepi kanal schlemm dibuat sayatan 2 mm sehinggal canal schlemm terangkat sepanjang 2 mm. flap sklera dijahit kembali dan demikian pula flap konjungtiva. Mungkin akibat tindakan ini terjadi pengeluaran cairan bilik mata depan melalui kanal schlemm langsung, filtrasi pada sklera, merembesa ke bawa konjungtiva ataupun mengalir melalui suprakoroid akibat terjadinya siklodialisis akibat manipulasi operasi.

 Pada siklodialisis diharapkan cairan bilik mata depan masuk ke dalam suprakoroid dan cairan ini diserap oleh jaringan suprakoroid. Tindakan yang dilakukan ialah dengan membuat flap konjungtiva terlebih dahulu dan kemudian dilakukan insisi 5 mm dari limbus sehingga terlihat jaringan koroid. Ke daerah suprakoroid ini dimasukan spatula yang berjalan menuju bilik mata depan dan dilepaskan jaringan badan siliar dengan sklera diatasnya. Akibat tindakan ini cairan bilik mata akan masuk langsung ke dalam suprakoroid dan diserap pembuluh episklera.

 Pembedahan alternatif yang dapat dilakukan pada glaukoma sudut tertutup adalah trabekuloplasti laser. Trabekuloplasti laser dilakukan dengan membakar daerah anyaman trabekulum yang akan mempercepat pengaliran cairan mata keluar. Tindakan ini dilakukan dengan berobat jalan dimana tindakan laser memakan waktu tidak lebih dari 1 jam, tanpa memberikan rasa sakit.

 Pasca bedah pasien harus memakai penutup mata dan mata yang dibedah tidak boleh terkena air. Untuk sementara pasien pasca bedah glaukoma dilarang bekerja berat. Tindakan operatif dilakukan bila TIO yang tinggi sudah dapat ditenangkan. Bila operasi dilakukan ketika TIO masih tinggi dapat menyebabkan glaukoma maligna, di samping adanya kemungkianan prolaps dari isi bulbus okuli dan pendarahan. Segera setelah operasi, TIO menjadi sangat tinggi , lensa, iris, dan pupil terdorong ke depan, sehingga aquous humor terkumpul di bilik mata belakang dan badan kaca. Penutupan pupil dan sudut bilik mata depan membuat keadaan menjadi bertambah buruk lagi. Prognosis untuk pengelihatannya buruk.

Prognosis Glaukoma akut adalah sebuah penyakit yang dapat menimbulkan kebutaann bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat, bila pasien dapat diberikan penanganan yang tepat maka prognosisnya baik. Bila terjadi kelalaian dalam pemberian terapai untuk penderita glaukoma akut, besar kemungkinan terjadinya kebutaan, bila tidak, bisa terjadi glaucom flecken, sinekia, dan yang berujung pada kerusakan permanen organ mata

Kesimpulan Glaukoma akut merupakan penyakit yang tergolong darurat dengan potensi menurunnya angka kualitas hidup. Glaukoma akut juga sering kali terlewati oleh ketidakcakapan tenaga medis yang memeriksa dan kurangnya pengetahuan masyarakat mengenai penyakit ini. Pada ras asia jenis yang terjadi adalah glaukoma sudut tertutup atau yang akut. Selain itu pada orang-orang dengan faktor predisposisi anatomis juga lebih mudah mengalami glaukoma. Glaukoma merupakan penyakit dengan trias yang khas, yakni peningkatan TIO, penurunan lapangan pandang, dan ekskavasi dari diskus optikus. Patofisiologi dasarnya adalah terjadinya peningkatan produksi aqueous humor atau pengurangan proses pengeluarannya dari COA. Berdasarkan besar sudutnya dibagi menjadi dua, yakni sudut terbuka yang bersifat kronis dan sudut tertutup yang bersifat akut.

 Glaukoma akut dibagi menjadi 4 tahap, yakni fase prodormal, akut, absolut, dan degenratif. Masingmasing memiliki gejala yang berbeda. Tanda dan gejala dari glaukoma akut berupa visus turun mendadak, mata merah, pupil yang cenderung midriasis dan berbentuk lonjong, nyeri kepala yang hebat, mual muntah, kornea dan COA yang keruh, ekskavasi diskus optikus, penurunan luas lapangan pandang pasien. Terapi terpenting berupa tindakan pembedahan dengan medikamentosa untuk menurunkan TIOnya terlebih dahulu. Obat-obatan yang dapat dipakai berupa parasimpatomimetik seperti pilocarpine, antagonis protaglandin seperti latanoprost, CAI seperti asetazolamide, hiperosmotik seperti gliserin 50%.

TERIMA KASIH