Osteoclisis Toracocentesis Puncin

lumbar

Intubacin

Este procedimiento se encuentra limitado en su uso para nios de menos de seis aos de edad, en los cuales los accesos venosos son imposibles de lograr. Es un acceso para la administracin de fluidos de emergencia y debe ser solo usada mientras se logran colocar accesos venosos perifricos.

 Trocar

de puncin desechable Jeringa de 10 ml Paos perforados estriles Solucin antisptica (Alcohol 70) Guantes estriles

Superficie anteromedial de la regin proximal de la tibia, aproximadamente a 1,5 cms (una traves de dedo) por debajo del tubrculo

 Coloque

al paciente en posicin supina. Elija una extremidad inferior no traumatizada, coloque la rodilla en un ngulo de 30 grados. Identifique el sitio de puncin. Asee la piel alrededor del sitio de puncin y desinfecte con alcohol 70. Se deben usar guantes estriles para efectuar este procedimiento.

 Si

el paciente se encuentra despierto se debe utilizar anestesia local en el sitio de la puncin. En un ngulo de 90 grados se introduce una aguja de puncin intrasea, a travs de la piel con el bisel dirigido hacia el pie Usando un movimiento de rotacin delicado se avanza la aguja a travs de la corteza del hueso hacia la mdula sea. Se conecta una jeringa de 10 ml con suero fisiolgico esteril. Se succiona delicadamente y se observa si existe mdula sea, lo cual confirma que el trocar se encuentra en la posicin adecuada.

 Se

inyecta solucin salina en la aguja para destaparla de cualquier cogulo que pudiera obstruirla, se fija la aguja en posicin. Conecte la aguja a un tubo de infusin intravenosa e inicie infusin de lquido. Aplique pomada antibitica y una curacin estril. Asegure la aguja y el tubo en su lugar. Re-evalue de rutina la colocacin de la aguja intrasea en el canal medular.

 Absceso

local o celulitis. Osteomielitis Sepsis Perforacin de lado alado del hueso Infiltracin subcutanea o peristica Necrosis de la piel por presin Hipercelularidad transitoria de la mdula sea Lesin al platillo epifisiario Hematoma

 Neumotorax

masivo masivo

Hemoneumotorax Derrame

pleural masivo

1 3 3 1 2 1 1 2

bandeja trulas paos jeringa de 5 mL agujas subcutneas jeringa de 20 mL trocar universal sondas N 17 (con perforaciones en el extremo, a 1,5cm y a 3 cm y con lneas demarcatorias a 5, 5,5 y 6 cm del extremo perforado) 2 pinzas Kelly 2 apsitos (5 x 10 cm) con corte desde un borde al centro 2 frascos para tomar muestras

 Midazolam fentanilo

0,1 - 0,2 mg/kg, iv

2 mcg/kg, iv

Posicin en decbito lateral sobre el lado sano, con los espacios intercostales ampliamente abiertos (almohada bajo el trax). La inmovilizacin depende de la edad y condiciones clnicas del paciente. Si el derrame o neumotrax estn enquistados, la posicin depender del sitio en que se desee ubicar el drenaje.

 El

punto de eleccin es el 4 5 espacio intercostal en la lnea axilar media. Si la lesin est localizada, el punto depender de dicha localizacin. 2 espacio intercostal LMC

Neumotrax

 Desinfectar

el rea de trabajo con povidona yodada. Delimitar el campo con paos estriles. Infiltrar con lidocaina al 2% la piel, los msculos intercostales y la pleura (aproximadamente 2 mL de anestesia). Fijar con el dedo de la mano auxiliar el punto de puncin que debe ser el borde superior de la 5 6 costilla.

Antes de puncionar asegurarse de que la sonda desliza fcilmente por el trocar y pinzar el extremo distal de la sonda. En lactantes se puede usar trocar ms delgado con sondas N 12 perforadas en el extremo a 1,5 y 3 cm y con lneas a 5, 5,5 y 6 cm.

