OTRAS HEMORRAGIAS DE ORIGEN PLACENTARIO

O La hemorragia que se produce despus

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO.

del parto es la consecuencia de excesivo sangrado desde el sitio de implantacin placentaria, de traumatismo en el tracto genital y estructuras adyacentes, o de ambos.

O De esta manera, la hemorragia puerperal

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO.

es la descripcin de un episodio, no un diagnstico. En el Reino Unido la mitad de las muertes maternas por hemorragia son debidas a episodios de posparto.

O Cuando

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se encuentra un exceso de sangrado, deberan ser investigados la etiologa especfica. La atona uterina, grados de placenta retenida incluyendo la placenta a ccreta y sus variantes- y las laceraciones en el tracto genital, dan cuenta de mayora de los casos de hemorragia del puerperio.

O En los ltimos 20 aos, la placenta

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accreta ha alcanzado a la atona uterina y ahora es la causa ms comn de hemorragia puerperal tan grave como para que este indicada la histerectoma.

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO O DEFINICION .Tradicionalmente la hemorragia

posparto ha sido definida como la perdida de 500ml o mas de sangre despus de terminada la tercera etapa del trabajo de parto .No obstante, aproximadamente la mitad de las mujeres que han dado a luz por va vaginal han derramado esta cantidad de sangre o ms, cuando esta se ha medido .Esto se acompaa con, los 1000ml de perdida sangunea debido a la operacin cesrea , los 1400ml por histerectoma cesrea programada y los 300 a 1500ml por una histerectoma cesrea de emergencia . La mujer con una hipervolemia normal inducida por el embarazo usualmente aumenta su volumen sanguneo en un 30 a 60 %, es decir una cantidad promedia de 1 a 2 L.

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO O En consecuencia , la mujer tolerar , sin
ningn descenso notable en el hematocrito medido despus del parto , una perdida sangunea en el momento del parto que se acercaba al volumen de sangre que sea incremento durante el embarazo .En un estudio, el hematocrito posparto medio disminuye en un rango de 2,6 a 4,3 % del volumen ; un tercio de las mujeres no presentan declinacin o tienen un incremento .Alas mujeres que se les realiza una operacin cesrea tiene una cada promedio del hematocrito de un 4 , 2% del volumen; pero el 20% no presenta declinacin

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO O Por lo tanto, una prdida de sangre de algo
ms de 500ml medida con presin no es necesario un episodio anormal de un parto vaginal .Pritchard y col ( 1962) encontraron que alrededor del 5% de las mujeres que haban tenido parto vaginal haban perdido ms de 1000ml de sangre comnmente en apenas alrededor de la mitad de la prdida real. A partir de una prdida de sangre estimada mayor que 500ml, la hemorragia posparto ha sido encontrada alrededor del 5% de los partos

O Con una prdida de sangre estimada

HEMORRAGIAS QUE SE PRODUCE DESPUS DEL PARTO

mayor que 5000ml en algunas instituciones por lo tanto, deberan llamar la atencin el hecho de que algunas madres han sangrado excesivamente, y el mdico debe estar al tanto de que una hemorragia peligrosa inminente. La hemorragia producida despus de las primeras 24 horas se llama hemorragia posparto tarda.

HEMOSTASIA EN EL SITIO PLACENTARIO.

O Cerca del trmino, se estima que fluye

unos 60ml / min de sangre a travs de los espacios intervellosos. Cuando se produce la separacin placentaria la mayora de las arterias y venas uterinas que llevan la sangre hacia y desde la placenta son desgarradas sbitamente .

HEMOSTASIA EN EL SITIO PLACENTARIO

O En otra parte del cuerpo, la hemostasia

en aumento de ligadura quirrgica depende de un vaso espasmo intrnseco y de la formacin local de un cogulo de sangre. En el sitio de implantacin placentarios , lo ms importante para que se produzca la hemostasia es la contraccin y la retraccin del miometrio para comprimir a los vasos y obliterar su luz .

