Anda di halaman 1dari 25

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN ULKUS DIABETES MILLETUS DI RUANG MELATI I RSUD DR.

MOEWARDI - SURAKARTA

Oleh : Ahmad Saronji 070110a001

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2011

I.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK Y DENGAN CRANIOTOMY a/i KISTA DERMOID (ENCEPHALOCELE) DPH 0 DI RUANG ANAK MELATI II RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA Pengkajian : Ny. R

Nama pasien

Umur
Jenis kelamin Suku/ bangsa Agama Pendidikan pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS No Register DX Medis
B. Keluhan Utama :

: 50 tahun
: perempuan : jawa/Indonesia : islam :SD : tidak bekerja : Sumber 4/9 Sukoharja : 23-4-2011 :010601460 : ulkus DM grade 4, DM tipe 2

Keluhan utama klien adalah badan terasa lemas dan luka di kaki kiri yang sulit sembuh

C. Riwayat penyakit sekarang 1 bulan yang lalu sebelum masuk RS tanpa diketahui sebab yang pasti, tibatiba kaki kiri terdapat luka lepuh luas sekitar 5 cm2. Luka tersebut dirawat sendiri oleh istri klien di rumah. Namun tidak sembuh-sembuh bahkan semakin meluas, akhirnya tanggal 23 April 2011 klien dibawa ke RS Dr. Moewardi. Gula darah sewaktu (GDS) klien saat pertama kali masuk rumah sakit adalah 329 mg/dl dan terdapat ulkus di dorsal pedis sinistra luas 8x6,5x2cm3 dan plantar pedis sinistra luas 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemeraha dan tidak ada krepitasi. D. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien pernah sakit seperti ini sebelumnya pada tahun 2003 dan juga pernah dirawat di RSDM dengan masalah Diabetes Melitus. Mula-mula terdapat luka seperti bekas gigitan nyamuk di tangan, lama kelamaan membesar, bengkak dan merah. Kemudian klien memeriksakan diri ke dokter dan dikatakan luka yang terinfeksi. Semenjak memiliki riwayat DM, klien selalu mengontrol menu makanannya. Klien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan bebas dan tidak mempunyai alergi yang bermakna. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien memiliki riwayat diabetes mellitus sejak 7 tahun yang lalu, klien berobat dengan teratur. Klien juga memiliki hipertensi

ITINJAUAN SISTEM
Status Kesehatan Umum Keadaan Umum Kesadaran BB TB GCS Tanda-tanda Vital TD Nadi Pernafasan Suhu tubuh

: lemah : composmentis : 55 Kg :155 Cm : E: 4 V: 5 M: 6


: 145/90 mmHg : 79 X/ menit : 20 X/ menit : 36,5 oC

1. Sistem Respirasi:

Hidung simetris kanan dan kiri, tidak menggunakan pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret dari hidung Leher tidak mengalami pembesaran dan trachea berada di tengah Dada I : Bentuk dada normal, gerakan dada kanan dan kiri sama, tidak ada retraksi dada Pa : Traktil fremitus kanan sama dengan kiri Pe : Sonor Au : Suara dasar nafas vesikuler dan tidak terdapat suara nafas tambahan

2. Sistem Cardiovaskuler:

Konjungtiva tidak anemis dan bibir tidak pucat

Tidak ada peningkatan JVP I : Ictus cordis tak tampak Pa : Ictus cordis teraba di SIC V dan mediastinum I Pe : Pekak Au : BJ I-II normal, regular, tidak ada suara bising (-), gallop (-)

Integumen (kuku dan kulit)

Rambut tidak rontok, kebersihan cukup.


