Evelym Daz Garrido MR1 Endocrinologa

Varios nombres..
Oftalmopata distiroidea Orbitopata tiroidea Oftalmopata de Graves (GO) Oftalmopata endocrina Exoftalmos tirotxico Orbitopata asociada a tiroides (TAO)

Oftalmopata Tiroidea
GO es una desorden autoinmune, representa la manifestacin extra tiroidea ms comn de la GD 1 Produce exoftalmos o protrusin ocular, retraccin palpebral, quemosis, alteracin de los msculos oculares2, alteraciones retinianas y del nervio optico, alteraciones corneales Aparicin y progresin factores controlables:
Fumar cigarro, disfuncin tiroidea, eleccin y modalidades de tratamiento del HiperT1
1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology 2 Fisiopatologia de exoftalmos endocrino. 2012 Sociedad Argentina de Endocrinologia y Metabolismo.

Oftalmopata Tiroidea
SIGNIFICACIA DEL PROBLEMA CLINICO Para el paciente GO-QoL muestra el gran impacto negativo: despus de 10 aos, 32% subnormal 28% no satisfecho con la apariencia3

3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

Oftalmopata Tiroidea
Evaluacin de Actividad y Severidad 4

4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

Oftalmopata Tiroidea
Evaluacin de Actividad 5

5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB

Oftalmopata Tiroidea
Evaluacin de Severidad 5

5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB

Oftalmopata Tiroidea
Evaluacin de Severidad. Clasificacin segn ATA. NOSPECS6
Clase Definicion
0 1 2 NO presencia de sntomas y signos Only, solamente signos con ausencia de sntomas (signos limitados a la retraccin del parpado superior, mirada fija, retraccin palpebral y proptosis hasta 22mm) Si afectacin de partes blandas(edema, enrojecimiento de los parpados y conjuntiva) Proptosis >22mm (Hertel) Extrnsecos msculos afectados Cornea afectada Si perdida de la visin (afectacin del nervio ptico)

3 4 5 6

6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinologa. 11 edicin 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

Exoftalmos tiroideo
Distancia entre vrtice de la cornea y la superficie anterior del reborde orbital lateral seo esta por encima del limite superior encontrado en la poblacin sana.
Aumento de tamao EOM y la grasa orbital expandir en sentido AP empuja globo ocular hacia adelante

Los valores de Exoftalmometra son raza y genero dependiente. Puede manifestarse antes, conjuntamente o luego de los sx del HiperT* Causa ms comn de unilateral y bilateral proptosis es GO. Prevalencia 60%
4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

Manejo
Dejar de fumar Restaurar y mantener Eutiroidismo
No influye en Oftalmopata: ATD, Tiroidectoma HipoT: efecto adverso Riesgo de progresin: RAI

Restaurar la funcin visual y apariencia

Medidas locales simples: uso de lagrimas artificiales, ungentos lubricantes, lentes de sol, prismas, dormir con cabecera alta, toxina botulnica
3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga 6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinologa. 11 edicin 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

Manejo de GO de acuerdo a severidad y actividad 3 GO Leve - esperar y ver - Selenium

Manejo

GO ACTIVA Moderada a Severa - Pulsos IV de metilprenisolona - Falla, dosis bajas de prednisona + irradiacion retrobulbar de ciclosporina - Desesperados, rituximab
GO INACTIVA Moderada a Severa - Cirugia orbital, en la secuencia - - descompresion orbital - - cirugia de musculo ocular - - cirugia de parpado GO que amenaza la vision - Descompresin quirrgica o - Pulsos de metilprednisolona IV
3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

GO leve
Factores predictores progresin Remisin espontanea 64%/3m Terapia antioxidant

4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

GO leve

4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ

GO Moderada a Severa No tto:

reacios y asintomti cos

1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology

 Glucocorticoides (GC)

GO Moderada a Severa
VO : 80-100mg prednisona
Osteoporosis Alendronato 70mg/s (+supl vit D y Ca)

Local (retrobulbar/ subconjuntival) IV: 500mg metilprednisolona 1v/s x6s 250mg 1v/s x6s

Radioterapia Orbital (OR) 20 Gy/orbita (10dosis/2ss, 1Gy/ssx 20ss) GC (VO/local)+OR Tratamientos no probados: anlogos de Somatostatina, azatioprina, ciamexona, inmunoglobulinas IV, inmunomoduladores: etarnercept, rituximab (1g 2v intervalo 2ss). GC+Ciclosporina
4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

Dosis acumulada 4.5gramos (No exceder 8g)

GO Moderada a Severa
Ciruga de Rehabilitacin
Descompresin orbitaria (exoftalmos deformante, dolor/ disconfort retroocular problemtico, aspereza asociada con queratopatia no susceptible a terapia tpica) Ciruga de los EOM (estrabismo primario, displopia) Ciruga palpebral (esttico: retraccin palpebral, exposicin de cornea)

GO inactiva por 6 meses

4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approach- questions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga

Conclusiones
GO es de fcil diagnostico en pacientes con GD. En pacientes euT o hipoT que presentan cambios oculares la presencia de enfermedad autoinmune (AbTSHR) orienta pero no diagnostica GO. En estos pacientes y en casos de cambios unilaterales se recomienda imgenes de orbita para excluir otros dx. Se debe realizar una evaluacin de la severidad y actividad de GO, es relevante para el plan manejo Pacientes con GO debe ser impulsados a dejar de fumar, debido a su relacin con mala progresin.

 En la seleccin de el tto mas apropiado para GO, ATDs y tiroidectomia son neutrales con respecto al curso de GO. RAI significa un riesgo de empeoramiento GO, que puede ser prevenido con el uso de GC, dependiendo de los factores de riesgo (GO activa, severo hiperT, altos TBII, fumador) En GO leve, realizar seguimiento debido a gran probabildad de mejora espontanea, el tto con selenio debe ser considerado. GO mod-severa activa, se debe manejar con inmunosupresion (IV pulso terapia MTP, mas efectivo y menos efectos secundarios que VO prednisona) El resto de cambios oculares puede ser mejorado con cirugia orbitaria de rehabiltacion, GO inactiva.

Conclusiones

 1 Consensus Statement of EUGOGO on Management of GO. Barleneta, Baldeschi, Dickinson et al 2008. Society of the European Journal of Endocrinology 2 Fisiopatologia de exoftalmos endocrino. 2012 Sociedad Argentina de Endocrinologia y Metabolismo. 3 Graves Ophthamopathy. ENDO 2013. Wilmar Wiersinga 4 Gravess Orbitopathy: a multidiscipplinary approachquestions and answers.S. Karger AG 2010. Wiersinga WM, Kathaly GJ 5 Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of ATA and AACE, 2011. Bahn RS, Burch HB 6 Tirotoxicosis. Williams Tratado de Endocrinologa. 11 edicin 2012. Terry F Davis, P. Reed Larsen

Bibliografa