HEMOSTASIA EN EL SITIO PLACENTARIO

O Las proporciones todava adherida de la

placenta o los grandes cogulos de sangre impedirn que se produzca una contraccin efectiva y la retraccin del miometrio; de este modo perjudicaran la hemostasia en el sitio de implantacin

HEMOSTASIA EN EL SITIO PLACENTARIO

O .La hemorragia fatal del posparto puede

producirse en un tero hipotnico mientras el mecanismo de coagulacin de la sangre materna sea bastante normal. A la inversa, si el miometrio cerca y adyacente a un sitio de implantacin desnudo se contrae y retrae vigorosamente, es improbable que se produzca una hemorragia fatal desde el sitio de implantacin placentaria incluso aunque el mecanismo de la coagulacin este gravemente daado

TERCERA ETAPA PROLONGADA

O En ocasiones

la placenta no se separa rpidamente. Un interroga]-nte que todava no tiene una respuesta definitiva es el de cunto tiempo debera transcurrir sin sangrado antes de que se quite manualmente la placenta. La tradicin obsttrica ha puesto lmites arbitrarios a la duracin de la tercera etapa para tratar de definir la placenta anormalmente retenida y, de esta menea reducir la perdida sangunea debido a una separacin placentaria excesivamente prolongada.

TERCERA ETAPA PROLONGADA

O Combs y Laros (1991) estudiaron 12.275

partos vaginales simples e informaron que la duracin media de la tercera etapa era de 6 min y que en el 3,3% de los casos duraban ms de 30min. Varias medidas cintra la hemorragia, como el curetaje o la transfusin, pueden prolongar la tercer etapa en 30min o ms.

SINDROME DE SHEEHAN.
O La hemorragia

grave durante el parto o la hemorragia posparto temprano en raras ocasiones es seguida de fallo hipofisario. En caso clsico del sndrome de Sheehan est caracterizado por fracaso de la lactancia, amenorrea, atrofia mamaria, perdida del pelo pbico y axilar, hipotiroidismo e insuficiencia cortical suprarrenal. La patogenia exacta no se comprende con claridad, debido a que esas anormalidades endocrinas no se desarrollan en la mayora de las mujeres que sangran profundamente.

O En algunas pero en todos los casos de sndrome de

SINDROME DE SHEEHAN

Sheehan, las anomalas endocrinas estn producidas por grados variables de necrosis hipofisaria anterior con disminucin de la secrecin de una o ms hormonas trficas. En algunos casos la hipfisis anterior de algunas mujeres que desarrollan hipopituitarismo despus de una hemorragia puerperial responde a varias hormonas liberadoras, por lo que menos hay afectacin de la funcin hipotalmica. Por otra parte, Whitehead identific cambios histolgicos atrficos especficos en ncleos hipotalmicos en algunos casos

SINDROME DE SHEEHAN
O . La lactancia despus del embarazo

usualmente, pero no siempre, excluye la necrosis hipofisaria extensa. En algunas mujeres del fracaso de la lactancia puede no estar seguido hasta algunos aos despus de otros sntomas de insuficiencia hipofisaria. En las series comunicadas por Ammini t Mathur (1974), la duracin promedio de los sntomas fue de 5 aos.

SINDROME DE SHEEHAN
O La incidencia del sndrome de Sheehan fue

estimada originalmente en uno de cada 10 mil partos. En la actualidad este sndrome parece ser ms infrecuente ms en Estados Unidos. La aplicacin de las pruebas de funcin hipotalmicas e hipofisiaria actualmente disponibles deberan de identificar las formas leves del sndrome y definir su prevalencia. Bakiri y col (1991) usaron la TC para estudiar a 54 mujeres con sndrome de Sheehan documentado. En todos estos casos, la apariencia de la hipfisis era anormal; la silla turca estaba total o parcialmente vaca.

MANEJO DEL SANGRADO DE LA TERCERA ETAPA.

O Cierta cantidad de sangrado es inevitable

durante la tercera etapa como resultado de una separacin transitoria de la placenta. Como la placenta se separa , la sangre originada en el sitio de implantacin puede escapar hacia la vaginas inmediatamente (Mecanismo de Duncan ) o quedar oculta detrs de la placenta y membranas (Mecanismo de Schultze ) hasta que la expulsin de la placenta .

MANEJO DEL SANGRADO DE LA TERCERA ETAPA.

O En presencia de hemorragia externa en la

tercera etapa el tero debera ser masajeado si no se contrae con firmeza. Si han apreciado signos de separacin placentaria la expresin de la placenta debera ser intentada por medio de una presin manual en el fundus

MANEJO DEL SANGRADO DE LA TERCERA ETAPA.