 Introducir

el trocar a una profundidad de 2,5 a 3 cm controlando el movimiento con el dedo ndice, de la mano operadora, colocado sobre la vaina del trocar. La direccin del trocar debe ser perpendicular a la superficie de puncin. En caso de no usar equipo especifico: Retirar el mandril Obturar con dedo la vaina del trocar Introducir la sonda pinzada en su extremidad distal en la cavidad pleural

 Retirar

la vaina del trax evitando que salga la sonda Pinzar la sonda cerca de la pared torcica Retirar la pinza del extremo distal de la sonda Retirar totalmente la vaina de la sonda Conectar la jeringa de 20 mL a la sonda Retirar la pinza proximal (cerca de la pared torcica) Tomar muestras para estudio citoquimico y bacteriolgico Pinzar nuevamente en la proximidad de la pared torcica Retirar los paos estriles

 Conectar

la sonda al sistema de drenaje Retirar la pinza proximal Retirar lentamente la sonda hasta la primera marca y verificar su buen funcionamiento Rodear la sonda con los apsitos Fijar la sonda a la pared torcica con tela adhesiva (dividir la tela longitudinalmente en tres partes, la central delgada, se adhiere a la sonda y las laterales anchas se adhieren a la piel)

 Mantener

al nio en posicin cmoda y adecuada para que el drenaje de la cavidad pleural se haga en buenas condiciones. Observar la salida de aire y lquido. Observar la aparicin de signos de dificultad respiratoria. Medir y registrar diariamente el volumen y calidad del liquido drenado. Controlar peridicamente la evolucin radiolgica.

Frasco de vidrio con agua estril en cantidad conocida (habitualmente 200 mL). - Tapn que cierra hermticamente el frasco, atravesado por un tubo metlico de doble lumen, uno de los cuales es largo y est sumergido 1 a 2 cm en el lquido, conectado con la sonda pleural mediante un tubo de goma. El lumen ms corto comunica la atmsfera con la cmara de aire del frasco. Tambin se puede usar sistema de tubos de vidrio en reemplazo del dispositivo metlico.

Equipo: Frasco de vidrio con agua. - Tapn que cierra hermticamente el frasco, atravesado por un dispositivo metlico con tres lmenes. Dos de stos son cortos y comunican la cmara de aire del frasco con la fuente de aspiracin y con la cmara de aire del frasco de drenaje, respectivamente. La comunicacin se hace mediante tubos de goma. Un extremo del tercer lumen, que es largo, est sumergido 12 a 15 cm en el agua. El otro extremo est abierto a la atmsfera. Este tubo permite controlar la presin de aspiracin.

Tambin se puede usar tubos de vidrio, en reemplazo del dispositivo metlico. Fuente de aspiracin. Puede ser proporcionada por el equipo centralizado o por un pequeo motor. Ambas fuentes comunican al frasco de aspiracin mediante tubos de goma. Esta comunicacin no es directa sino que se efecta intercalando un frasco vaco que protege la fuente de aspiracin

 Sospecha

de infeccin menngea Estudio de S. Febril de causa desconocida. Estudio de S. Convulsivo febril Estudio de S. Neurolgicos de etiologa poco clara.

bandeja 2 Frascos para tomar muestras. 1 Jeringa de vidrio 10 cc 1 hisopo 1 pao perforado 2 gasas 3 trocares adecuados para la edad del nio Guantes estriles Gorros y mascarillas

La posicin del nio debe ofrecer al operador la regin lumbar con sus espacios intervertebrales ampliamente abiertos. Esta posicin se obtiene flectando fuertemente la regin dorsolumbar. La mantencin de esta posicin es de fundamental importancia para el xito de la puncin. Posicin en decbito lateral (posicin de eleccin). El nio es mantenido en esta posicin con el dorso cerca del borde de la mesa. Posicin sentado (se usa siempre que clnicamente pueda descartarse una gran hipertensin endocraneana). El nio mayor puede sentarse en la camilla con las piernas colgando. El nio menor es sentado con el dorso cerca del borde de la mesa.