Terdapat ulkus di dorsal pedis sinistra luas 8x6,5x2cm3 (mencapai endodermis) dan plantar pedis sinistra luas 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi. Ektremitas kanan atas terpasang infus 4. Sistem Perkemihan

Edema palpebra (-), edema anasarka (-), moon face (-), distensi kandung kemih

(-), frekuensi BAK lancar, nocturia (-), disuria (-), kencing batu (-)
Klien tidak memiliki riwayat PMS
Sistem Gastrointestinal

Bibir tidak anemis, mulut tidak mengalami stomatitis, mampu menelan. I Pe

: abdomen cembung : timpani


7. Sistem endokrin

Au : suara bising usus (+) 10x/menit


Pa : tidak ada nyeri tekan di ke 4 kuadran
Tidak ada kelainan dalam system endokrin, klien tidak mempunyai riwayat penyakit

Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid Tidak ada tanda-tanda gigantisme ataupun kretinisme Frekuensi BAK 3 x /hari, Polidipsi (-), polifagia (-) Kien tidak mengalami kaku leher
Sistem Reproduksi

Klien adalah seorang perempuan dengan status menikah dan memiliki 3

anak. Klien sudah memasuki masa menopause.


Sistem Imunitas

Tidak ada alergi Tidak ada penyakit yang dialami klien berhubungan dengan perubahan

cuaca (flu, pilek)

Sistem pengelihatan

Tidak ada hematom, pupil mata bulat, isokhor, retina tidak

mengalami perdarahan, edema (-), eksudat (-), fungsi penglihatan masih normal

Sistem perdengaran

Operasi telinga (-), keadaan daun telinga bersih, secret (-), fungsi

pendengaran masih baik.

Sistem pengecapan

Lidah agak kotor, mampu membedakan rasa, tidak ada

pembesaran tonsil, tidak ada kesulitan menelan.

Sistem penciuman

Fungsi penciuman baik, tidak ada secret yang menghalangi

penciuman, mimisan (-)

j. Pengkajian fungsi
1.Pola Istirahat Dan Tidur

Sebelum sakit : Klien memiliki pola istirahat tidur yang tidak teratur, terkadang klien tidur siang terkadang tidak. Tidur malam 7 jam. Selam sakit : klien tidak mengalami perubahan pola tidur, Tidur malam 7 jam Sebelum sakit : klien melakukan aktivitas secara mandiri seperti makan, minum. Selam sakit : pemenuhan ADL di bantu oleh keluarga klien Sebelum sakit : Klien makan 3 kali/ hari setiap makan habis 1 porsi makan : nasi, sayur, lauk pauk, klien mempunyai pantangan makan daging kambing, minum 5-6 gelas per hari.

2.Pola aktivitas dan latihan

3.Pola Nutrisi Dan Metabolik

Selam sakit : - Klien mengalami penurunan selera makan dalam porsi sekali makan meskipun frekuensi tetap 3 kali/ hari, tiap porsi makan 450 kalori
Klien membatasi makanan yang banyak mengandung gula. Kebiasaan saat makan adalah makan sendiri, tidak ada pemisahan alat makan yang digunakan, minum 4-6 gelas per hari.

4.Pola eliminasi Sebelum sakit : Klien BAB 1xsehari dengan konsistensi agak lembek warna kuning, tidak mengalami konstipasi. Sedangkan frekuensi BAK 3-5x/hari. Selam sakit : Klien tidak dapat ke kamar mandi secara mandiri, dengan frekuensi BAB 1xsehari dengan konsistensi agak lembek warna kuning, tidak mengalami konstipasi. Sedangkan frekuensi BAK 3-5x/hari. Tidak ada obat yang dikonsumsi untuk memperlancar BAB/BAK 5.Pola Kognitif Perseptual Klien tidak mengalami gangguan dalam kognitifnya dan tidak mengalami ganggguan pendengaran, pengecapan, dan penglihatan. Keluarga klien dan klien tidak mengetahui tentang penyakitnya. Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM. 6.Persepsi diri Klien seorang ibu rumah tangga yang tidak bekerja, klien membantu mengurusi cucunya dan memasak untuk keluarganya. Konsep diri

Klien tampak terganggu dengan keadaan yang sedang sakit saat ini dan ingin pulang.
7.Suasana hati Klien tampak sedih, klien mengatakan sudah ingin pulang. Komunikasi / hubungan

Hubungan antar keluarga baik.klien kooperatif terhadap petugas medis.

