EL PACIENTE CON ANEMIA PACIENTE CON ANEMIA

En la prctica, se habla de

anemia cuando la hemoglobinemia es menor a 14 g/dl en el hombre menor a 12 g/dl en la mujer adulta

Definicin
Disminucin del contenido de Hb o de GR, debido a la prdida de sangre, alteracin en la produccin o en el proceso de destruccin.

Hemoglobina
Hematocrito Anemia es anunciador de algo

Clasificacin etiopatognica de las Anemias

ANEMIA REGENERATIVAS O PERIFRICAS:

La medula sea conserva o tiene aumentada su capacidad de reproduccin, lo que suele ocurrir cuando hay aumento en la destruccin eritrocitaria o perdidas en forma de hemorragia aguada. ANEMIA ARREGENERATIVAS O CENTRALES: Se caracterizan porque la medula sea es incapaz de mantener la produccin eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto en la propia medula o por falta de factores necesarios.

ANEMIA FERROPENICA
La anemia ferropnica se defina como

aquella producida como consecuencia del fracaso de la funcin hematopoytica medular, al no disponer de la cantidad necesaria de hierro (Fe) para la sntesis de hemoglobina (Hb)
Es la anemia mas frecuente a nivel mundial

PACIENTE CON ANEMIA EL PACIENTE CON ANEMIA

El

Volumen Corpuscular Medio (VCM) (80-100m3) y la Concentracin Hemoglobnica Corpuscular Media (CHCM (32-36 g/dl) sirven para clasificar a las anemias en:

ANEMIAS

MICROCTICAS HIPOCRMICAS

NORMOCTICAS NORMOCRMICAS

MACROCTICAS HIPERCRMICAS

Ej: FERROPNICA, BETA-TALASEMIA; SIDEROBLASTICA SATURNISMO

Ej: TRASTORNOS CRNICOS HEMORRAGIAS AGUDAS HEMOLTICAS

MEGALOBLSTICAS

HIERRO
Interviene en los tejidos de recambio rpido

EL HIERO ES UN OLIGOELEMENTO QUE SE ENCUENTRA EN CADA CELULA DEL CUERPO HUMANO, POR LO GENERAL UNIDO A UNA PROTEINA

METABOLISMO DEL HIERRO

INGRESOS: PRDIDAS:

ALIMENTOS HIERRO MEDICINAL TRANSFUSIONES DE ERITROCITOS

MENSTRUACIN DESCAMACIN CELULAR PIEL E INTESTINO HEMORRAGIAS

METABOLISMO DEL HIERRO

El hierro para la eritropoyesis

proviene de 2 fuentes:
absorcin intestinal del hierro de la dieta reciclaje del hierro de los eritrocitos senescentes

En ambos casos, participan gran nmero de molculas transportadoras y reguladoras para su

distribucin a los tejidos.

CAUSAS DE FERROPENIA:
FERROPENIA

AUMENTO DE LA DEMANDA DE HIERRO y/o HEMATOPOYESIS

AUMENTO DE LAS PRDIDAS DE HIERRO

DISMINUCIN DE LA INGESTA O ABSORCIN DE HIERRO

CRECIMIENTO EMBARAZO TRATAMIENTO CON ERITROPOYETINA

MENSTRUACIN HEMORRAGIA DONACIN DE SANGRE SANGRA (PV)

ALIMENTACIN DEFICIENTE MALABSORCIN POSGASTRECTOMA INFLAMACIN AGUDA o CRNICA

NECESIDADES DIARIAS DE HIERRO

VARONES Y MUJERES QUE NO MESTRUAN 5 10 mg

MUJERES QUE MESTRUAN

7 20 mg 20 40 mg 10 20 mg

MUJERES EMBARAZADAS

ADOLESCENTES

NIOS

5 15 mg

EL PACIENTE CON ANEMIA FERROPNICA:

SIGNOS:

SNTOMAS: Cansancio Adinamia Mareos Fatiga Palpitaciones Somnolencia Dificultad de concentracin mental Cefalea y zumbidos

HIPOXIA SISTEMICA

DISMINUCIN DEL NIVEL DE OXGENO EN LA SANGRE Y EN LOS TEJIDOS Altitud elevada Enfermedades pulmonares crnicas Anemias Hemorragias

Induccin de eritropoyetina (Rin)

Aumento de eritrocitos en sangre

SINTESIS DE HEMOGLOBINA
La capacidad de la hemoglobina para enlazar oxigeno, depende de la presencia de cuatro grupos prostticos (no proteicos) denominados grupos hemo, que confiere a la hemoglobina el color rojo.

