Oleh: IZZA AYUDIA HAKIM (1102009150) Pembimbing: dr. Hadiyana Suryadi, Sp.

LAPORAN KASUS
Cholelithiasis

Identitas Pasien

Nama Jenis Kelamin Umur Status Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk RS No MR

: Ny. S : Perempuan : 23 tahun : Menikah : IRT : Islam : Sukagalih : 27-11-2013 : 01659806

Keluhan Utama

Nyeri perut bagian kanan atas ketika makan berlemak sejak 1bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri pada perut kanan atas yang hilang timbul Nyeri dipengaruhi oleh makanan berlemak Sudah minum obat warung tapi menetap sakitnya Tidak dirasakan adanya demam

1 bulan SMRS

1 minggu SMRS

Nyeri semakin sering dan merasa mual Nyeri menjalar hingga ke punggung dan bahu

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi ada Riwayat DM ada Riwayat sakit jantung ada Riwayat trauma tidak ada Riwayat alergi ada Riwayat penyakit hati

: tidak : tidak

: tidak
: : tidak : tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat sakit jantung ada Riwayat penyakit serupa

: tidak ada : tidak ada : tidak : tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital

Tekanan Nadi Pernafasan Suhu

: Sakit ringan : Compos mentis

: 100/70 mmHg : 100 kali per menit : 20 kali per menit : 36,5 0C : 158 cm : 60 kg

darah

TB BB

Pemeriksaan Umum

Kepala : Normocephal, deformitas (-) Mata : Edema palpebra (-/-), sklera ikterik /-, konjungtiva anemis (-/-), THT : dBn Leher : Pembesaran KGB (-), peningkatan JVP -

Cor Inspeksi Palpasi

Hasil Pemeriksaan Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis pada SIC VI linea midclavicularis sin

Perkusi

Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dex Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dex Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sin

Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sin

Auskultasi

Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Pulmo

Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris, Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostae (-)

Simetris, Ketinggalan gerak (-) Retraksi intercostae (-)

Palpasi

Gerak dada simetris Fremitus normal

Gerak dada simetris Fremitus normal Sonor

Perkusi Auskultasi

Sonor

Wh (-/-), Rh (-/-)

Wh (-/-), Rh (-/-)

Abdomen Inspeksi Permukaan

Hasil pemeriksaan perut sama tinggi dengan

permukaan dada, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi Palpasi Peristaltik (+) Supel, nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan hipokondriaka dextra, murphy sign (+)

Perkusi

Tympani

Ekstermitas
Supor dextra Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Supor sinistra
Infor dextra Infor sinistra

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-) Akral hangat (+), edema (-), sianosis (-)

Diagnosis Banding

Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hb Eritrosit Ht BT CT Leukosit Trombosit Netrofil segmen Limfosit Monosit GDS Hasil 13,3 gr/dL 4,62 L 39 % 2 menit 4 menit 12.100 L 217.000 L 67 % 24 % 7% 127mg/dL Nilai Normal 13,0-16,0 gr/dL 4,5-5,5 L 40-48 %

5,0-10,0 L 150-450 L 50-70 % 20-40 % 2-8 % 120.mg/dL

Faal Hepar
Pemeriksaan SGOT SGPT Hasil 31 U/I 24 U/I Nilai Normal 0-31 U/I 0-29 U/I Level Normal Normal

Faal Ginjal
Pemeriksaan
Creatinin Ureum

Hasil
0,8 mg/dl 24 mg/dl

Nilai Normal
0,6-1,1 mg/dl 50.mg/dl

Level
Normal Normal

Pemeriksaan x-Ray Thorax

Cor : Bentuk dan besar Normal Pulmo : Corakan paru baik, infiltrate tak tampak Sinus dan diafragma baik Tulang dan soft tissue baik Kesan : jantung dan paru baik

Pemeriksaan USG abdomen

Hepar : tidak membesar, permukaan rata, tepi tajam, pembuluh darah empedu intrahepatal tak melebar, tak tampak massa Kandung empedu: besar normal, dinding tak menebal, tampak batu Pankreas : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal. Lien : besar normal, echoparenchim homogen, tak tampak lesi focal. Ginjal kanan dan kiri : besar kedua ginjal normal, cortex dan medulla baik, tak tampak batu/ pelebaran kedua kalises. Vesica urinaria : besar normal, dinding tak menebal, tak tampak batu. Prostat : tak tampak kelainan

Kesan : Batu kandung empedu

Diagnosa Kerja

Kolelitiasis Simptomatik

Penatalaksanaan

Medikamentosa IVFD RL 20 tpm Inj. ceftriaxon 2x1 gr Inj. Ranitidin 2x1 amp Iinj. Ketorolac 2x1 amp Non- Medikamentosa Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein Rendah Lemak

