KLATSKIN TUMOR

Aaron Tumewu (090100048) Nanda Meutia (090100228) Fitri Rahmariani (090100234) Rina Sundari (090100262) Galdy Wafie (090100100)

PENDAHULUAN
BAB 1

PENDAHULUAN

Di Amerika Serikat, sekitar 15.000 kasus baru karsinoma traktus biliaris dan hati terdiagnosis dan 10% diantaranya adalah klatskin tumor. Percabangan duktus hepatikus merupakan daerah yang paling sering terlibat dengan tingkat kejadian sekitar 60-80% dari cholangiocarcinoma. Rasio cholangiocarcinoma : = 1 : 2,5 pada pasien berusia 60 tahun dan 70 tahun dan 1 : 15 pada pasien berusia di bawah 40 tahun.

PENDAHULUAN

Prevalensi tertinggi pada usia 60 tahun dan 70 tahun. Dua pertiga kasus terjadi pada pasien yang berumur diatas 65 tahun dan meningkat hampir sepuluh kali pada pasien yang berusia diatas 80 tahun.

TINJAUAN PUSTAKA
BAB 2

ANATOMI SISTEM BILIARIS

FISIOLOGI SISTEM BILIARIS

Cairan Empedu pH 7,6-8,6

Cairan Empedu air garam empedu, kolesterol, fosfolipid (lesitin, pigmen empedu, dan sejumlah ion)

Cairan Empedu Pigmen empedu utama adalah bilirubin

FISIOLOGI SISTEM BILIARIS

Hasil fagositosis dari sel darah merah yang sudah tua akan menghasilkan besi, globin, dan bilirubin. Besi dan globin akan didaur ulang, bilirubin disekresikan ke dalam kandung empedu dan akhirnya dipecah di usus halus. Setiap harinya disekresikan 800-100mL empedu

FISIOLOGI SISTEM BILIARIS

Sebagian dari empedu merupakan produk ekskretorik dan sebagian merupakan produk pencernaan. Garam empedu, yang mengandung Natrium dan Kalium dari asam empedu memiliki peranan dalam emulsifikasi, yaitu proses pemecahan lemak sehinggan dapat membantu kerja enzim lipase pankreas untuk mencerna trigliserid.

FISIOLOGI SISTEM BILIARIS

Setelah absorpsi makanan di usus halus berakhir, empedu mengalir ke daam kandung empedu unuk disimpan karena katup ampula hepatopankreatik (sphincter of Oddi) menutup jalan masuk ke duodenum.

KLATSKIN TUMOR

Klatskin tumor adalah cholangiocarcinoma ekstrahepatik pada percabangan atau bagian proksimal duktus hepatikus

FAKTOR RISIKO

Primary sclerosing cholangitis Congenital biliary cystic disease Infeksi kronik pada traktus biliaris akibat parasit Hepatolithiasis Coledocholithiasis Paparan asbestos dan nitrosamin dari industri Penggunaan bahan kontras radiologi, thototrast (thorium dioxide)

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS

1. 2. 3. 4. 5.

Jaundice Faeces berwarna kuning dempul Urin berwarna gelap Pruritus Rasa sakit pada perut kuadran kanan atas (abdomen) dengan rasa sakit yang menjalar ke punggung. 6. Penurunan berat badan

DIAGNOSIS

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Radiologi

USG

Pada pemeriksaan USG, tumor Klatskin yang klasik bermanifestasi dalam bentuk dilatasi segmental dan tidak menyatunya duktus hepatikus kanan dan kiri pada porta hepatica. Untuk tipe Papilare, menyerupai massa Polipoid intraluminal; sedangkan tipe Noduler memberikan gambaran massa halus berbatas tegas yang dihubungkan dengan penebalan mural.

USG

CT-SCAN

Gambaran yang dihasilkan oleh CT-Scan mirip dengan USG : Dilatasi duktus intrahepatik tanpa dilatasi dari duktus ekstrahepatik. Terdapat massa di dalam / mengelilngi duktus pada lokasi obstruksi. Dapat mendeteksi adanya tumor yang infiltratif. Dapat melihat adanya tumor eksofitik Tumor polipoid intraluminal terlihat sebagai massa isoechoik di dalam cairan empedu.