Se da mediante dos vas:

Sntesis del Grupo Hemo. Sntesis de Globinas.

Grupo Hemo: Sintetizado en los eritroblastos, a partir de la Glicina y de succinil CoA. Dos etapas intramitocondriales y dos citoplasmaticas.

Valores de referencia de la Hemoglobina

Hombre: 16 +/- 2 gr/dl (14-18gr/dl)
Mujer: 14 +/- 2 gr/dl (12-16 gr/dl) Gestantes: 11 gr/dl Altura: por cada 1000 m.s.n.m se eleva de 0.5-1 gr/dl Mayores de 70 aos disminuye 1 gr/dl

DX PRUEBAS DE LABORATORIO
V.C.M: < 80 fl MICROCITICO

CONSTANTES CORPUSCULARES

H.C.M: < 27 pg HIPOCROMICO

Pruebas que evalan el Hierro del compartimiento funcional

Ferritina: refleja los depsitos de hierro. Alta

sensibilidad y especificidad para el Dx de ferropenias. Niveles < 10 5 ug/L son diagnsticos de ferropenia. Valores de referencia: Hombres: 15 400 ug/L Mujeres: 10 200 ug/L

ndice de saturacin de transferrina (TIBC)

Capacidad de fijacin del hierro a la transferrina. Valor

normal 25 35 % Es la relacion entre la sideremia y la transferrina, <16% en las ferropenicas. Todo el hierro circulante se encuentra ligado a la transferrina, en situaciones de deficit disminuye la saturacin y aumenta en casos de sobrecarga

Pruebas que evalan el Hierro del compartimiento funcional

Hierro srico: no es recomendable para diagnostico de

anemia ferropnica. (inespecifica)

Disminuye en la ferropenias, anemia por enfermedad

crnica y en la hipoproteinemias.
Estudio de medula sea: hemosiderina (hierro de

deposito)

DETERMINACION DE HEMOGLOBINA EN SANGRE

La determinacin de hemoglobina en sangre es un paso
fundamental en el diagnostico de las anemias .Por ello se exige que el mtodo utilizado sea preciso y fiable.

METODO
Mtodo de la cianmetahemoglobina. En primer lugar el Fe2+ de la hemoglobina ,en presencia de

ferricianuro potasico, se oxida dando lugar a la metahemoglobina.

Posteriormente , y en presencia de cianuro potasico, la

metahemoglobina pasa a cianmetahemoglobina .este es un compuesto estable , de color rojo, con un pico de absorcin mximo a 540nm y cuya concentracin puede ser determinada por mtodos calorimtricos empleando un patrn de concentracin conocida.

Valores Normales de Hb
EDAD RN 03-05 m 01-04 a 05-09 a Hombres PROMEDIO 19.5 12.2 11.2 12.6 16 MARGEN 17.5 a 21.5 10.2 a 14.2 9.2 a 13.2 10.6 a 14.6 14.5 a 18

Mtodo de microhematocrito
Materiales requeridos:
Capilares rojos y azules (75 mm x 1,5 mm). Plastilina.

Procedimiento:
Tomar la muestra en capilares rojos heparinizados directamente del pulpejo

del dedo, o utilizar capilares azules sin heparina para sangre venosa con anticoagulante de Wintrobe o EDTA. Debe llenarse aproximadamente 70% - 80% del capilar.

Ocluir (tapar) un extremo del capilar con plastilina. Colocar el capilar sobre la plataforma del cabezal de una centrfuga de

microhematocrito, con el extremo ocluido adherido al reborde externo de la plataforma.

Centrifugar por 5 minutos entre 10 000 - 12 000 rpm.

DETERMINACIN DEL VOLUMEN GLOBULAR (Hematocrito)

Mide la fraccin que comprende a los glbulos rojos (masa
globular), respecto al volumen total de la muestra de sangre venosa o capilar. Puede expresarse en porcentaje.

