FISTULAS INTESTINALES ENTERITIS POR RADIACION DIVERTICULO DE MECKEL NEOPLASIAS DE I.D.

JOSE RAYMUNDO SALGADO PEREZ

Hay una fuerza motriz mas poderosa que el vapor, la electricidad y la energa atmica: la voluntad ALBERT EINSTEIN

FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA

Una fstula es una comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. INTERNA: Comunicacin entre 2 partes del tubo gastrointestinal u rganos adyacentes. (fstula enteroclica o fstula colovesicular). EXTERNA: Afecta la piel u otro epitelio de la superfice externa. (Fstula enterocutnea o fstula rectovaginal)

FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA

Las Fstulas enterocutneas pueden ser:

FISTULAS DE ELIMINACIN BAJA: Si drenan menos de 200 ml de lquido por da. FSTULAS DE ELIMINACION ALTA: Las que drenan ms de 500 ml al da.

FISTULAS INTESTINALES
EPIDEMIOLOGIA

Ms del 80% de las fstulas enterocutneas son por yatrogenia como resultado de enterotomas o dehiscencias de anastomosis intestinales.

FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA

Las manifestaciones dependen de las estructuras afectadas. Las Fstulas enteroentricas hacen que el contenido luminal deje de pasar por una parte del intestino delgado resultando mala absorcin. Las fstulas enterovesicales causan infecciones recurrentes de las vas urinarias.

FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA

El drenaje de las fstulas enterocutneas irrita la piel y causa excoriaciones. La prdida de contenido luminal entrico (sobre todo fstulas de eliminacin alta originadas en intestino delgado proximal) produce deshidratacin, anormalidades electrolticas y desnutricin.

FISTULAS INTESTINALES
FISIOPATOLOGA

Las fstulas pueden cerrar de modo espontneo, sin embargo los factores que inhiben ese cierre espontneo son: Sepsis Enfermedad inflamatoria del intestino Cncer Radiacin Obstruccin del intestino distal al origen de la fstula. Epitelizacin del trayecto de la fstula. Eliminacin alta

FISTULAS INTESTINALES
PRESENTACIN CLNICA

Las enterocutneas se manifiestan del 5 al 10 da postoperatorio. Signos iniciales: fiebre leucocitosis, leo prolongado, hipersensibilidad abdominal, infeccin e la herida. El Dx. Es obvio cuando se elimina material entrico a travs de la herida abdominal o los drenes que existen.

FISTULAS INTESTINALES
DIAGNOSTICO
TC despus de administrar contraste entrico. (se observa el escape de material de contraste de la luz intestinal) Serie de intestino delgado. (til para investigar la presencia de obstruccin intestinal distal al sitio de origen) Fistulograma

FISTULAS INTESTINALES

FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO

Se trata de una secuencia ordenada de pasos. Paso 1: Estabilizacin: Reanimacin con lquidos y electrolitos. Se proporciona nutricin (va parenteral) antibiticos y drenaje de abscesos. La piel se protege contra el lquido que drena mediante un drene para fstulas. Paso 2: Investigacin: Se define la anatoma de la fstula.

FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO

Paso 3: Rehabilitacin: Se maximiza la probabilidad de cierre espontneo. (Nutricin y tiempo). Nutricin parenteral. Se puede probar nutricin oral (fstulas de eliminacin baja de origen distal) Se permite de 2 a 3 meses para el cierre espontneo de las fstulas. Si no cierra durante este periodo tiene pocas posibilidades de hacerlo.

FISTULAS INTESTINALES
TRATAMIENTO

Si la fstula no se resuelve en este tiempo, se recurre a una ciruga para resecar tanto el trayecto e la fstula como el segmento del intestino en el que se origina. El cierre simple de la abertura intestinal en donde se origina la fstula se acompaa de tasas altas de recurrencia.

FISTULAS INTESTINALES
RESULTADOS FINALES

La tasa de mortalidad de las fstulas enterocutneas es de 10 a 15%, relacionada sobre todo con sepsis.
50% de las espontneo. fstulas cierra de modo

Las intervenciones quirrgicas por fstulas tienen una tasa de morbilidad mayor al 50% y

ENTERITIS POR RADIACION

EPIDEMIOLOGIA

Un efecto secundario indeseable de la radioterapia es la lesin del intestino delgado inducido por radiacin. Presentacin con 2 sndromes distintos:
Enteritis por radiacin aguda Enteritis por radiacin crnica.

ENTERITIS POR RADIACION

EPIDEMIOLOGIA
Enteritis por radiacin aguda. Es un padecimiento temporal que se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben radioterapia por cnceres abdominalesy plvicos.

Enteritis por radiacin crnica. Es inexorable y se presenta en un 5 a 15% de Px.

