Penatalaksanaan Bedah Mulut dan Maksilofasial

pada Pasien dengan Penyakit Ginjal

Irsan Kurniawan
Pembimbing: Rubin Surachno Gondodiputro, Sp.PD- KGH

PPDGS BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL RSUP DR.HASAN SADIKIN FKG UNPAD 2013

PENDAHULUAN
Bedah Mulut dan Maksilofasial

Penyakit Ginjal dan Hipertensi

Lesi oral

Obat-obatan

Infeksi

Perdarahan

ANATOMI

Fungsi Ginjal
Ekskresi produk akhir metabolik Regulasi elektrolit melalui kontrol sodium, potassium dan ekskresi air, dan homeostasis asam-basa. Fungsi regulasi endokrin: eicosanoids (prostaglandins, thromboxanes, leukotrienes, prostacyclins), erythropoietin (EPO), renin-angiotensin system, dan metabolisme vitamin D. renin-angiotensin system terlibat didalam kontrol tekanan darah: jika TD menurun, maka ginjal melepaskan renin, yang pada gilirannya mencetuskan kaskade enzimatik yang menghasilkan angiotensin II darah yang melimpahhormon yang meningkatkan global peripheral vascular resistance dan oleh karena itu meningkatkan tekanan darah.

ACUTE KIDNEY INJURY

DEFINISI
AKI didefinisikan sebagai salah satu keadaan dibawah ini: Meningkatnya SCr 0.3 mg/dl ( 26.5mol/l) dalam 48 jam; atau Meningkatnya Scr hingga 1.5 kali baseline, yang diketahui atau diduga telah terjadi dalam waktu sebelum 7 hari; atau Volume urine <0.5 ml/kg/h selama 6 jam

2004 ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) Kriteria RIFLE untuk Acute Kidney Injury

2007 AKI Network (AKIN)

Modifikasi kriteria RIFLE: - Memperluas kategori RISK pada RIFLE dengan memasukkan peningkatan kreatinin serum setidaknya 0.3mg/dl - Memasukkan waktu 48 jam pada waktu dokumentasi awal dari setiap kriteria - Mengkategorikan pasien sebagai FAILURE jika dirawat dengan RRT, tanpa melihat kreatinin serum atau urine output awal.

Rekomendasi dalam pencegahan dan Perawatan AKI

Disarankan tidak menggunakan aminoglycoside untuk perawatan infeksi, kecuali tidak ada alternatif obat-obatan yang cocok, kurang nefrotoksik yang tersedia (2A).
Disarankan pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal pada keadaan stabil, aminoglycoside diberikan dalam dosis tunggal harian daripada regimen perawatan dosis multipel sehari (2B).

 Direkomendasikan memonitor kadar obat aminoglycoside ketika dosis multipel harian digunakan lebih dari 24 jam (1A). Disarankan memonitor kadar obat aminoglycoside ketika perawatan dengan dosis tunggal harian digunakan selama 48 jam (2C). Disarankan menggunakan aminoglycoside secara topikal atau aplikasi lokal (aerosol hirup, instilled antibiotics beads) daripada aplikasi i.v, jika memungkinkan dan cocok) (2B).

CHRONIC KIDNEY DISEASE

DEFINISI: Suatu proses patofisiologis dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan gagal ginjal. Gagal ginjal: penurunan fungsi ginjal yang irreversibel, pada suatu derajat yang memerlukan terapi pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.

 KRITERIA
Kriteria Chronic Kidney Disease 1. Kerusakan ginjal (renal damage) yang terjadi > 3 bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional, dengan atau tanpa penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR), dengan manifestasi: - Kelainan patologis - Terdapat tanda kelainan ginjal, termasuk kelainan dalam komposisi darah atau urin, atau kelainan dalam tes pencitraan (imaging test). 2. Glomerular Filtration Rate (GFR) <60 ml/menit/1.73m2 selama 3 bulan, dengan atau tanpa kerusakan ginjal.