Constantanes Corpusculares
Se denominan ndices corpusculares o constantes eritrocitarias a una serie de valores que se calculan a partir de los datos del hematocrito, concentracin de hemoglobina y numero de hemates.
Son principalmente tres:
VCM HCM CHCM

 Proporcionan

informacin sobre el tamao y la concentracin de hemoglobina de los hemates, permitiendo una primera orientacin en el diagnstico de las anemias o cualquier otro tipo de alteracin eritrocitaria.

Se calcula matemticamente a partir de las siguientes

formulas:

INDICES ERITROCITARIOS DE WINTROBE 1.- Volumen corpuscular medio VCM = Hematocrito (l/l) Eritrocitos (x10 12/l) 2.- Hemoglobina corpuscular media

HCM = Hematocrito (g/l)

Eritrocitos (x10 12/l) 3.- Concentracin corpuscular media de hemoglobina

CCMH = Hematocrito (g/l)

EnfoqueEritrocitos Diagnstico de (l/l) anemia

Valores normales de los ndices Eritrocitarios

EDAD

VCM

HCM
34+-5/ 30 + -4 26+-4 27+-3 30+-3 30+-3

CCMH

Recien Nacidos (a termino: 1-7 das < = 3 meses 107 / 92 + - 6 Nio > = 1 ao Nios entre 1 y 12 aos Mujeres (no embrazadas) Varones 78 + - 8 85 + -8 89 + -9 90+ -9

330+-25/330+330+-25 330+-25 340+-25 340+-25

Situaciones que falsean en valor de Hb

Aumento del Volumen Plasmtico
Embarazo Anemias carenciales

IRA - ICC
Macroglobulinemia Hiperesplenismo

hipoalbuminemia

Situaciones que falsean en valor de Hb

Disminucin del Volumen Plasmtico
Deshidratacin Diarrea

Trastorno Intestinal
Paracentesis Dilisis Peritoneal

Acidosis Diabtica

Situaciones que falsean en valor de Hb

Disminucin del Volumen Plasmtico y Volemia eritrocitaria

Hemorragia Aguda
Neoplasa Mixedema

Enfermedad de Addison
Pan Hipopituitarismo

Consideraciones generales para establecer el Diagnostico de Anemia

Clasificacin Fisiopatolgica Clasificacin Morfolgica: * Con tamao eritrocitario

Clasificacin Fisiopatolgica
Clasificacin Fisiopatolgica
Anemia Arregenerativa

* Lesin de clula pluripotencial

1.- AA 2.- SM

3.- Mieloptisis
4.- Metastasis 5.- Grmenes 6.- Medicamentos 7.- Hipotiroidismo 8.- Uremia

Clasificacin Fisiopatolgica
* Lesin de clula pluripotencial
1.- Eritroblastopenia 2.- Diseritropoyesis * Lesin de Precursores eritropoyticos 1.- Disminucin de Sntesis de Hb 2.- Disminucin de Sntesis de DNA

Anemias Regenerativas
Hemorragia 1.- Aguda

2.- Crnica
Hemlisis 1.- Congnita: Membranopatias, hemoglobinopatias, enzimopatias 2.- Adquirida: Inmunes, medicamentosas, HPN, Microangeopaticas, paludismos, txicas, hiperiblenismo

Manifestaciones Clnicas de la Anemia

Palidez Sntomas generales 1.- Astenia 2.- Disnea 3.- Fatiga Muscular

Manifestaciones cardiocirculatorias
1.- Taquicardia 2.- Soplo 3.- Palpitaciones

Manifestaciones Clnicas de la Anemia

Manifestaciones Neurolgicas 1.- Alteraciones

2.- Alteraciones de la conducta

3.- Insomnio 4.- Cefalea Otros

Parmetros analticos en la evaluacin inicial de Anemia

1.- Estado de Salud del Paciente 2.- Historia Clnica 3.- Valoracin del Laboratorio

Sangre
1.- Hb 2.- Hto

3.- Indices (VCM, HCM,CCMH,ADE)