O El descenso de la placenta est indicado

por el cordn umbilical que se vuelve lazo si el sangrado contina, es obligatoria la extraccin manual de placenta.
O
O

TECNICA DE LA EXTRACCION MANUAL

O Es necesaria la administracin de analgesia o

anestesia adecuadas. La tcnica quirrgica asptica debera ser empleada. O Despus de tomar el fundus del tero a travs de la pared abdominal con una mano, la otra se introduce en la vagina y entra en el tero, a lo largo del cordn umbilical, Tan pronto de alcanzado la placenta, se localiza su margen y el borde cubital de la mano debe insinuarse entre la placenta y la pared uterina. Entonces, con la cara posterior de la mano en contacto con el tero, la placenta se deprede de su fijacin con el tero por medio de un movimiento similar al empleado para separar las hojas de un libro.

O Despus

de la separacin completa, debera tomarse la placenta con la mano entera y retirarla poco a poco. Las membranas se quitan al mismo tiempo que un raspado suave en la decidua usando un frceps anular para raspar si es necesario. Algunos obstetras prefieren limpiar la cavidad uterina con una esponja. Si se hace esto, es imperativo no dejar la esponja en el tero o la vagina.

MANEJO DESPUES DE LA EXPULSION PLACENTARIA.

O El fundus debera palparse siempre despus de una

expulsin placentaria para tener certeza de que el tero est bien contrado .Si no tiene una contraccin firme, est indicado un vigoroso masaje fndico. Con frecuencia , 20 U de oxitocina en 1000ml de Ringer lactato o solucin salina normal han demostrado ser efectivas cuando son administradas por va endovenosa a razn de unos 10ml/min ( 200 m U de oxitocina por minuto ) simultneamente con un efectivo masaje uterino . La oxitocina nunca debera ser administrada en una dosis nica en bolo no disuelta debido a que se puede desarrollar una hipotensin grave o arritmias cardiacas.
O

DERIVADOS DE LA ERGOTAMINA.
O S i la oxitocina

administrada por infusin rpida no es efectiva, algunos administran metilergonovina, unos 0,2mg por va intramuscular o endovenosa. Esta droga puede estimular al tero para que se contraiga adecuadamente y controle la hemorragia. Algunos efectos teraputicos superiores de los derivados de la ergotamina sobre la oxitocina son especulativos; si es administrada por va endovenosa puede causar una peligrosa hipertensin, especialmente en mujeres con preeclampsia.

PROSTAGLANDINAS
O . Los derivados de la 15 metilprostaglandina F2a

fueron aprobados a mediados de la dcada de los 1980 por la Food and Drug Administation para el tratamiento de la atona uterina. La dosis inicial recomendad es de 250ug (0,25mg) aplicada por va intramuscular, y si es necesario debe repetirse en intervalos de 15 a 90 min hasta un mximo de 8 dosis. Oleen y Mariano (1990) estudiaron el uso del carboprost en la hemorragia posparto con cooperacin con 12 unidades obsttricas. La detencin del sangrado fue considerada como exitosa en 208 de 237 (88%) de las mujeres tratadas. Unas 17 mujeres necesitaron otros oxitcicos para controlar la hemorragia. Las 12 mujeres restantes en las que fracas el tratamiento medicamentoso requieren intervencin quirrgica.

PROSTAGLANDINAS
O El carboprost est asociado con efectos

adversos alrededor de 20% de las mujeres. En orden descendente de frecuencia, estos efectos incluan diarrea, hipertensin, vmitos, fiebre, arborizacin y taquicardia. Adems , Hankins y col ( 1988) observaron que el carboprost intramuscular era seguido de saturacin arterial de oxigeno que promediaba un 10% y se desarrollaban en 15 minutos

PROSTAGLANDINAS
O Estos autores concluyeron

que esto se deba a constriccin vascular y de las vas areas pulmonares .Las prostaglandina E2 administradas por va rectal en supositorios de 20mg ha sido usada en la atona uterina pero no se ha estudiado en ensayos clnicos. O Brien y col informaron que el misoprostol , 1000ug administrados por va rectal , era efectivo en 14 mujeres que no respondan a los oxitcicos habituales

HEMORRAGIA DEBIDA A FRAGMENTOS PLACENTARIOS RETENIDOS.