Operatif :
R/Kolesistektomi Non Operatif : UDCA

Prognosis

Qua ad vitam : dubia ad bonam Qua ad fungtionam : dubia ad malam Qua ad sanationam : bonam

Follow Up
Tanggal 28/11/2013 Keterangan S : Nyeri tekan pada perut atas O: KU : tampak sakit sedang TD : 100/70 mmHg RR : 20 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,0 C St Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis ) Mata : CA -/-, SI -/-, THT : dBn Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sigh (-) Ekstermitas : Akral Hangat, A: Cholelsistitis P: IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidin 2 x 1 (IV) Inf. Metronidazole 3x500mg USG hepatobilier CITO

Follow Up
Tanggal 29/11/2013 Keterangan S : Nyeri tekan pada perut atas O: KU : tampak sakit sedang TD : 100/80 mmHg RR : 20 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,5 C St Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis ) Mata : CA -/-, SI -/-, THT : dBn Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (-) Ekstermitas : Akral Hangat, A: Cholesistitis , Sus.Penkreatitis P : IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidin 2 x 1 (IV) Inf. Metronidazole 3x500mg

Follow Up
Tanggal 30/11/2013 Keterangan S : Nyeri tekan pada perut atas O: KU : tampak sakit sedang TD : 120/90 mmHg RR : 20 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,5 C St Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis ) Mata : CA -/-, SI -/-, THT : dBn Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (-) Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik A: Cholesistitis P : IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidin 2 x 1 (IV) Inf. Metronidazole 3x500mg

Follow Up
Tanggal 1/12/13 Keterangan S : Nyeri tekan pada perut atas ,mual(+),nafsu makan turun O: KU : tampak sakit sedang TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36,5 C St Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis ) Mata : CA -/-, SI -/-, THT : dBn Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (+) Ekstermitas : Akral Hangat, CRT < 2 detik A: Cholesistitis DD: Pankreatitis P:
IVFD RL 28 tpm Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidin 2 x 1 (IV) Inf. Metronidazole 3x500mg USG hepatobilier hari ini

Follow Up
Tanggal 5/12/13 Keterangan S : Nyeri tekan pada perut atas O: KU : tampak sakit sedang TD : 120/80 mmHg RR : 18 x/mnt N : 80 x/mnt S : 36 C St Generalis Kesadaran : E4M6V5 = 15 ( Composmentis ) Mata : CA -/-, SI -/-, RC +/+ THT : dBn Thorax : Corr : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-) Pulmo: Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Abdomen: Datar, Supel , BU (+), Nyeri tekan (+) pada regio epigastik, murphy sign (-) Ekstermitas : Akral Hangat, A: Multiple Cholelitiasis P : IVFD RL 28 tpm
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr (IV) Inj. Ranitidin 2 x 1 (IV) Inf. Metronidazole 3x500mg R/operasi open kolesitektomi

Tinjauan Pustaka

Anatomi Sistem Biliaris

Definisi

Chole Lithos

= awalan mengenai empedu = batu

Cholecysto gallbladder Choledocho duktus choledochus Adanya pembentukan batu empedu.(Kamus Kedokteran Dorland, edisi 25) Penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada keduanya. (Buku Ajar Ilmu Bedah De Jong W.)

pear-shaped L: 7 10 cm D: 3 5 cm C: 30 60 ml empedu Fundus Corpus Infundibulum Hartmanns Neck pouch

Duktus Sistikus Katup spiral Heister Saluran ekstrahepatik: didalam Lig. Hepatoduodenale Saluran intrahepatik: Kanalikulus empedu (melalui duktus interlobaris ke duktus lobaris) Duktus Hepatikus Duktus Koledokus Papilla Vateri

Fisiologi
Diproduksi oleh sel hepatosit 500 1500 ml / hari *Diluar waktu makan, empedu disimpan untuk sementara di kandung empedu dan disini mengalami pemekatan 50%. Terjadi proses reabsorpsi ion-ion natrium, kalsium, klorida, dan bikarbonat, diikuti oleh difusi air sehingga terjadi penurunan pH intrasitik. Dengan demikian, kandung ini mampu menampung hasil 12 jam sekresi empedu hati.

 During fasting, with the sphincter of Oddi contracted and the gallbladder filling.

In response to a meal, the sphincter of Oddi relaxed and the gallbladder emptying

Komposisi empedu: garam empedu, lesitin, kolesterol (90 %), sisanya bilirubin asam lemak, garam anorganik Fungsi Empedu: Berperan untuk penyerapan lemak Merangsang sekresi enzim (Contoh: lipase pankreas) Penyediaan alkalis untuk menetralisir asam lambung di duodenum Membantu ekskresi bahan-bahan yang telah dimetabolisme di dalam hati

Fungsi sistem bilier ekstrahepatik: (transport saluran empedu) Transportasi empedu dari hepar ke usus halus Mengatur aliran empedu Storage (penyimpanan) dan pengentalan empedu Hormon kolesistokinin (CCK) dari selaput lendir usus halus, dikeluarkan atas rangsangan makanan berlemak / produk lipolitik didalam lumen usus. Hormon ini merangsang nervus vagus sehingga terjadi kontraksi kandung empedu.