4.- Frotis 5.- Leucocitos 6.- Reticulocitos 7.- Plaquetas 8.- VSG

Parmetros analticos en la evaluacin inicial de Anemia

* Suero 1.- Creatinina 2.- Bilirrubinas 3.- Urea 4.- Protenas 5.- Ferritina

6.- Transferrina
Orina Heces

Valores Hematlogos
Reticulocitos: Corregidos Frotis Perifrico

1.- Color
2.- Forma 3.- Tamao 4.- Elementos extraos en GR 5.- Plaquetas

6.- GB

RETICULOCITOS
Clulas anucleadas Capacidad de sintetizar Hemoglobina Conservan cierta basofilia Con azul cresilo se observan sustancias ribosmicas reticuladas. Permanece de 2 a 4 das en la medula sea y 1 da en sangre perifrica hasta terminar de madurar y transformarse en hemate. Se diferencia por que tiene ARN en el citoplasma.

NMERO DE RETICULOCITOS ES UTIL PARA:

CONOCER EFICACIA DE ERITROPOYESIS. CLASIFICACIN DE ANEMIAS REGENERATIVA Y ARREGENERATIVA. CONOCER RAPIDAMENTE LA EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS CON VIT. B12 , ACIDO FOLICO Y HIERRO-.

Estudio de la probabilidad de Anemia

Hombres 1% Mujeres 10% Hombres > 65 10%
Mujeres > 65

15%

Embarazadas

Menstruacin

Menstruacin N

10-60%
a. Ferropnica+ def. Folatos

80%

20%
a. Ferropnica

Enfoque Diagnstico de anemia

a. Ferropnica

Valoracin de la Anemia en Base a los ndices eritrocitarios

VCM ADE: N

VCM ADE: N

VCM ADE:

VCM N ADE: N

VCM N ADE:

VCM ADE:

Enf. Crnica Talasema

a. Megalolsticas

Defi. Hierro Enf. crnica Talasemia > Esferocitosis

Def. Combinado Hemlisis def. tempranadef. Folatos He, B12, folatos

Morfologa de los GR y procesos anmicos

Descripcin Inclusiones basfilas Punteado Basfilo finas o gruesas Cuerpos de Inclusin basfila Howellyolly nica Hipocroma Palidez central>1/3 Policromatofilia Tinte azul grisceo Esquistocitos Fragmento Clula endiana Esferocito Clula lgrima Diana Clula esfrica Clula en forma de gota Eritrocitos Enf. Relacionadas Fino: div. Anemias Grueso: Tox.x Pb, Talasemia Post-esplenectomia Defd. H, Talasemia Reticulocitos PTT, CID Hepatopata, Talasemia, Ferropenia EH, AHEI Mielofibrosis, mieloptisis

Microcitos

Dimetro < 6.0 m VCM < 75 fl Disminucin de Hb (microcitos hipocrmicos) Anemias por deficiencias de hierro Talasemias

Megalocitos
Grandes macrocitos ovales Alteracin de tamao y forma Dimetro > 12 m PVC > 100 fl Anemias megaloblsticas

Conducta en una anemia microctica e hipocrmica

Hipocroma VCM > 81 Hierro srico

< 60

> 60

Ferritina

< 16
Ferropenia

Normal
Normal Amo

Electroforesis de Hb
Anormal

Investigar causa

Hemoglobinopata

Hierro Enf. Crnica

Hierro SMD

Conducta en una anemia macroctica VCM > 100 Reticulocitos

Aumentados Sangre en heces

Normal o Disminuidos > 60 AMO

Megaloblastosis
Def. Ac. Def. B12

Nomegaloblastosis

Aplasia Displasia

HDA

AH

Folico

Conducta en un anemia normoctica

VCM = 81 -98 Reticulositos

Aumentado s
Sangre en heces
+ -

Disminuidos

AMO
AMO
AMO N

HDA +

Coombs

Enfoque anemia

Insuficiencia Medular Diagnstico de

Hemopatia Maligna

Precisin de los analsis Hematolgicos comunes Parametros Manual Automticos Hemoglobina 3.3% 1.0% - 2.3% Hematocrito 3.8% 1.1 - 3.8% Recuento de GR 6.4% 1.0 - 2.7% Recuento de GB 17% 1.7 - 4.4% Granulocitos (%) 8% 3% Linfocitos(%) 17% 5% Monocitos(%) 35% 12% Recuento de Plaquetas 23 -27% 4.0 - 10.0%