CT-SCAN

ERCP (ENDOSCOPIC RETROGRADE

CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY)

Massa tumor intraduktal yang eksofitik (46 % ) dengan diameter 2-5 mm Sering didapatkan striktur fokal konsentrik yang panjang atau terkadang pendek pada tipe kolangitis sklerotik infiltratif dengan yang irreguler. Dilatasi prestenotik difus/fokal dari sistem bilier. Striktur pada duktus yang progresif Selain itu, ERCP dapat juga digunakan untuk mendapatkan bahan kepentingan pemeriksaan histologi antara lain sitologi hapusan, biopsi, dan aspirasi dengan jarum.

MAGNETING RESONANCE IMAGING DAN MAGNETING RESONANCE CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

PENATALAKSANAAN

Endoskopi atau Operasi membebaskan obstruksi pada duktus biliaris dan menghilangkan jaundice pada pasien bila memang tumornya tidak dapat direseksi Radioterapi, kemoterapi Penggunaan hormon (somatostatin analog, cholecystokinin, dan cholecystokinin antagonis) Transarterial chemoembolisasi (TACE), infusion 5-fluorouracil dan gemcitabine ke dalam artery hepatic atau duktus biliaris, dan suntikan percutaneous ethanol (PEI) ke dalam lesi masih dalam tahap percobaan Photodynamic, bermanfaat dalam membebaskan obstruksi

PROGNOSIS

Tumor yang dapat direseksi sempurna akan meningkatkan survival rate selama 5 tahun pada sekitar 30 %-40% pasien dengan kemungkinan sembuh sempurna. Bila tumor tidak dapat direseksi sempurna, maka kesembuhan tidak dapat diharapkan. Dalam situasi seperti ini , dengan pengobatan, sekitar separuh dari penderita dapat mencapai 1 tahun kehidupan dan sisanya dapat mencapai waktu lebih lama lagi.

LAPORAN KASUS
BAB 3

ANAMNESIS PRIBADI

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Suku Agama Alamat

: Amrizal Ana : 62 tahun : Pria : Sudah Menikah : Pensiunan : Batak : Islam : Jl. T. Imam Bonjol, Gg. Cempaka

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Mata kuning Telaah : Hal ini disadari OS sejak 1 bulan ini. Riwayat kuning seluruh tubuh (-). Riwayat BAK seperti teh pekat (+). Riwayat BAB seperti dempul (+). Riwayat gatal seluruh tubuh (+). Riwayat nyeri perut kanan atas (-). Riwayat demam (-), Mual (+), Muntah (+). Riwayat minum alkohol (-).Riwayat transfusi darah (-). Sebelumnya OS pernah berobat ke RS binjai dengan diagnosis Penyakit Liver, dan dirujuk ke RSUP HAM. OS juga mengeluhkan benjolan dileher kanan, yang sudah dialami OS 10 tahun ini, semakin lama semakin membesar. Benjolan berjumlah 1 buah, berukuran 1 kepalan tangan orang dewasa, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), permukaan licin, mobile. Riwayat keringat malam (-), batuk lebih dari 2 minggu (-), riwayat minum OAT (-), riwayat penurunan berat badan (+).Selain itu, OS juga mengeluhkan BAB berwarna hitam yang dialami OS 2 minggu ini. Riwayat darah tinggi (-) Riwayat sakit gula (-) RPT : Tidak Jelas RPO : Tidak Jelas

Jantung

Sesak nafas Angina pektoris

::-

Edema Palpitasi Lain-lain

:::::::-

Sal. Pernafasan

Batuk-batuk Dahak

::::-

Asma, bronkitis Lain-lain Penurunan BB Keluhan defekasi

Sal. Pencernaan

Nafsu makan Keluhan menelan

Keluhan perut

: Mual (+)
Muntah (+)

Lain-lain

:-

Sal. Urogenital

Sakit BAK Mengandung batu : -

:-

BAK tersendat Keadaan urin

:: Warna :-

Teh pekat (+)

Lain-lain Sendi dan tulang Sakit pinggang Kel. Persendiaan ::-

Keterbatasan gerak : Lain-lain :-

Endokrin

Haus/polidipsi : Poliuri Polifagi :::-

Gugup :Perubahan suara : Lain-lain :::Hoyong Lain-lain

Syaraf Pusat

Sakit kepala

Darah dan P.
darah

Pucat
Petechie

::-

Perdarahan
Purpura Lain-lain

::::-

Sirkulasi

Claudicatio intermitten : -

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK STATUS PRESENS :

