ENFOQUE DEL PACIENTE AGITADO

Alexandra Valderrama S Mdico Psiquiatra Mauricio Castao R. Medico Psiquiatra

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DEFINICION
Inquietud psicomotora Actividad motora o verbal inapropiada e incontenible interfiere con el cuidado del paciente, las terapias mdicas y la seguridad de las personas y los objetos que la rodean

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CARACTERISTICAS
Inquietud motora Respuesta elevada a los estmulos Irritabilidad Sueo disminuido Fluctuacin de sntomas Actividad motora y verbal inapropiada sin un propsito especifico.

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SUBTIPOS DE AGITACION

FISICO AGRESIVO

FISICO NO AGRESIVO

VERBAL AGRESIVO

VERBAL NO AGRESIVO

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INSTRUMENTOS DE MEDICION

Overt Agitation Several Scale Overt Aggression Scale Motor Agitation and Retardation Scale Cohen Mansfield Agitation Inventory

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EVALUACION
AGRESION VERBAL Hablar duro, gritar. Vociferar insultos personales. Maldecir continuamente, amenazas moderadas. Amenazas claras de violencia a otros o si mismo. AGRESION FISICA CONTRA SI MISMO Pellizcarse la piel, halarse el cabello (poco o ningn dao). golpearse contra el piso (dao sin lesin seria) Pequeas cortaduras, contusiones, quemaduras menores Mutilaciones, fracturas, heridas profundas AGRESION FISICA CONTRA OTRAS PERSONAS rsele encima, agarrar el vestido Golpear sin causar dao Atacar causando dao fsico leve a moderado Atacar causando dao fsico severo

AGRESION FISICA CONTRA OBJETOS Golpear la puerta, botar la ropa, desordenar la comida Tirar objetos al suelo, rayar paredes, golpear sillas Romper objetos, quebrar vidrios Prender fuego, tirar objetos peligrosamente

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NEUROFISIOLOGIA

NIVELES BAJOS DE GABA NIVELES AUMENTADOS DE GLUTAMATO

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CAUSAS
COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO ESENCIAL Trastorno de conducta Trastorno oposicionista desafiante Sadismo sexual Trastornos de personalidad limite y antisocial

COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO FRECUENTE

Trastornos relacionados con sustancias Delirium (10-67 %), demencia (24-93%). Retardo mental TDAH trastornos psicticos TEP

COMPORTAMIENTO VIOLENTO COMO HALLAZGO MENOS FRECUENTE

Trastornos depresivos Trastornos de personalidad paranoide, esquizotpico, histrinico. Fuga disociativa

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CAUSAS
Tumores cerebrales Trastornos neurolgicos crnicos Epilepsia Enfermedades infecciosas Trastornos metablicos Enfermedad cerebrovascular Trauma encefalocraneano (11-50%)

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CAUSAS FARMACOLOGICAS
MEDICAMENTO EFECTO CLINICO

Alcohol Analgsicos, antidepresivos, anticolinrgicos Anfetaminas Antipsicoticos Cocana Esteroides

Intoxicacin o abstinencia delirium intoxicacin o paranoia Akatisia Intoxicacin o paranoia Mana o delirium

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TRATAMIENTO

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MANEJO DE LOS SINTOMAS AGRESIVOS

Determinar la etiologa Delinear el contexto biopsicosocial Documentar la severidad de la agitacin Desarrollar un plan de manejo

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Buscar precipitantes de la conducta

Reorientar y tranquilizar

Persiste la agitacin si Contencin fsica

no

Amenaza su vida y la del equipo

no

si
Ordenar BZD y/ o neurolpticos

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PRECIPITANTES
Miedo Excesiva estimulacin Dolor Ansiedad Disregulacin en el ciclo sueo-vigilia

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REORIENTAR Y TRANQUILIZAR
Preocuparse por su seguridad. Aparentar calma y control de la situacin Hablar despacio y suavemente Hablar sin provocar o juzgar al paciente Hablar en forma concreta y neutral Mostrar respeto al paciente Intentar que el paciente y el equipo mdico permanezca sentado No distanciarse ni mirar fijamente al paciente. Facilitar que el paciente hable Escuchar al paciente

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HALOPERIDOL
Iniciar 1 mg (vo) o 0.5 mg (im, iv) cada hora. (segn edad) Incrementar 1 mg cada hora hasta controlar agitacin. Dosis de mantenimiento 2 mg (vo) o 1mg (iv, im) cada 8 horas. Despes de 48 horas de controlar la agitacin, disminuir 25 % la dosis por da. No manejar con haloperidol por ms de seis semanas Si reaparece la agitacin, revalorar las causas, pensar en manejo crnico.

