Caso Clnico

Datos de Filiacin

Nombre: N/N Edad: 62 Estado Civil: Viudo Lugar de nacimiento: Guayaquil Lugar de Procedencia: Guayaquil Ocupacin: Artesano Fecha de Ingreso:2/09/2013

Motivo de Consulta

Dolor torxico en hemitorax derecho Disnea Alza trmica

Evolucin de la Enfermedad

Pcte de sexo masculino de 63 aos de edad con cuadro clnico de mas o menos 7 das de evolucin caracterizado por dificultad respiratoria, disnea de reposo que mejora con oxigeno, dolor torxico punta de costado transflictivo intenso en hemitorax derecho acompaado de alza trmica no cuantificada. Por lo cual acude el martes al Hospital Lus Vernaza donde le realizan colocacin del tubo de trax, administran oxigeno donde se queda ingresado 6 das luego es transferido al hospital Alfredo J Valenzuela. Al momento de su ingreso el pcte presenta dificultad respiratoria, dolor torxico punta de costado de menor intensidad que el presentado antes, afebril, hemodinamicamente estable, orientado en tiempo y espacio.

Antecedentes
Personales clinicos: Tb pumonar hace 8 aos Diabetes tipo II hace 15 aos Personales QX: Hernia inguinal derecha Familiares : No refiere

Hbitos y Encuesta

Alcohol: no Tabaco: no Cafeismo: si ( 2 tazas al dia) Otras Drogas: No Pinturas y solventes: si Alimentacin: Buena (Equilibra grasas, carbohidratos, protenas, frutas) Vivienda: es de cemento

SIGNOS VITALES

Presin arterial: 100/70 mmHg Pulso: 60 por minuto Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto Temperatura: 37 C SO2: 90 sin oxigeno, 94 con oxigeno

EXAMEN FSICO GENERAL

Actitud: Activa electiva Posicin: semisentado Fascie: Plida Peso actual: 100 libras Movimientos involuntarios: Ninguno Marcha: eubasica Estado psquico: orientado en tiempo y espacio Edad aparente: 62 aos su edad cronolgica va de acuerdo con su edad aparente Estado de conciencia: Orientado en tiempo y espacio Biotipo morfolgico: Astnico Estado nutricional: delgadez Piel y faneras: Piel fina Implantacin normal del cabello de color blanco Con presencia de canas. Uas y lecho ungueal de las manos y los pies No presentan ninguna caracterstica llamativa, Presencia de lunares en al regin del trax Abundante implantacin de cejas.

APARATO AFECTO
Inspeccin del trax: Inspeccin esttica: Presenta un trax longilneo, la fosa supra e infraclavicular junto con el hueco supraesternal son profundos, los espacios intercostales se encuentran normales, las clavculas son ligeramente prominentes. Inspeccin dinmica:

la frecuencia respiratoria es de 28 por minutos Respiracin Abdominal la movilidad respiratoria es asimtrica.

Palpacin del trax:

Palpacin superficial: Se palp zonas con hipertermia, se percibi disminucin de los movimientos respiratorios en el hemitrax derecho. Palpacin profunda: Palpacin de partes seas y blandas: A la palpacin pude sentir que existe prominencia tanto de la clavcula como de la parrilla costal acompaada de prdida de tejido adiposo. Crepitaciones anteriores y posteriores en ambos campos pulmonares Palpacin de los movimientos respiratorios: Disminucin de los movimientos respiratorios del lado derecho. Palpacin del frmito laringotraqueobronquicocavernocopleural: Existe un ligero aumento de la intensidad de las vibraciones vocales en el hemitrax derecho. Palpacin de la elasticidad pulmonar: Luego de realizar la prueba correspondiente, pude observar que hay una disminucin de la elasticidad en el hemitrax derecho.

Percusin

Auscultacin

Mediante las tcnicas digito digital de Gerhardt se percute timpanismo en hemitorax derecho, claro pulmonar en hemitorax izq.

Crepitaciones en hemitorax derecho e izq

Exmenes de laboratorio
Biometra Hematica GLOBULOS BLANCOS 8.06

NEUTROFILOS
LINFOCITOS

6.54
0.66

MONOCITOS
EOSINOFILOS BASOFILOS RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO HB DE VCM PLAQUETAS

0.81
0.01 0.04 4.19 11.7 34.1 81.4 27.9 349

Exmenes de Laboratorio
QUIMICA CLINICA
GLUCOSA UREA AC. URICO TGO FOSFATASA ALCALINA LIPASA AMILASA 214 31 0.57 26 63 53 51

PERFIL LIPIDICO COLESTEROL TOTAL 113

HDL
VLDL LDL

46
28 39 28/08/2013

Exmenes de Laboratorio
PROTEINAS SERICAS PROTEINAS TOTALES SERO ALBUMINAS SERO GLOBULINA PCR CUANTITATIVA HIERRO PERFIL HIERRO TRANSFERRINA 24 124 SATURACION DE TRANSFERRINA 24 6.32 2.82 3.50 3.90

28/08/2013

Exmenes de Laboratorio
GASES ARTERIALES PH SANGUINEO Pco2 PO2 7.45 33.7 125

HcO3 Be
O2sat

22.3 -0.8
99.0

27/08/2013

Exmenes de Laboratorio
GASES ARTERIALES PH SANGUINEO Pco2 PO2 HcO3 Be 7.45 35.7 135 24.3 0.6

O2sat
Calcio Fosforo

99.2
ELECTROLITOS 1.70 1.7

Sodio Potasio
Cloro

135 3.80
94 29/08/2013