LAPORAN KASUS

Pembimbing : dr. Lutfi Zein, Sp. M

Oleh : Ari Setyo Rini 092011101042

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. F Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 37 tahun Alamat : Ds. Slaten, Ledokombo Pekerjaan : Tani Agama : Islam Suku : Jawa No. RM : 00.94.18 Tgl Pemeriksaan : 27 Februari 2014

ANAMNESIS
Keluhan

Utama Penyakit Sekarang

Mata kiri penglihatan kabur dan berair sejak 1 bulan lalu

Riwayat

OD Mata kanan dirasakan tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pada saat itu keluhan yang dirasakan pasien pertama kali adalah mata sering merah dan berair. Pandangan kabur secara perlahan. Mata terasa nyeri. Pasien juga mengeluh mudah silau jika melihat cahaya yang terang. Sejak kecil pasien sering mengeluh mata kanan merah dan berair yang kumatkumatan. Pasien tidak pernah melakukan pengobatan untuk mata kanannya.

OS Pasien mengeluhkan mata kiri terasa penglihatan kabur sejak 3 bulan yang lalu. Pada saat itu keluhan yang dirasakan pasien pertama kali adalah mata sering berair. Mata tampak merah dan pandangan mulai kabur. Mata tidak terasa nyeri dan kadang gatal. Pasien juga mengeluh melihat dobel, mudah silau, dan mudah melihat pelangi jika melihat cahaya yang terang. Pasien berobat ke puskesmas dan mendapat tetes mata. Mata tidak merah dan keluhan mata berair sedikit berkurang. 2 bulan lalu pasien kembali mengeluhkan mata merah dan sering berair. Penglihatan juga semakin kabur. Pasien seperti melihat bayangan melayang didepan mata. Pasien menggunakan tetes mata yang sama dari puskesmas. Namun keluhan tidak membaik. 1 bulan terakhir ini keluhan penglihatan kabur yang dirasakan semakin memburuk. Mata sudah tidak merah namun masih sering berair.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering mengeluh mata kanan merah sejak kecil Riwayat Trauma Mata (-) Riwayat Pemakaian Kacamata (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Diabetes Mellitus (-) Keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti pasien Pasien berobat ke puskesmas dan mendapat obat tetes mata untuk mata kirinya

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis KU : Baik Kesadaran : Compos Mentis Vital Sign : TD : 120/80 mmHg RR : 24x /menit T : 36,6 oC Nadi : 78x/ menit

Status Ophtalmologi
OD Visus Palpebra Konjugtiva Sklera Kornea BMD Iris Pupil Lensa LP (-) tanda-tanda radang(-), Edema (-), ptosis(-) Jernih Hiperemi (-) Putih Keruh Dangkal Asimetris, warna coklat Ireguler, seklusi, reflek cahaya (-) Keruh OS 3/60 tanda-tanda radang(-), Edema (-), ptosis(-) Jernih Hiperemi (-) Putih Keruh, Keratic Presipitat Dangkal Simetris, warna coklat, Pigmen iris Reguler, 5mm, Refleks cahaya (+) Keruh

POS MIDRIASIS
OD
Visus Palpebra Konjugtiva Sklera LP (-) tanda-tanda radang(-), Edema (-), ptosis(-) Jernih Hiperemi (-) Putih / Normal

OS
3/60 tanda-tanda radang(-), Edema (-), ptosis(-) Jernih Hiperemi (-) Putih / Normal

Kornea
BMD Iris Pupil Lensa Fundus Reflek

Keruh
Dangkal Asimetris, warna coklat Ireguler, seklusi, reflek cahaya (-) Keruh (-)

Keruh, Keratic Presipitat

Dangkal Simetris, warna coklat, Sinekia (-) Reguler, 5mm, Refleks cahaya (+) Keruh (+) Bayangan hitam latar belakang jingga

OD

OS

RESUME
Pasien laki-laki, umur 37 tahun, datang dengan keluhan mata kiri terasa penglihatan kabur sejak 3 bulan yang lalu. Mata sering berair, tampak merah, tidak terasa nyeri dan kadang gatal. Pasien juga mengeluh melihat dobel, mudah silau, dan mudah melihat pelangi jika melihat cahaya yang terang. Pasien berobat ke puskesmas dan mendapat tetes mata. Mata tidak merah dan keluhan mata berair sedikit berkurang. 1 bulan terakhir ini keluhan penglihatan kabur yang dirasakan semakin memburuk. Mata sudah tidak merah namun masih sering berair. Mata kanan dirasakan tidak dapat melihat sama sekali sejak 5 bulan yang lalu. Pada saat itu keluhan yang dirasakan pasien pertama kali adalah mata sering merah dan berair. Pandangan kabur secara perlahan. Mata terasa nyeri. Pasien juga mengeluh mudah silau jika melihat cahaya yang terang. Sejak kecil pasien sering mengeluh mata kanan merah dan berair yang kumat-kumatan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan VOD LP (-) dan VOS 3/60. Lensa ODS tampak keruh, BMD ODS dangkal, fundus refleks OS (+)

Diagnosis

Kerja

OD blindness e.c panuveitis, seklusi pupil, korioretinitis, katarak komplikata OS Panuveitis + Katarak imatur

Diagnosis Banding OD Penyakit degenerasi retina Ablasi retina OS obsturan

TERAPI

Sulfas atropin 1 % sehari 1 kali 1 tetes Dexamathasone 1 %

TERAPI ORAL Antiinflamasi Steroid - Non steroid prednison 2 x 5 mg asam mefenamat 3 x 500 mg

POA (PLANNING OF ACTION)

POA Diagnosis

Slit Lamp ODS Funduskopi OS Konsultasi ke bagian interna, THT, gigi

POA Terapi

Pada pemeriksaan slit lamp umumnya segmen anterior bola mata tidak menunjukkan tanda-tanda peradangan sehingga seringkali proses uveitis posterior tidak disadari oleh penderita sampai penglihatannya kabur. Pada pemeriksaan funduskopi ditemukan kelainan segmen posterior ditemukan kelainan berupa proses peradangan retinikoroiditis, atau koroiditis yang akan berkembang menjadi korioretinitis. Pada lesi yang baru didapatkan tepi lesi yang kabur dan lesi terlihat 3 dimensional dan dapat disertai perdarahan disekitarnya, dilatasi vaskuler atau sheating pembuluh darah. Pada lesi lama didapatkan batas yang tegas seringkali berpigmen rata atau datar dan disertai hilang atau mengkerutnya jaringan retina atau koroid. Biasanya pasien diberikan terapi sesuai gejala. Akan diberikan antiradang seperti kortikosteroid, immunosuppressive / cytotoxic agent . Bila penyebabnya infeksi maka akan diberikan antibiotik atau anti virus.

POA Edukasi

Mata kiri penglihatan kabur dan sering berair disebabkan oleh karena adanya radang uvea (Uveitis) dan kekeruhan lensa yang disebut katarak. Uveitis nya akan diberikan obat Pasien disarankan berobat secara teratur karena Panuveitis nya beresiko pada kebutaan seperti pada mata kanan Pasien dianjurkan kontrol setelah obat habis

POA REHABILITASI
Bedrest Kontrol teratur saat obat habis

TERIMA KASIH