Keadaan Umum Sensorium Nadi Pernafasan Temperatur : CM Tekanan darah : 110/80 mmHg : 24 x/i : 36,8 oC

Keadaan Penyakit Pancaran Wajah Sikap paksa : Lemas : tidak ada

: 68 x/i reg t/v : cukup Refleks fisiologis : +/+ Refleks patologis : -/-

Keadaan Gizi :

Anemia (-). Sklera ikterus (+/+). Dispnoe (-). Sianosis (-). Udem (-). Purpura (-). Turgor kulit : baik

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK KEPALA Mata Telinga Mulut : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterus (+/+), pupil : isokor, ukuran 3 mm. Refleks cahaya direk (+/+) / indirek (+/+), kesan : Ikterus. Lain-lain: : dalam batas normal : Lidah Gigi/geligi Tonsil/faring LEHER Struma Posisi trakea Kaku kuduk Lain-lain : tidak membesar, tingkat : : Medial. TVJ : R-2 cmH2O : (-), : Benjolan (+) dileher kanan atas sampai telinga, berukuran 10-15 cm, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan licin. Pembesaran kelenjar limfe (-) : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal Hidung : dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

TORAKS DEPAN Inspeksi Bentuk Pergerakan Palpasi Nyeri tekan Fremitus suara Iktus Perkusi Paru Batas Paru Hati R/A Peranjakan Jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung Batas kanan jantung

: simetris fusiformis : simetris :: SF kanan = kiri, kesan normal :-

: R : ICS V ; A : ICS VI :: ICR II Linea Parasternalis Sinistra : 1 cm medial Linea Midclavicula Sinistra, ICRV : ICR IV Linea Sternalis dextra

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Auskultasi Paru Suara pernafasan : Vesikuler pada kedua lapangan paru Suara tambahan : Jantung M1 > M2, P2 > P1, A2 > A1, T2 > T1, desah sistolik (-), tingkat : (-) desah diastolik (-), lain-lain : HR : 68 x/i, reguler, intensitas : cukup. TORAKS BELAKANG Inspeksi : Simetris Palpasi : SF kanan = kiri, kesan : normal Perkusi : Sonor dikedua lapangan paru Auskultasi : Suara pernafasan = vesikuler Suara tambahan = (-)

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

ABDOMEN Inspeksi Bentuk Gerakan lambung/usus Vena kolateral Caput medusae Palpasi Dinding abdomen Hati Pembesaran Permukaan Pinggir Nyeri tekan

: simetris :::: soepel : Hepar teraba 3 cm BAC : rata : tumpul :-

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Limpa

Pembesaran
Ginjal Ballotement
Lain-lain

:::-

Tumor
Perkusi Pekak Hati Pekak beralih Auskultasi Peristaltik usus Lain-lain

:-

::-

: peristaltik (+), kesan : normal :-

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK

Pinggang Nyeri ketok sudut kostovertebra INGUINAL GENITALIA LUAR

:-

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN COLOK DUBUR (RT) : tidak dilakukan pemeriksaan

ANGGOTA GERAK ATAS Deformitas sendi :-

ANGGOTA GERAK BAWAH Kiri Kanan Udem -

Lokasi
Jari tabuh Tremor ujung jari Sianosis

::::-

A. femoralis
A. tibialis posterior A. dorsalis pedis Refleks APR Refleks KPR

+
+ + + +

+
+ + + +

Telapak tangan sembab : -

Eritema palmaris
Lain-lain

::-

Refleks fisiologis
Refleks patologis Lain-lain

+
-

+
-

Darah Hb LED Ht : 12,8 g% : tidak diperiksa : 35,6% Warna

Kemih : kuning pekat Warna

Tinja : hitam : Padat :: 3-5 :-

Lekosit : 10530 /mm3 Eritrosit : 4.120.000/ mm3 Hitung Jenis: 2/0/69/17/9 Trombosit : 361000/ mm3