O La

hemorragia puerperal inmediata raramente est causada por pequeos fragmentos placentarios retenidos , pero una porcin de placenta que no haya salido es una causa comn de sangrado tardo en el puerperio .Como rutina , debera realizarse la inspeccin de la placenta despus del parto . Si una parte de la placenta no se encuentra, el tero debera ser explorado y el fragmento extrado, particularmente cuando hay un continuo sangrado posparto. La retencin de un lbulo accesorio es una causa ocasional de hemorragia del puerperio.

INVERSION UTERNA.
O La inversin uterina completa despus del parto

del lactante es casi siempre la consecuencia de una fuerte traccin del cordn umbilical unido a la placenta implantada en el fundus. O Tambin contribuye a la inversin uterina un cordn umbilical duro que no se secciona con rapidez, combinado con presin fndico y un tero relajado, incluidos el segmento inferior y el cuello uterino. La placenta accreta puede estar implicada, aunque la inversin uterina pueda producirse sin que a placenta este firmemente adherida

EVOLUCION CLINICA.
O Con frecuencia, la inversin

uterina est asociada con una inmediata hemorragia potencialmente fatal; sin tratamiento adecuado puede resultar la muerte. En el pasado se estableci que el shock tenda a ser desproporcionado en relacin a la prdida de sangre. La evaluacin cuidadosa de los efectos de la transfusin de grandes cantidades de sangre en algunos casos no sostiene este concepto , pero en cambio es muy evidente que la perdida sangunea en tales circunstancias fue a menudo masiva pero en gran medida subestimada

TRATAMIENTO
O .El retraso en el tratamiento aumenta la tasa

de mortalidad apreciablemente. Es imperativo que se tomen cierto nmero de pasos en forma inmediata y simultanea O 1. La asistencia, incluido un anestesilogo, debe ser requerida de inmediato. O 2. El tero invertido unos segundos antes con la placenta recin separada de aquel puede a menudo ser restituido simplemente empujando hacia arriba el fundus del tero con la palma de la mano y los dedos en direccin del eje largo de la vagina

TRATAMIENTO
O 3. Preferiblemente deben colocarse dos sistemas

de infusin intravenosa y administrarse una solucin de Ringer lactato y sangre para tratar la hipovolemia. O 4. Si est unida, la placenta no se debe quitar hasta que los sistemas de infusin estn operacionales , los lquidos hayan sido administrados y la anestesia , preferiblemente halotano o enflurano, se haya realizado . Las drogas tocolticas como la terbutalina , ritodrina , o el sulfato de magnesio han sido usados con xitos para la restitucin uterina en su sitio y su relajacin .Mientras tanto, el tero invertido , si esta prolapsado ms all de la vagina , debe ser restablecido en su sitio dentro de la vagina .

O 5. Despus de extraer la placenta, se pone la

palma de la mano en el centro del fundus con los dedos extendidos para identificar los bordes del cuello uterino. Entonces debe aplicarse presin con la mano de tal forma que empuje el fundos hacia arriba a travs del crvix. O 6. Tan pronto como el tero se ha restablecido en su posicin normal, debe detenerse la administracin de la droga que produce la relajacin y simultneamente comenzarse a administrarse oxitocina para que contraiga el tero mientras el operador mantiene el fundus en su relacin habitual.

O A

l inicio la compresin bimanual ayudar a controlar la hemorragia posterior hasta que el tono uterino que haya recuperado. Despus de que el tero se ha contrado en forma adecuada, el operador contina controlando por va transvaginal para observar cualquier inversin ulterior

INTERVENSION QUIRURGICA.
O Con mucha

frecuencia el tero invertido puede ser restituido a su sitio por medio de las tcnicas descritas. Si el tero nGo puede volver a la posicin normal por medio de manipulacin vaginal debido a un descenso anillo de constriccin, entonces este indica la laparotoma. Entonces el fundus puede ser empujado simultneamente hacia arriba desde abajo empujando desde arriba. Una sutura de traccin bien colocada en el fundus invertido puede ser de ayuda. Si el anillo de contricin impide todava la restitucin tero a su sitio, puede ser cuidadosamente seleccionado en la parte trasera para dejar descubierto el fundus. Esta tcnica quirrgica fue descrita por Van Vugt y col. Despus de la restitucin en su sitio del fundus el agente anestsico para relajar el miometrio debe interrumpirse y comenzar la infusin de oxitocina , ahora ser reparada la incisin uterina .