Una lnea que une ambas crestas ilacas pasa sobre la apfisis espinosa de la 4 vrtebra lumbar. El sitio de eleccin es el espacio entre la 3 y la 4 vrtebra. La puncin debe ser hecha en la lnea media, atravesando el ligamento espinoso, llegando al canal raqudeo a travs de la lmina amarilla correspondiente. La distancia entre la piel y el espacio subaracnoideo depende de la edad y el estado nutricional; en los lactantes vara entre 1,5 a 2,5 cm; alcanza a unos 5 cm en los nios de 3 a 5 aos y algo ms en los escolares.

 Uso

de mascarilla y gorro operador y ayudantes. Lavado de manos tipo Clnico segn Normas. Uso de guantes estriles segn Norma. Desinfectar el rea de trabajo con alcohol 70%, haciendo crculos de radio creciente hasta unos 10 cm a partir del punto de puncin. Delimitar el campo con paos estriles. Fijar el punto de puncin con el dedo pulgar de la mano auxiliar.

 Introducir

el trocar siguiendo el dedo fijador y dirigindolo hacia ceflico (tambin el bisel). Evitar la salida brusca de LCR. Si no se establece el flujo de lquido se recomienda extender la columna dorsolumbar, girar el trocar o retirarlo 1 a 2 cm. Dejar escurrir lentamente el LCR. Tomar las muestras para estudio bacteriolgico (1 cc aprox.) y citoqumico (2 cc aprox.). Retirar el trocar y comprimir el punto de puncin con una gasa, deslizando la piel sobre los planos profundos para evitar la formacin de fstulas. Fijar la gasa con tela adhesiva.

Mantener al nio horizontal en decbito lateral con la cabeza apoyada sobre una almohada baja, una hora aproximadamente. Observarlo atentamente en los primeros minutos (colapso cardiovascular, falla respiratoria, fstula).

La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin:

nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar), ya que es la ms rpida.

 Los

nios no son adultos en miniatura Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta

 Cabeza

ms grande Cuello ms corto Lengua ms grande Boca pequea Cara ms ancha y aplanada (lo cual dificultar el ajuste de una mascarilla facial) Orificios y conductos nasales son ms estrechos (mayor riesgo de obstruccin)

Epiglotis ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U, se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterio La traquea es ms corta y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos (esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto)

 En

el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa autoinflable Los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla.

 Obstruccin

de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones...) Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico...) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 2528 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)

 intubacin

de emergencia obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos...) obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) sospecha de fractura de base de crneo ditesis hemorrgica moderada-severa

 traumatismo

facial severo con dificultad para abrir la mandbula de lengua graves de la cavidad bucal

rotura

quemaduras

 Siempre

que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo

 uente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa

autoinflable del tamao adecuado (AmbR). goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable cnula orofaringea (GuedelR) del tamao adecuado aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco

 guantes

estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) Hoja de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas lubricante tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior

fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prev difcil o la persona es inexperta. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel medicacin de intubacin : si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.

Tamao de bolsa y mascarilla autoinflables (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

Tamao de la cnula farngea (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

Tamao de las palas de laringoscopio (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

 prematuros

y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 en nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5 lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos / 4)

El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas: Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2)

Eleccin del tubo endotraqueal y longitud a introducir(recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal)

Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran: 1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin

ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante.

ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis)

 RELAJANTE

MUSCULAR: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al nio previamente, ya que de otro modo, el nio estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos.

Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina

No

despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio

La intubacin debe ser realizada al menos entre dos personas: la 1 se encargar de abrir la va area e introducir el tubo y la 2 facilitar el material y vigilar las constantes vitales del nio. Aspirar secreciones del nio a travs de nariz y boca. Si es portador de sonda nasogstrica, es recomendable aspirar el contenido gstrico antes de iniciar el procedimiento, para evitar regurgitaciones o distensin abdominal. Si la situacin lo permite y el paciente no tiene sonda nasogstrica, podemos colocrsela. Situar al paciente en una superficie rgida. Si es una cama, acercaremos la cabeza hasta el borde superio, lugar en el que se colocar la 1 persona. Alinear el cuerpo del nio, verificar el eje orofaringe-laringe.