9.Mekanisme koping Setiap ada masalah klien selalu didampingi keluarganya, klien sabar menghadapi penyakit yang dialaminya sekarang. 10Pola seksual dan reproduksi Klien adalah seorang perempuan dengan status menikah dan memiliki 3 anak. Klien sudah memasuki masa menopause. 11.Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit, klien rajin beribadah sholat 5 waktu, di saat sakit klien menjalankan ibadah dengan posisi telentang di tempat tidur karena kondisi klien yang lemah dan membutuhkan bantuan orang lain dalam beraktivitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 25 April 2011

parameter
Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit GDS Glukosa puasa Kreatinin Ureum natrium kalium

hasil
11.7% 33.8% 18.90 rb/mmk 592 3.83jt/mmk 329 mg/dl 183 mg/dl 0.87 mg/dl 6 mg/dl 126 mmol/L 4.5 mmol/L g/dl % 103/ml 103/ml 106/ml mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l

Satuan

normal
10,8-12,8 35-43 5,5- 17,0 150-450 3,90-5,30 80-110 0-45 0.60-1.30 15-39 136-145 3.5-5.1

Program terapi
tanggal 26/4/2011 27/4/2011 28/4/2011

Infus inj

NaCl 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 j Metronidazole 3X 500 gr Dexametasone 25mg Medikasi

NaCl 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 j Metronidazole 3X 500 gr Dexametasone 25mg Medikasi

NaCl 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12 j Metronidazole 3X 500 gr Dexametasone 25mg Medikasi

2. ANALISA DATA
NO 1 DATA
DS: klien mengatakan luka di kaki kiri sudah sejak 1 bulan yang lalu dan sulit sembuh. DO: Terdapat ulkus di dorsal pedis sinistra ukuran 8x6,5x2cm3 dan plantar pedis sinistra ukuran 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi. Hasil lab tanggal 26/4/2011 Leukosit 18.90 rb/mmk, Hb 11.7 %: Hasil rontgen tanggal 23/4/2011, Kesan: Spur pada os phalange distal dan proximal digiti 1 dan aspek posterior os kalkaneus kiri. GDS Tgl 26/4/2011 329mg/dl DS:DO : TD = 145/90 N = 70 x/menit RR = 30 x/menit T = 36,9 C Kondisi klien terbaring lemah di tempat tidur Kesadaran composmentis Terdapat ulkus di dorsal pedis sinistra ukuran 8x6,5x2cm3 dan plantar pedis sinistra ukuran 4x2x2 cm3, terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi.

ETIOLOGI

MASALAH

Peningkatan kadar Potensial terjadinya glukosa darah penyebaran infeksi ( sepsis )

Penurunan neuropati, perubahan sirkulasi

Kerusakan integritas jaringan kulit

26/4/2011

DS: Klien mengatakan kalau datang di rumah sakit ini hanya karena luka ulkus tersebut. Klien menanyakan tentang penyakitnya. DO: Klien bingung saat ditanya tentang penyakit DM

Kurang familier dengan sumber informasi

Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis )
b.d Peningkatan kadar glukosa darah 2.Kerusakan integritas jaringan kulit b.d Penurunan neuropati, perubahan sirkulasi 3.Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya b.d Kurang familier dengan sumber informasi

1. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) b.d Peningkatan kadar glukosa

Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis). Kriteria Hasil : Tanda-tanda infeksi tidak ada. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S : 36 37,50C) Leukosit normal Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan perdarahan Memberikan informasi tentang sirkulasi kulit

4.PERENCANAAN
darah

Rencana Tindakan

Rasional
Mengetahui munculnya tanda-tanda infeksi

Kaji tanda vital

Lakukan perawatan luka (ganti balut) setiap hari


Pantau tanda-tanda infeksi

Mencegah terjadinya infeksi dan menjaga agar luka tetap dalam keadaan bersih
Tanda-tanda infeksi yang diketahui dengan cepat maka dapat segera diatasi

Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang ditetapkan.