Reduksi : +1 Protein : Bilirubin : Urobilinogen : + Sedimen

Konsistensi Eritrosit Lekosit Amuba/kista Telur cacing

Eritrosit : 0-1/lpb
Lekosit : >50/lpb Silinder : -

Askaris
Trichuris

::-

Ankilostoma : -

Epitel : 1-3/lpb

Kremi

:-

RESUME

KU

: Ikterik o/t oculi dextra dan sinistra

Telaah : Dialami OS 1 bulan ini. Kuning seluruh tubuh (-). BAK teh pekat (+). BAB seperti dempul (+). Gatal seluruh ANAMNESE tubuh (+). Nyeri perut kanan atas (-). Demam (-). Mual (+), Muntah (+). Benjolan di leher kanan atas sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri (-), mobile, permukaan rata. Riwayat minum alkohol (-). Transfusi (-). Melena (+) 2 minggu ini. Keadaan Umum : Baik / Sedang / Buruk Keadaan Penyakit : Ringan / Sedang / Berat Keadaan Gizi : Kurang / Normal / Berlebih Kepala : sklera ikterik (+/+)

STATUS
PRESENS

Leher
FISIK

: Benjolan (+) dileher kana atas sampai telinga, berukuran

PEMERIKSAAN 10-15 cm, konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan licin.

Abdomen: Soepel. Peristaltic (+) normal. Hepar teraba 3 cm BAC,

Darah : Hb : 12,8 g/dl (13,2-17,3), Ery : 4,12 106/mm3, Leu : 10.53 103/mm3 (4.500-11.000),

Ht : 35,6% (43-49), Trombosit : 361 -103/mm3 (150.000-450.000), MCV : 86,4 fL (85-95),

MCH : 31,10 g (28-32), MCHC : 36 g/dl (33-35), Neutrofil 69 %, Limfosit 17,9%, Monosit 9,9 %, Eosinofil 2,6 %, Basofil 0.600%. Glukosa darah sewaktu : 91,6 mg/dL

Hati

: Bil.Total : 17,02 mg/dL, Bil. Direct : 14,96 mg/dL, Alkali Fosfatase : 654 u/L,
AST : 134 u/L, ALT : 62 u/L, GT : 660 u/L

Ginjal : Ureum : 14,2 mg/dL, Kreatinin : 0,72 mg/dL Kemih : Warna : kuning pekat Sedimen

Reduksi
Protein Bilirubin

: +1
::-

Eritrosit
Lekosit Silinder Epitel

: -0-1lpb
: >50/lpb :: 1-3/lpb

Urobilinogen : +

Tinja : Warna
Konsistensi Eritrosit Lekosit

: hitam
: Padat : : 3-5

Telur cacing
Askaris Ankilostoma Trichuris

::::-

Amuba/kista : -

Kremi

:-

1. Obstructive Jaundice ec. dd/ Klatskin tumor

Diagnosa
Banding

2. CBD stone

3. Ca Caput Pankreas
4. + Adenoma Parotis + PSMBA ec. dd/ non varices bleeding/ varices bleeding

Diagnosa sementara

Obstructive Jaundice ec. Klatskin Tumor + Adenoma Parotis +

PSMBA ec. Non Varices Bleeding Aktivitas Diet : Tirah Baring : Diet Hati III

Penatalaksanaan

Tindakan supportif : IVFD Dextrose 5% 20gtt/i Medicamentosa : Inj. Cefataxime 1 gr/8jam Inj. Ranitidine 50 mg/8jam Inj. Metodopramide 10 mg/8jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

FOLLOW UP Tanggal S Sensorium: menit. CM, O TD :110/80, A P

Terapi
19/09/13 Mata (+) Suhu: Obstruktif Klatskin Tirah Baring Kuning 36.8oC, HR: 68x/menit, Laju RR: 24 x/ Jaundice ec. Diet hati III

Diagnostik
Penanda Tumor

IVFD Dextrose 20 gtt/i USG

Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+).

tumor +

Inj.
Inj.

Cefataxime
Ranitidine

1 abdomen
FNAB 50 Foto thorax

Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas adenoma sampai telinga, berukuran 10-15 cm, parotis + konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), PSCA ec.

gr/8jam mg/8jam mg/8jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

mobile, permukaan licin.

(-) Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal.

Non varices Inj. Metodopramide 10

Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada bleeding

Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien

: tidak teraba. Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat,

CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi

Tanggal

A Terapi Tirah Baring Diet hati III gtt/i Inj.