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BENZODIACEPINAS
Lorazepam 1 2 mgs (vo, im) cada hora. Cuidado con la va iv

Clonazepam 1 2 mgs (vo, im) cada hora. Cuidado con la va iv

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BZD Y NEUROLEPTICOS
LORAZEPAM 1-2 MG (vo, im) Nios: 0.05-0.1 mg/kg

Haloperidol 1 - 5 mg im o vo c/ hora hasta controlar la agitacin. NO PASAR DE 20 MGS DIA Nios: 0.0.1-0.03 mg/kg no pasar de 0.1 mg/kg/dia

CLONAZEPAM 1 (vo, im) MIDAZOLAM 5-15 MGS NIOS 0.08 MG/KG/DOSIS DIAZEPAM 10-20 MG (iv,im)

DIFENHIDRAMINA 50 MGS CADA 12 HORAS

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AGRESION

PROACTIVA PREDATORIA PLANEADA INSTRUMENTAL

REACTIVA DEFENSIVA IMPULSIVA AFECTIVA

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AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE

GENERALMENTE ES PROVOCADA POR DISGUSTOS Y FRUSTRACIONES

SE ACOMPAA DE: -DISTRACTIBILIDAD -LABILIDAD AFECTIVA -INATENCIN -ANSIEDAD SOMTICA

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AGRESION Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD LIMITROFE

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO EN LA RESPUESTA IMPULSIVIDAD ESTADO DE AGRESIN

ISRS
FLUOXETINA LEXAPRO MENOR EFICACIA EN PERSONAS ALTAMENTE AGRESIVAS CUIDADO CON BZD Y CBZ DEPRESION

DIVALPROATO DE SODIO LITIO BUENA RESPUESTA. PUEDE MEJORAR EN UNA SOLA CARACTERISTICA TAB-CICLOTIMIA

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AGRESION Y TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

ANTECEDENTES:

TRASTORNO DE CONDUCTA

TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONISTA

METILFENIDATO

ANTECEDENTES FLIARE DE TAB MEJOR RESPUESTA A LOS MODULADORES VALCOTE 70% - CARBAMAZEPINA- LITIO

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AGRESION Y DEMENCIA
ESTE SINTOMA SE PUEDE PRESENTAR HASTA EN UN 90% DE LOS PCTES CON DEMENCIA LA PREVALENCIA ES MAYOR EN ANCIANATOS

SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTES FISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES

MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS CUIDADO CON LAS REACCIONES ADVERSAS. (HALOPERIDOL, QUETIAPINA CARBAMAZEPINA EFICACIA NO COMPROBADA, ESTUDIOS SUGIEREN QUE SI ES EFECTIVA A CORTO PLAZO. NO EFICACIA DEMOSTRADA A LARGO PLAZO DIVALPROATO A DOSIS BAJAS EFICACIA PARA MANEJO A CORTO PLAZO NO COMPROBADA A LARGO PLAZO

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AGRESION Y ESQUIZOFRENIA
SOLUCIONAR LAS CAUSAS DESENCADENANTES FISICAS, AMBIENTALES, PSIQUIATRICAS, SOCIALES MANEJO FARMACOLOGICO

ANTIPSICOTICOS TIPICOS SON LOS QUE HAN DEMOSTRADO MEJOR EFICACIA DEMASIADAS REACCIONES ADVERSAS. ANTIPSICOTICOS ATIPICOS TIPO OLANZAPINA Y RISPERIDON VALPROATO ACELERA EL EFECTO DE LOS ANTIPSICOTICOS. DISMINUYENDOSE MAS RAPIDO LOS SNTOMAS PSICTICOS

DIFERENCIAS FARMACOLOGICAS
CARBAMAZEPINA INDCUCCION DEL METABOLISMO HEPATICO +++ AUMENTO DE TGO-TGP INDUCTOR ENZIMATICO DISMINUCION DEL RECUENTO DE LEUCOCITOS ANEMIA APLASTICA, AGRANULOCITOSIS RASH 6.5% DERMATITIS STEVENS JOHNSON DIPLOPIA, ATAXIA, MAREO. NISTAGMOS, REFLEJOS ALTERADOS, COMA ACIDO VALPROICO HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA AUMENTO DE TGOTGP TROMBOCITOPENIA DIVALPROATO DE SODIO HEPATOTOXICIDAD IDIOSINCRATICA AUMENTO DE TGOTGP TROMBOCITOPENIA ANTIPSICOTICO S TIPICOS AUMETNO DE TGO-TGP ANTIPSICOTICOS NUEVOS AUMETNO DE TGOTGP

HEMATOLOGICOS

AGRANULOCITO SIS

DERMATOLOGICOS

ALOPECIA CEDE AL TRATAMIENTO CON ZINC

NEUROLOGICOS

SOMNOLENCIA EN ANCIANOS TREMOR

DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO

EFECTOS EXTRAPIRAMIDA LES, CONVULSIONES , SEDACION ANTICOLINERG. ++

MENOR EFECTO

PESO GASTROINTESTINA LES OTROS

++ DISPEPSIA, EPIGASTRALGIA DISMINUCION DEL EFECTO ADVERSO QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO

+ +++ ESTREIMINETO DISFUNCION SEXUAL

ESTREIMIENT O, NAUSEAS DISFUNCION SEXUAL, QTc, HIPOTENSION ORTOSTATICA, SD NEUROLEPTICO MALIGNO

HIPONATREMIA, CUIDADO EN BLOQUEO CARDIACO

COMBINACIONES EXITOSAS
MODULADOR DEL ESTADO DE ANIMO: LOS MAS ESTUDIADOS ACIDO VALPROICO + HALOPERIDOL ACIDO VALPROICO + OLANZAPINA ACIDO VALPROICO + RISPERIDONA OTROS MODULADORES CBZ+ANTIPSICOTICOS.

CONCLUSIONES
EVALUACION ADECUADA DEL PACIENTE EL MANEJO NO ES SOLO FARMACOLOGICO, DEBE INVOLUCRAR CAMBIOS BIOPSICOSOCIALES.

La violencia es la ley de la naturaleza; la hostilidad, la reaccin automtica de los hijos de la naturaleza; mientras la guerra no es sino esto mismo llevado a una expresin colectiva.