Diet yang tepat, latihan fisik yang cukup dapat meningkatkan daya tahan tubuh, pengobatan yang tepat, mempercepat penyembuhan sehingga memperkecil kemungkinan terjadi penyebaran infeksi. Menyeimbangkan kadar glukosa darah

Kolaborasi pemberian medikasi untuk menurunkan kadar glukosa dalam darah (gliquidon 2x30 mg) pemberian antibiotik sesuai indikasi

Mencegah terjadinya infeksi dari bakteri karea adanya luka terbuka

2.Kerusakan integritas jaringan kulit b.d Penurunan neuropati, perubahan sirkulasi Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, Wound healing meningkat: Dengan KH: Luka mengecil dalam ukuran dan peningkatan granulasi jaringan

Rencana Tindakan
Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan

Rasional
Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya Merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi.

Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis pemberian anti biotik. kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit.

3.Defisit pengetahuan: proses penyakit dan perawatannya b.d Kurang familier dengan sumber informasi Tujuan dan KH : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1X 7 jam ,klien dan keluarga dapat mengidentifikasi manajemen diabetes Dengan criteria: Menjelaskan gambaran tentang prosedur yang akan dijalani. Menjelaskan tentang proses penyakit, perlunya pengobatan dan memahami perawatan.

Rencana Tindakan
Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang umum dari penyakitnya. Jelaskan tentang proses penyakitnya. Diskusikan perubahan gaya hidup yang bisa untuk mencegah komplikasi atau mengontrol proses penyakit. Jelaskan secara rasional tentang pengelolaan terapi atau perawatan yang dianjurkan. Berikan dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pilihannya atau mendapatkan second opinion. Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin terjadi. Anjurkan pada pasien untuk mencegah atau meminimalkan efek samping dari penyakitnya. Terangkan tujuan dan prosedur tindakan Berikan waktu bagi pasien untuk menanyakan pertanyaan dan membicarakan hal-hal yang berkaitaan dengan prosedur perawatan. Menilai tingkat pengetahuan pasien yang berhubungan dengan penyakitnya

Rasional
Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat membuat pertimbangan memilih gaya hidup dapat melakukan tindakan pencegahan supaya tidak terjadi komplikasi

Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang penyakit yang diderita dan cara perawatannya

Dengan pengajaran prosedur perawatan pemahaman klien dan keluarga mengenai prosedur perawatan akan meningkatkan kerja sama yang saling menguntungkan antara perawat dan klien.

DX 1,2

TGL Selasa

IMPLEMENTASI
JAM 09.00 WIB IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Mengkaji luas luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan perdarahan

RESPON S: Keluarga klien mengatakan luka sudah ada sejak 1 bulan yang lalu O: Ulkus terdapat di dorsal pedis sinistra (8x6.5x2 cm3) dan plantar pedis sinistra (4x2x2 cm3), kotor terdapat pus, jaringan mati, warna hitam kekuningan, bau khas ada sedikit granulasi warna kemerahan dan tidak ada krepitasi. S:O: Jaringan mati pada luka terangkat S: O: Banyak terdapat pus dan jaringan yang mati. S: O: TD: 130/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.9 oC S:O:-kondisi luka kemerahan Banyak terdapat pus, Leukosit 18.90 rb/mmk, S: Klien mengatakan sudah paham dengan keadaan penyakitnya O: Klien kooperatif dan mampu menjelaskan kembali tentang Diabetes Melitus dan prosedur tindakan S:-

26/4/11

09.10

Melakukan nekrotomi pada jaringan yang mati.

1,2

Melakukan ganti balut pada luka

09.15
Mengkaji Tanda-tanda vital

11.00 2

09.00

memantau tanda-tanda infeksi

13.00

Lakukan pendidikan kesehatan tentang penyakit diabetes mellitus dan prosedur tindakannya

1,2 1,2

rabu 27/3/ 2011

09.00 Melakukan ganti balut pada luka. Mengkaji luka, adanya epitelisasi, 09.00 perubahan warna, edema, dan perdarahan

S: Keluarga klien mengatakan luka dari kemarin merembes/keluar cairan O: Terdapat pus, jaringan mati pada luka dan granulasi minimal. S:O: TD: 130/90 mmHg. Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit S:O: Terdapat pus, luka dari kemarin merembes/keluar cairan, Leukosit 18.90 rb/mmk, Hb 11.7 % S:O: Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat 78x/menit S:O: Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat 78x/menit

11.00

Mengkaji Tanda-tanda vital.