P Diagnostik - RT - CT Scan abdomen Cefataxime 1 dengan kontras - ERCP

23/09/13 Mata kuning (+), BAB hitam (+)

Sensorium: CM, TD: 100/60, Suhu: 37oC, Obstruktif HRi: 84x/menit, RR: 20 x/ menit. Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+). Jaundice ec. Klatskin

IVFD Dextrose 20 Whole

Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas tumor + sampai telinga, berukuran 10-15 cm, susp. NHL konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), + PSMBA mobile, permukaan licin. (-) Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada varices bleeding, Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal. varices Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien bleeding : tidak teraba. Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit, edema (-)

gr/8jam mg/8jam Inj. Metodopramide 10 mg/8jam Inj. Ketorolac 30 mg/8jam

ec. Dd/ Non Inj. Ranitidine 50 Gastroskopi

Tanggal

A Terapi Tirah Baring Diet hati III

P Diagnostik

26/09/13 BAB (+)

Sensorium: CM, TD:100/70, Suhu: 36,oC, Obstruktif Jaundice ec. Klatskin Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+). sampai telinga, berukuran 10-15

hitam HR: 70x/menitRR: 24 x/ menit.

IVFD Dextrose 20 gtt/i Cefataxime Ranitidine 1 50 gr/8jam Inj. Inj. Inj. mg/8jam Metodopramide Ketorolac 30 10 mg/8jam mg/8jam Amoxicilin 2x1000 Metronidazole 3x500 Omeprazole 2x20

Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas tumor + konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), PSMBA ec. mobile, permukaan licin. (-) Dd/ Non bleeding, Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada varices Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal. varices Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien : bleeding tidak teraba. Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit, edema (-)

cm, susp. NHL + Inj.

Tanggal

A Terapi Tirah Baring IVFD

P Diagnostik - ERCP -Konsul Onkologi Endoskopi

04/10/13 Nyeri Sensorium: CM, TD:110/70, Suhu: 36,5oC, Ulkus Antrum Perut HR: 68x/menit, RR: 24 x/ menit. (+) Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+). sampai telinga, berukuran 10-15 Duodenum + cm, Adeoma kel. Obstruksi

+ Susp. Tumor Diet hati III

Dextrose Bedah

Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas Post PSMBA + 5% 20 gtt/i konsistensi keras, berbatas tegas, nyeri (-), Liur + mobile, permukaan licin. ) Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada (- Jaundice ec. Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal. dd/tumor Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien : caput pancreas tidak teraba. Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i, regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3. Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit, edema (-) gr/8jam Inj. Ranitidine 50 mg/8jam mg Omeprazole 2x20 mg Metronidazole 3x500 mg

Inj. Cefataxime 1 -

Klatskin tumor Amoxicilin 2x1000

Tanggal

A Terapi

P Diagnostik

10/10/13 Nyeri
Perut (+)

Sensorium: CM, Tekanan darah :110/70, Suhu: Obstruksi

36,9oC, HR: 72x/menit, RR: 24 x/ menit. Klatskin Tumor

Tirah Baring
IVFD

-Eradikasi 2
minggu Poli GEH,

Sensorium: CM, TD :120/70 mmHg, Suhu: Jaundice ec. Diet hati III 5% 20 gtt/i 2x1000 mg

Dextrose -Kontrol

berkura Mata : Anemia (-). Sklera Ikterik (+/+). (-),

ng, Mual Leher : Benjolan (+) dileher kanan atas sampai (post ERCP Amoxicilin
telinga, berukuran 10-15 cm, konsistensi keras, diagnostic) Muntah berbatas tegas, nyeri (-), mobile, permukaan + Post (-), Post licin.

Bedah
Digestive, Onkologi

Omeprazole 2x20 bedah

PSMBA ec. mg

ERCP

Thorax : Simetris fusiformis. Retraksi dada (-)

Ulkus

Metronidazole

-Rencana
PBJ

Abdomen : Soepel. Peristaltic (+) normal. peptikum + 3x500 mg Hepar teraba 3 cm BAC, tepi tumpul. Lien : Ulkus tidak teraba. Antrum + Extremities : Ekstremitas Superior: Nadix/i, Susp. regular, t/v cukup, akral Hangat, CRT < 3. Tumor Ekstremitas inferior : Nadi 68x/menit, edema Duodenum (-) + Adenoma parotis

Thank You