VI Curso Internacional de Emergencias y Desastres

Emergencias frecuentes en el paciente con Enfermedad Renal Crnica

Dra. Rosana Chad Covarrubias Centro Nacional de Salud Renal EsSalud

Sumario

Generalidades: Funciones de los riones, definiciones y estadios de ERC Estimacin de prevalencia de ERC por estadios en poblacin peruana Consecuencias de la ERC avanzada Emergencia en el paciente con ERC Abordaje del paciente con ERC en Emergencia Tipos de pacientes con ERC avanzada en Emergencia Emergencias del paciente con ERC avanzada Emergencia hipertensiva Arritmias, Congestin pulmonar Hiperkalemia Acidosis metablica Uremia severa: Pericarditis y Encefalopata Dilisis de emergencia en el paciente con ERC avanzada Conclusiones para recordar

Generalidades: Funciones de los riones

Regulacin del equilibrio hidroelectroltico Regulacin cido-base Excrecin de productos del metabolismo y de desecho Regulacin de metabolismo seo mineral Regulacin de eritropoyesis Otras

Generalidades: Definiciones
Se denomina enfermedad renal crnica (ERC) a la existencia de alguna anomala estructural o funcional en los riones con sin alteracin en la tasa de filtracin glomerular. Estadios de ERC
Estadio 1 2 3a 3b 4 5 Denominacin Dao renal con TFG normal o elevada Dao renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG Bajo riesgo Disminucin moderada de la TFG Alto riesgo Disminucin severa de la FG Falla renal TFG (ml/min/1.73m2) > 90 60 - 89 45 - 59 30 - 44 15 -29 < 15

Estimacin de Prevalencia de ERC por estadios 1-5 en poblacin peruana segn estudio NANHES III
Esta dio Descripcin TFG ml/min/1.73 m2 Prevalen cia % * Prevalencia Per Nmero de pacientes

1 2 3 4 5

En riesgo incrementado
Dao renal con TFG normal o elevada Daor renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG Disminucin severa de la TFG Falla renal

>60 con FR para ERC

> 90 60 89 30 - 59 15 - 29 < 15 (dilisis)

23.7 6.0
3.3 3.0 4.3 0.2 0.1

3790920 HTA 959727 DM

527850 479863 687804 31991 15995

Consecuencias de la ERC avanzada

Hipertensin arterial Anemia Alteraciones del metabolismo seo mineral Dao cardiovascular Alteraciones en el balance hidroelectroltico Desnutricin Polineuropata Hiporexia, gastritis, etc.

Emergencias en el paciente con ERC

Enfermedades comunes que requieren ciertas precauciones:
Diagnstico y tratamiento ajustados a grado de funcin renal (sueros, dosis de frmacos) No uso de nefrotxicos.

Descompensacin de patologa causante de la ERC: vasculitis, LES, etc. Complicaciones relacionadas a la ERC

Abordaje del paciente ERC en Emergencia

Anamnesis: Factores de riesgo para ERC, causa de ERC, estadio de la ERC (ltimos nitrogenados), tratamiento de sustitucin renal, diuresis, etc. Examen fsico: PA, FC, estado de hidratacin, acceso vascular para hemodilisis odilisis peritoneal (no manipularlos). Anlisis: G-U-C, electrolitos, AGA, Hemograma, EKG, Rx trax., eco renal. Avisar a Nefrologa

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia

ERC 3-4 estable Descompensacin o agudizacin de ERC (falla renal aguda)
Funcional (Prerenal) Parenquimal Obstructiva

Debut de ERC estadio 5 ERC 5 en dilisis crnica ERC trasplantado

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia: Paciente ERC estable

Por qu ocurre? Generalmente debido a falta de adherencia al tratamiento (exceso hidro-diettico, incumplimiento de tratamiento farmacolgico) y falta de ajuste de dosis de frmacos. Cules son? Hiperkalemia Congestin pulmonar Crisis HTA Bradiarritmias Otras
Cmo tratarlas? Segn causa

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia: Agudizacin de ERC

Por qu ocurre? Las mismas causas de falla renal aguda comn pero sobre un individuo ms lbil: deshidratacin, todos los tipos de shock, nefrotoxicidad, nefropata rpidamente progresiva, uropata obstructiva, etc.
Cmo tratarla? Como falla renal aguda.

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia: Debut de ERC estadio 5

Por qu ocurre? Todava ms del 60% de pacientes con ERC debutan en estadio 5 (estadio final) por emergencia.
Cmo llegan a emergencia? Anemia severa Hiperkalemia Congestin pulmonar edema pulmonar Crisis HTA Acidosis metablica Uremia severa: encefalopata, pericarditis Cmo tratarlas? Dilisis de emergencia

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia: ERC 5 en dilisis crnica

Por qu ocurre? Falta de adherencia a tratamiento hidrodiettico.
Cules son? Hiperkalemia Congestin pulmonar Crisis HTA Otras Cmo tratarlas? Generalmente con dilisis Antihipertensivos