09.00 memantau tanda-tanda infeksi 1 08.30 Kolaborasi pemberian Ceftriaxone 1gr dan Metronidazole 500 gr

08.30 Kolaborasi pemberian insulin 8 unit

1,2

kamis 24/3/2011

14.30

Mengobservasi balutan luka

S:O: Kondisi balutan luka kotor, terdapat rembesan darah dan pus S:O: TD: 130/90mmHg. Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit,T: 36,5 C S:O: Kondisi balutan luka kotor, terdapat rembesan darah dan pus S: O: Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat 88x/menit S: O: Klien kooperatif, nadi setelah pemberian obat 88x/menit

15.00

Mengkaji Tanda-tanda vital.

15.25

memantau tanda-tanda infeksi

16.30

Kolaborasi pemberian Ceftriaxone 1gr dan Metronidazole 500 gr

16.30

Kolaborasi pemberian insulin 8 unit

EVALUASI
NO. DX 1 TANGG AL Selasa 263/2011 14.00 JAM EVALUASI S: Keluarga klien mengatakan lukanya kotor dan keluar rembesan cairan dari dalam luka O: Kondisi luka kotor, keluar pus, warna kuning, terdapat jaringan mati, granulasi minimal, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 , Leukosit 18.90 rb/mmk, TD: 130/90 mmHg, Nadi: 70 x/menit, RR: 22 x/menit, T: 36.9 oC A: Masalah Infeksi belum teratasi, kondisi luka masih kotor dan terdapat pus. P: Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diit rendah glukosa, Pantau TTV, pantau keadaan infeksi (Kondisi luka dan leukosit darah) serta pemantauan kadar gula darah TTD

Selasa
26/3/2011

14.00

Selasa 26/3/2011

14.00

S:O: Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 sedikit granulasi warna kemerahan, Hb 11.7 %, GDS 163 mg/dl A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian insulin S: Klien mengatakan sudah paham dengan keadaan penyakitnya O: Klien kooperatif dan mampu menjelaskan kembali tentang Diabetes Melitus dan prosedur tindakan A: Masalah pengetahuan klien tentang penyakit dan prosedur tindakan teratasi P: Pertahankan intervensi

Rabu 27/3/2011

14.00

S: Klien mengatakan lukanya lama sekali untuk sembuh, telapak kaki sebelah kiri tidak bisa merasakan apa-apa. O: Kondisi luka kotor, keluar pus, warna kuning, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 dan bau khas. GD I: 140mg/dl dan GD II: 241 mg/dl, A: Masalah Infeksi belum teratasi, kondisi luka masih kotor dan terdapat pus. P: Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diit rendah glukosa, Pantau TTV, pantau keadaan infeksi (Kondisi luka dan leukosit darah) serta pemantauan kadar gula darah

Rabu 27/2011

14.00

S:O: Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 sedikit granulasi warna kemerahan, granulasi minimal, Hb 11.7 %, GD I: 140mg/dl dan GD II: 241 mg/dl, TD: 130/90 mmHg. Nadi: 80x/menit, RR: 24x/menit A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian insulin

Kamis 28/3/2011

20.50

S:
Keluarga klien mengatakan rembesan luka sudah jauh berkurang sejak dilakukan tindakan di ruang operasi kemarin. O: Pus pada luka dan jaringan mati sudah jauh berkurang, granulasi masih minimal, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 dan bau khas, TD: 130/90mmHg. Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit,T: 36,5 C A: Masalah infeksi belum teratasi, karena kondisi luka masih kotor dan terdapat pus. P: Lanjutkan perawatan luka pada klien, pertahankan diit rendah glukosa, Pantau TTV, pantau keadaan infeksi (Kondisi luka dan leukosit darah) serta pemantauan kadar gula darah

Kamis 28/3/2011

20.50

S:O: Luka belum mengecil, luas luka dorsal pedis 8x6,5x2 cm3, plantar pedis 4x2x2 cm3 sedikit granulasi warna kemerahan, granulasi masih minimal A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi P: Lanjutkan intervensi mengkaji luas luka, melakukan perawatan luka, kolaborasi pemberian insulin