Klasifikasi
Berdasarkan waktu
Kolelitiasis akut Kolelitiasis kronik

Berdasarkan etiologi
Batu pigmen Batu kolesterol Batu campuran

4F
FAT
(over)

FORTY FERTILE FEMALE

Batu kolesterol : 80% di negara- negara barat Batu pigmen : 15-20% insiden di Asia

Faktor Predisposisi

Obesity Pregnancy Dietary Thalassemia Hereditary Spherocytosis Sickle cell disease Crohns Disease Gastric Surgery Resection of the terminal ileum

TIPE BATU

Batu kolesterol (80%)

Multiple/soliter, permukaan licin/multifaset, bulat atau berduri, ukuran bervariasi mengandung >70% kristal kolesterol Warna putih kekuningan-hitam Hampir selalu terbentuk di kandung empedu Diameter 1-5 cm Radioluscent

Batu kalsium bilirubinat/batu pigmen (20%)

warna coklat atau coklat tua Kecil, bentuk tidak teratur, jumlah banyak, lunak, mudah dihancurkan Kadar kolesterol <25%, komponen utama: kalsium bilirubinat

PATOGENESIS BATU EMPEDU

Batu kolesterol (proses metabolik) supersaturasi kolesterol pembentukan nidus kristalisasi pertumbuhan batu

MANIFESTASI KLINIS cholelithiasis

Asimptomatik 2. Simptomatik Nyeri daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium Kolik bilier
1.

Batu empedu asimtomatik

- 2/3 penderita batu kandung empedu Keluhan bisa dispepsia kadang disertai intolerans terhadap makanan berlemak <25% pasien membutuhkan intervensi dalam periode waktu 5 tahun

Pemeriksaan
Pemeriksaan fisik: Murphy sign + apabila sudah menimbulkan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankreatitis

Pemeriksaan Laboratorium

Leukositosis polimorfonuklear bila ada peradangan akut Peningkatan serum bilirubin ringan akibat dari penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding edema di daerah kantong hartman, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Peningkatan alkali fosfatase

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos abdomen Oral Kolesistografi USG kandung empedu ERCP MRCP PTC

Foto Polos Abdomen

Kurang memberikan gambaran yang khas karena hanya 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat radioopak

Oral cholecystography

Cukup akurat untuk melihat batu radiolusen Gagal pada keadaan: Ileus paralitik Muntah Kadar bilirubin > 2mg/dl Obstruksi pilorus hepatitis

USG

Dense dengan posterior acoustic shadow yang berpindah saat pergantian posisi 90% sensitivitas dan spesifisitas untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intra/ekstrahepatik

ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography)

Sebagai diagnostik dan terapeutik Indikasi : batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misal karena batu kecil

Terapi cholelithiasis

Obat-obatan golongan statin hambat sintesis kolesterol Operative kolesistektomi

Kolesistektomi
Indikasi : Batu empedu yang menimbulkan gejala Batu empedu yang tidak menimbulkan gejala: - penderita diabetes melitus - kandung empedu tidak terlihat pada kolesistografi oral - diameter batu empedu > 2 cm - kalsifikasi kandung empedu

Terapi : open cholecystectomy

sparoscopic Cholecystectomy

The trocar placement.

The fundus has been grasped and retracted cephalad to expose the proximal gallbladder and the hepatoduodenal ligament. Another grasper retracts the gallbladder infundibulum posterolaterally to better expose the triangle of Calot (hepatocystic triangle bound by the common hepatic duct, cystic duct, and the liver margin).

 The triangle of Calot has been opened and the neck of the gallbladder and part of the cystic duct dissected free. A clip is being placed on the cystic duct gallbladder junction.

A small opening has been made into the cystic duct, and a cholangiogram catheter is to be inserted.

 The cystic duct has been divided, and the cystic artery is being divided.

An intraoperative picture showing a grasper pulling the infundibulum of the gallbladder laterally, exposing the triangle of Calot that has been dissected. The cystic artery can be seen crossing the dissected area upward and to the left.

ANALISA KASUS
Pasien datang dengan nyeri perut kanan atas yang hilang timbul selama 1 bulan dan bertambah parah sejak 1 minggu SMRS
Dari pemeriksaan, nyeri dipengaruhi oleh makanan berlemak, tidak ada pembesaran hepar, dan nilai leukosit yang tinggi (12100/mm3). Hasil pemeriksaan USG tampak batu yang menunjukkan adanya colelitiasis

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan USG ditegakkan diagnosis pada pasien yaitu Kolelitiasis

TERIMAKASIH