Pada keadaan tidak terdapat kerusakan ginjal >3 bulan, dan GFR 60ml/menit/1,73m2, tidak termasuk kriteria Chronic Kidney Disease

 KLASIFIKASI 1. Stage (derajat) 2. Diagnosis etiologi GFR (ml/mnt/1,73m2) = (140-umur) x BB 72 x Kreatinin plasma (mg/dl Perempuan : dikalikan 0,85

Klasifikasi Chronic Kidney Disease atas dasar derajat penyakit Derajat 1 Penjelasan Kerusakan ginjal dengan GFR normal GFR (ml/mnt/m2 90

2
3 4 5

Kerusakan ginjal dengan GFR ringan

Kerusakan ginjal dengan GFR sedang Kerusakan ginjal dengan GFR berat Gagal ginjal

60-89
30-59 15-29 <15 atau dialisis

CHRONIC RENAL FAILURE

Definisi CRF didefinisikan berdasarkan glomerular filtration rate (GFR) < 60 ml/min/1.73 m2, Atau dengan adanya bukti kerusakan ginjal (micro- atau macroalbuminuria, hematuria persisten, anomali radiologis) selama periode lebih dari tiga bulan .

Lesi dan temuan intraoral pada pasien CRF

Gingival enlargement Stomatitis uremic Ptechie, Ekimosis, haemorrhage mukosa Gingiva pucat Halitosis Penyakit periodontal, kehilangan tulang alveolar, poket periodontal dalam, resesi, mobility gigi OH rendahplak, kalkulus Hipoplasia email Erosi lingual

Konsultasi dengan nephrologist : Menentukan kondisi pasien, Menetapkan waktu yang tepat untuk perawatan bedah mulut Menetapkan penyesuaian obat-obatan yang diperlukan, Untuk mencegah komplikasi tindakan bedah mulut.

Penatalaksaanaan pasien dengan insufisiensi renal dan pasien menerima hemodialisis

Hindari penggunaan obat-obatan yang tergantung pada metabolisme dan ekskresi ginjal. Modifikasi dosis,jika obatobatan tersebut diperlukan Hindari penggunaan obat-obatan nefrotoksik, seperti NSAIDS Tunda perawatan gigi hingga hari setelah dialisis telah diberikan Konsultasi IPD/nefrologist mempertimbangkan antibiotik profilaksis Monitor tekanan darah dan denyut jantung Lihat tanda hiperparatiroid sekunder Pertimbangkan screening hepatitis sebelum perawatan gigi . Precautions hepatitis jika tidak dapat screening hepatitis
Peterson, Ellis, Hupp, Tucker, 2003

Penatalaksanaan bedah mulut pada pasien yang menerima hemodialisis

SITUASI Pasien dengan masalah medis yang dirawat dengan profesional lain Prevalensi hipertensi arterial yang tinggi Disfungsi platelet dan anemia (kecenderungan perdarahan) TINDAKAN -Konsultasi dengan nefrologist -Riwayat medis yang akurat (obat-obatan yang diberikan Monitoring tekanan darah pre dan post operatif -Lakukan pemeriksaan lab hemostatik sebelum merencanakan pembedahan waktu perdarahan, platelet recount, Ht,Hb) -Local hemostatic measures Lakukan perawatan gigi pada hari tidak menerima dialisis, untuk memastikan tidak ada heparin didalam darah (waktu paruh 4 jam)

Antikoagulan heparin

Mart lamo S, Gavald Esteve C, Sarrin Prez MG. Dental considerations for the patient with renal disease. J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e112-9 http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes/v3i2/jcedv3i2p112.pdf

SITUASI Akses vaskular untuk hemodialisis

TINDAKAN -Cegah penekanan pada lengan dengan akses vaskular dan jangan pernah menggunakannya untuk mengukur tekanan darah atau memberikan obat iv -Beberapa obat harus tidak diberikan dan beberapa obat memerlukan penyesuaian dosis. Lakukan CC untuk memperkirakan GFR. -Tulang lebih rentan terhadap fraktur -Teknik Pencabutan gigi dengan hati-hati untuk mencegah fraktur

Gangguan metabolisme dan pembuangan obat-obatan

Osteodystrophy ginjal karena hiperparatiroid sekunder (tanda akhir insufisiensi renal kronis

Penatalaksanaan pasien dengan transplantasi ginjal

Tunda perawatan hingga dokter penyakit dalam/nefrologist yang merawat atau ahli bedah transplantasi menyetujui pasien untuk dilakukan tindakan bedah Hindari penggunaan obat-obatan nefrotoksik Pertimbangkan menggunakan kortikosteroid tambahan Monitor tekanan darah Pertimbangkan screening hepatitis B sebelum perawatan gigi. Perhatikan adanya hiperplasia gingiva yang diinduksi oleh Cyclosphorine A. Tekankan pentingnya oral hygiene Pertimbangkan penggunaan antibiotik profilaksis, terutama untuk pasien dengan obat-obatan imunosupresif
Peterson, Ellis, Hupp, Tucker, 2003