Tipos de paciente con ERC avanzada en Emergencia: ERC trasplantado

Por qu ocurre? Rechazo agudo, trombosis vascular, toxicidad por inmunosupresores, uropata obstructiva del injerto y otras causas de falla renal aguda Cules son? Las de la falla renal aguda Cmo tratarlas? Segn causa

Emergencias del paciente con ERC avanzada

Nunca van solas sino combinadas en mayor o menor grado Hipertensin arterial Sobrecarga hdrica :Congestin pulmonar Hiperkalemia Acidosis metablica Uremia severa
Encefaoopata Pericarditis

Emergencia hipertensiva
Diagnstico Clnico Es una emergencia o urgencia? Hay sobrecarga hdrica ? La encefalopata tiene componente urmico? En ERC 5 en dilisis suele ser volumen dependiente. Manejo Emergencia: Antihipertensivos endovenosos de accin inmediata: nitroprusiato, nitroglicerina, clonidina + antihipertensivos orales de base: calcio antagionistas, inhibidores de la ECA, metildopa, clonidina, etc. Urgencia: Antihipertensivos orales. No ser muy enrgicos en el tratamiento farmacolgico (particularmente frmacos de accin prolongada) si paciente ingresar a hemodilisis. Furosemida a dosis convencionales si es ERC no 5 y a dosis elevadas si es ERC 5 con diuresis residual. Evaluacin cardiolgica y neurolgica

Congestin pulmonar en el paciente con ERC

Diagnstico Clnico Descartar HTA, arritmias, etc. Rx trax, AGA
Manejo Furosemida ev Morfina ev Nitroprusiato, mononitrato de isosorbide ev Ultrafiltracin con hemodilisis

Arritmias

Condicionadas por HVI, amiloidosis, pericarditis, enfermedad coronaria, trastornos electrolticos ( K, Ca). Ms frecuentes en poblacin con ERC 5 en hemodilisis Las ms comunes son la bradicardia por (hiperkalemia, prescripcin no ajustada de frmacos, combinacin de -bloqueadores con Ca antagonistas) y la fibrilacin auricular de respuesta rpida.
Diagnstico Clnico EKG

Manejo Segn causa En caso de FA de respuesta rpida emplear verapamilo ev salvo hipotensin arterial severa.

Hiperkalemia en el paciente con ERC

Indagar uso de IECAs, AINES, ciclosporina, incumplimiento de dieta prescrita.

Diagnstico Clnico: parestesias y debilidad en miembros inferiores, bradicardia Potasio srico AGA EKG Manejo Gluconato de calcio ev hasta que nivel srico de K+ est controlado con las siguientes medidas. Segn estadio de ERC Furosemida ev Infusin de bicarbonato Infusin de dextrosa + insulina Dilisis (primeros 30-45 minutos de hemodilisis) remueven ms del 80% de exceso de potasio.

Hiperkalemia en el paciente con ERC

Acidosis metablica en el paciente con ERC

Diagnstico Clnico AGA y electrolitos Manejo Infusin de bicarbonato Tratamiento de hiperkalemia coexistente Dilisis

Manejo de la uremia severa en el paciente con ERC

Paciente con ERC agudizada (FRA) o debut del ERC 5

Diagnstico Clnico: encefalopata, pericarditis Urea, BUN, creatinina, Rx trax, EKG Manejo Encefalopata urmica Dilisis Correccin de causa: hidratacin, desobstruccin de va urinaria en caso de ERC agudizada, etc. Pericarditis urmica con taponamiento cardiaco Pericardiocentesis Dilisis

Dilisis para manejo de emergencia del paciente con ERC

Hemodilisis
Intermitente: la ms usada Terapias lentas: HDF, HF. Indicada en casos de gran inestabilidad hemodinmica generalmente en unidades de terapia intensiva.

Dilisis para manejo de emergencia del paciente con ERC

Dilisis Peritoneal tan efectiva como la HD para manejo de emergencias esxcepto edema agudo d pulmn Modalidades
Manual: recambios cada 12 horas Automatizada: ciclos de 60120 minutos

Nunca en sala de emergencia para evitar riesgo de infeccin.

Para recordar

Sobrevida del paciente con ERC es menor que poblacin general. Su principal causa de muerte es la cardiovascular. El paciente con ERC avanzada sufre HTA, anemia , alteraciones del metabolismo seo mineral, dao cardiovascular, alteraciones hidroelectrolticas, desnutricin, polineuropata, etc. Las emergencias en el paciente con ERC incluyen enfermedades comunes, descompensacin de la causa de ERC y problemas relacionados a la ERC. El abordaje del paciente con ERC en emergencia tiene particularidades. Es importante reconocer qu tipo de paciente con ERC est en la sala de emergencia. El estadio basal de la ERC es bsico para predecir respuesta al tratamiento conservador. Si es ERC 5 es altamente probable que requiera dilisis. Las emergencias relacionadas a la ERC ms comunes son HTA, hiperkalemia, acidosis metablica, uremia severa y congestin pulmonar. La hemodilisis y la dilisis peritoneal son igualmente efectivas para el manejo de uremia, hiperkalemia y acidosis metablica. En casos de edema agudo de pulmn es preferible la hemodilisis.

Muy agradecida por su atencin