Monitorizaremos al paciente: frecuencia cardiaca, presin arterial, saturacin de oxgeno y capnografa si es posible. La 2 persona se encargar de vigilar las constantes. Colocar la cabeza en posicin adecuada, que variar segn la edad: recin nacidos y lactantes <2 aos : posicin neutra o de olfateo. La hiperextensin de la cabeza desplazara la laringe hacia delante, debido a sus caractersticas anatmicas, y sera ms difcil intubarle, y adems se ocluira la va area. Para facilitar que mantenga la posicin neutra, podemos colocar un rollito de toalla bajo el cuello, ya que debido a que tienen un occipucio muy prominente, tender a flexionarse. >2 aos - <8 aos: ligera hiperextensin >8 aos: hiperextensin como en los adultos

 Preoxigenar

al paciente con mascarilla y bolsa autoinflable conectadas a oxigeno al 100% La 2 persona inyectar la medicacin de intubacin, en el orden anteriormente citado: atropina, sedante y relajante muscular. La 1 persona abrir la boca del nio con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha La 2 persona facilitar el laringoscopio (previamente montado y tras haber comprobado su correcto funcionamiento) , ofreciendo el mango a la 1 persona, que lo sujetar con la mano izquierda.

Introducir la hoja del laringoscopio por la comisura derecha bucal, la avanzamos hacia la lnea media, desplazando la lengua hacia la izquierda. Progresar la hoja hasta ver los puntos anatmicos de referencia, que son: epiglotis: el punto ms alto, por encima del cual encontramos la fosa gloso epigltica o vallcula glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a cada lado esfago: en el plano posterior Progresar la hoja curva hasta la vallcula o la recta hasta deprimir con ella la epiglotis Traccionar hacia arriba el mango del laringoscopio, con cuidado para no hacer palanca contra los dientes o la enca superior. Si no se visualiza bien la glotis, la 2 persona o la 1 con el dedo meique, puede ayudar realizando la maniobra de Sellick, que consiste en deprimir la traquea con el dedo desde fuera, sobre el cuello.

 Si

es preciso, la 2 persona aspirar secreciones que dificulten la correcta visualizacin La 2 persona lubricar, sin tocarlo, el tubo endotraqueal, y cogindolo con cuidado por el extremo proximal, el que quedar fuera del paciente, se lo ofrece a la 1 persona. Llegado a este punto, habr dos variantes de introduccin del tubo: orotraqueal o nasotraqueal. El resto del procedimiento es el mismo para las dos.

 La

1 persona, con la mano derecha, introducir la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyndose en la hoja del laringo, para no ocluir la visualizacin, y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas.

 La

1 persona introducir a travs de una fosa nasal el tubo, progresndolo hasta que aparezca a travs de la boca. La 2 persona entregar la pinza de Magill, ofrecindola por el mango. La 1 persona sujetar el tubo con la pinza y lo har progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir segn las reglas ya vistas.

 Si

se utiliz fiador, la 1 persona lo extraer con cuidado, y despus retirar con precaucin el laringoscopio. Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al nio. Comprobar que la posicin del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simtricos en ambos hemitorax, que la auscultacin es simtrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsioximetra y capnografa son correctas.

Si no se logra la intubacin en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa. Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire correspondiente. Fijaremos el tubo segn el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son: con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubacin orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparicin del lceras por presin, aplicaremos antes e pegar el esparadrapo parches protectores , en el punto de apoyo del tubo.

con cinta o venda: se utiliza en la intubacin orotraqueal, y no es recomendable en recin nacidos o lactantes. Se fija el tubo anudndole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijacin similar. Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio muerto y el riesgo de acodamiento. La correcta colocacin del tubo se confirma con una radiografa de trax. Anotaremos en la grfica del nio la fecha, nmero de tubo, centmetros introducidos y posicin.

Hipoxia durante Intubacin bronquial Bradicardia Laceraciones o ulceraciones de la mucosa bucal o larngea Rotura dental o lesin de la enca en lactantes pequeos Rotura de laringe, faringe, esfago o traquea Hemorragia Broncoespasmo o Laringoespasmo Dolor Neumotrax y/o Neumomediastino Obstruccin o acodamiento del tubo Infeccin