Penatalaksanaan bedah mulut pada pasien transplantasi ginjal

SITUASI Terapi kortikosteroid TINDAKAN -Resiko krisis adrenal jika dalam terapi kortikosteroid jangka panjang. Kunjungan pagi hari dan pertimbangkan kebutuhan kortikosteroid supplemental -Berikan profilaksis antibiotik, jika direkomendasikan nefrologist, sebelum perawatan tertentu: ekstraksi gigi, perawatan periodontal, penempatan antibiotic strips/ fibers, pemasangan band ortodontik dan injeksi anastetik lokal intraligamen.

Immunosupresi

Gingival overgrowth (cyclosforin, nifedipin)

-Lakukan pemeriksaan gusi dan OHI. Pertimbangkan perawatan bedah

Mart lamo S, Gavald Esteve C, Sarrin Prez MG. Dental considerations for the patient with renal disease. J Clin Exp Dent. 2011;3(2):e112-9 http://www.medicinaoral.com/odo/volumenes/v3i2/jcedv3i2p112.pdf

Penyesuaian dosis obat yang digunakan pada Bedah Mulut dan Maksilofasial pada pasien gagal ginjal,
Cerver AJ, Bagn JV, Soriano YJ, Roda RP. Dental management in renal failure: Patients on dialysis Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Jul 1;13(7):E419-26.

Obat

Eliminasi

Metode Penyesuaian pada gagal ginjal penyesuaian berdasarkan GFR (ml/min) <10 > 50 10-50

ANTIMIKROBA Amoxicillin Erythromycin Clindamycin Metronidazole Doxycycline Ampicillin Tetracycline Aciclovir Ketoconazole

R (H) H H H(R) H(R) R (H) R (H) R H

I D D D D I I I D

8 100 100 100 100 6 6-8 8 100

8-12 100 100 100 100 6-9 12-24 12-24 100

12-18 50-75 100 50 100 9-12 hindari 48 100

1. R: eliminasi terutama di ginjal; H: metabolisme liver. Huruf didalam kurung berhubungan Dengan rute eliminasi yang kurang penting (namun signifikan) 1. D: reduksi dosis ditunjukkan sebagai % dari dosis biasa; I: perpanjangan interval dosis (dalam jam)

Penyesuaian dosis obat yang digunakan pada Bedah Mulut dan Maksilofasial pada pasien dengan gagal ginjal
Obat Eliminasi Metode penyesuaian > 50 ANALGESIK/ ANTIINFLAMASI Aspirin Paracetamol Ibuprofen Diclofenac Naproxen Penyesuaian pada gagal ginjal berdasarkan GFR(ml/min) 10-50 <10

H (R) H (R) H (R) R R

I I I D D

4 4 100 100 100

4-6 6-8 100 100 100

hindari 8-12 hindari hindari hindari

1. R: terutama eliminasi di ginjal; H: metabolisme liver. Huruf didalam kurung berhubungan Dengan rute eliminasi yang kurang penting (namun signifikan) 1. D: reduksi dosis ditunjukkan sebagai % dari dosis biasa; I: perpanjangan interval dosis (dalam jam)

Penyesuaian dosis obat yang digunakan pada Bedah Mulut dan Maksilofasial pada pasien dengan gagal ginjal
Obat SEDATIF Codein Diazepam alprazolam Eliminasi Metode Penyesuaian pada gagal ginjal penyesuaian berdasarkan GFR (ml/min) <10 > 50 10-50 D 100 100 100 D 100 100 100 D 100 100 100 D D D D 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

H (R) H H (R) H H H H

ANASTETIK
Codein Diazepam Alprazolam LAINNYA Prednisone

1. R: eliminasi terutama di ginjal; H: metabolisme liver. Huruf didalam kurung berhubungan Dengan rute eliminasi yang kurang penting (namun signifikan) 1. D: reduksi dosis ditunjukkan sebagai % dari dosis biasa; I: perpanjangan interval dosis (dalam jam)

KESIMPULAN
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit ginjal harus melibatkan Sp.PD/ nephrologist. Bedah mulut ikut berperan penting didalam mendeteksi pasien dengan penyakit ginjal. Pemberian obat-obatan harus dengan pertimbangan pada pasien dengan penyakit ginjal.

HIPERTENSI
DEFINISI
Hipertensi essensial/primer : hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya. Hipertensi sekunder: hipertensi karena sebabsebab yang diketahui.

KLASIFIKASI:
The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).
Klasifikasi Tekanan darah Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2 TDS (mmHg) < 120 120 139 140 159 160 dan atau atau atau TDD(mmHg) < 80 80 89 90 99 100

Obtaining vital signs for patients is considered standard of care, yet many dental offices do not routinely perform this health service because of technique inconsistencies and time constraints. (Divisions of health sciences , School of Medicine, University of South Dakota, USA)

Dentists and members of the dental teams can and should play an important role through monitoring blood pressure, detecting hypertension..... And encouraging patients to adopt healthy lifestyles (American Dental Association)

Guideline yang direkomendasikan untuk perawatan gigi

Tekanan Darah Guideline Perawatan gigi

Normal atau pre-hipertensi: Sistolik 139 atau lebih rendah atau diastolik 89 atau lebih rendah
Hipertensi stage 1: Sistolik 140-159 atau Diastolik 90-99

Tidak ada kontraindikasi terhadap perawatan gigi elektif

1. Ukur ulang dan konfirmasi tekanan darah 2. Diskusi dengan pasien, sarankan untuk monitoring di rumah, modifikasi gaya hidup, dan follow up IPD 3. Lanjutkan dengan perawatan gigi elektif 4. Monitor tekanan darah selama kunjungan

Tekanan Darah

Guideline Perawatan gigi

Hipertensi stage 2 1. Ukur ulang dan konfirmasi tekanan Sistolik 160 atau lebih tinggi atau darah diastolik 100 atau lebih tinggi 2. Diskusi dengan pasien, sarankan untuk monitoring di rumah, rekomendasikan evaluasi IPD. 3. Hanya perawatan emergensi atau elektif non-invasif 4. Jika dibutuhkan anastetik lokal gunakan vasokonstriktor 1:100.000 5. Gunakan teknik reduksi stres dan monitoring tekanan darah selama kunjungan 6. Konsultasi medis diperlukan sebelum perawatan gigi elektif

Tekanan Darah

Guideline Perawatan gigi

Sistolik >180 atau atau diastolik >110

1. Ukur ulang dan konfirmasi tekanan darah dengan alat lain, seperti sphygmomanometer jenis merkuri manometer 2. Jika tekanan darah tidak berubah, pertimbangkan segera merujuk pasien ke IPD atau ruangan emergensi untuk evaluasi 3. Segala jenis tindakan tidak boleh dilakukan 4. Konsultasi medis diperlukan sebelum setiap perawatan gigi

Guidelines based on The Seventhy Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment Of High Blood Pressure, 2003. The new blood pressure guidelines, J Am Dent Assn, 135: 585-86, May 2004, and Medical Emergencies in The Dental Office, Stanley F.Malamed, DDS, 5th Ed, 1999.

Apakah aman untuk memberikan anastesi lokal dengan epinefrin pada pasien hipertensi??
Cartridge anastesi lokal : - 1: 80.000 (0,0125mg/mL) - 1:100.000 (0,01 mg/mL) 1 Cartridge mengandung 1,8 mL larutan anastesi lokal dan epinefrin 1 cartridge dengan konsentrasi epinefrin 1:100.000 mengandung 1,8 mL x 0,01 mg/mL atau 0,018 mg epinefrin

 ADA/ AHA Guidelines : pasien dengan penyakit kardiovaskular dapat menerima lebih dari 0,04 mg epinefrin atau lebih dari dua cartridge. (Abubaker AO, Benson KJ, 2007). Dosis cairan anastetik lokal maksimum yang direkomendasikan saat ini adalah cartridge 1,8mL (dengan dosis total 3,6mL) dengan epinefrin 1:100.000 per-kunjungan (Little JW, 2000; Little JW, Falace DA, Miller CS, 2002; Malamed SF, 2004).

KESIMPULAN
Penatalaksanaan pasien dengan penyakit ginjal dan hipertensi harus melibatkan Sp.PD/ nephrologist. Bedah mulut ikut berperan penting didalam mendeteksi pasien dengan penyakit ginjal dan hipertensi. Pemberian obat-obatan harus dengan pertimbangan pada pasien dengan penyakit ginjal hipertensi. Lidokain+epinefrin 1:100.000 aman untuk diberikan pada pasien hipertensi sebanyak 2 ampul / 0,04mg per-kunjungan.