ENTERITIS POR RADIACION

FISIOPATOLOGIA

La radiacin induce mediante radicales libres una lesin celular. El principal mecanismo de muerte celular inducida por radiacin es la apoptosis inducida por los radicales libres. El intestino delgado es muy susceptible a la lesin inducida por radiacin. (El mayor efecto de la radiacin se observa en cels que proliferan con rapidez)

ENTERITIS POR RADIACION

FISIOPATOLOGIA

La intensidad de la lesin depende de la dosis de radiacin administrada. FACORES DE RIESGO: Hipertensin Diabetes Miellitus Coronaripatas Adherencias

ENTERITIS POR RADIACION

FISIOPATOLOGIA

La lesin de la mucosa por enteritis por radiacin aguda se resuelve una vez que se suprime la radioterapia. La enteritis por radiacin crnica se caracteriza por una vasculitis oclusora progresiva que origina isquemia crnica y fibrosis que afecta todas las capas de la pared del intestino, no solo la mucosa. Causa: estrecheces, abscesos y fstulas.

ENTERITIS POR RADIACION

PRESENTACION CLINICA

MANIFESTACIONES MAS COMUNES DE ENTERITIS POR RADIACION AGUDA: Nusea Vmito Diarrea Dolor abdominal de tipo clico. Sntomas pasajeros que remiten cuando se suspende la radioterapia.

ENTERITIS POR RADIACION

PRESENTACION CLINICA

MANIFESTACIONES MAS COMUNES DE ENTERITIS POR RADIACION CRONICA: Obstruccin del intestino delgado Nusea Vmito Distensin abdominal intermitente Dolor abdominal de tipo clico Prdida de peso Hemorragia aguda o crnica. Absceso o fstula. Segmento afectado con mayor frecuencia: leon terminal

ENTERITIS POR RADIACION

DIAGNOSTICO

Revisin del expediente de tratamientos para saber dosis y administracin de la radiacin. Sealar las reas que recibieron dosis altas.

ENTERITIS POR RADIACION

TRATAMIENTO

Enteritis por radiacin aguda:

Casi todos los casos de enteritis por radiacin se curan de manera espontnea. Solo tratamiento de apoyo: Antiemticos, administracin de lquidos, Raras vez los sntomas requieren que se disminuya o suspenda la radioterpia.

ENTERITIS POR RADIACION

TRATAMIENTO

Enteritis por radiacin crnica: Intervencin quirrgica. Indicaciones especficas: Obstruccin de alto grado. Perforacin Hemorragias Abscesos intraabdominales Fstulas

ENTERITIS POR RADIACION

TRATAMIENTO

Enteritis por radiacin crnica: El objetivo de la ciruga es la reseccin limitada del intestino afectado con anastomosis primaria entre los segmentos sanos. Si no es factible la reseccin limitada, una opcin puede ser una derivacin intestinal.

DIVERTICULO DE MECKEL
EPIDEMIOLOGIA

Es la anomala congnita mas frecuente del tubo digestivo. (2% de la poblacin general) Se denominan divertculos verdaderos porque sus paredes contienen todas las capas el intestino delgado normal. Localizacin: Ileon Tejidos hepatobiliares Acino pancretico Mucosa del colon

DIVERTICULO DE MECKEL

DIVERTICULO DE MECKEL
EPIDEMIOLOGIA

NEMOTECNIA: REGLA DE 2 2% de prevalencia Predominancia 2:1 en mujeres Localizacin a 2 pies (60cm) proximales de la vlvula ileocecal de los que presentan sntomas son menores de 2 aos.

DIVERTICULO DE MECKEL
FISIOPATOLOGIA

Normalmente el conducto onfalomesentrico se oblitera a las 8 semanas de embarazo. Si no sucede as ocurren ciertas anomalas de las cuales la ms comn es el divertculo de Meckel. La hemorragia relacionada con el divertculo de Meckel es resultado de la ulceracin de la mucosa ileal.

DIVERTICULO DE MECKEL
PRESENTACION CLINICA
Los divertculos de Meckel son asintomticos a menos que se presenten complicaciones concomitantes. Hemorragia (ms comn en nios) Obstruccin intestinal (ms comn en adultos) Diverticulitis (20% de enfermos sintomticos) imposible diferenciar de apendicitis aguda.

DIVERTICULO DE MECKEL

DIVERTICULO DE MECKEL
DIAGNOSTICO

Casi todos los divertculos de Meckel se descubren incidentalmente: En imgenes radiolgicas Durante una endoscopa En una operacin

DIVERTICULO DE MECKEL
TRATAMIENTO

El tratamiento quirrgico de los divertculos sintomticos consiste en una diverticulectoma con extirpacin de las bandas que unen el divertculo a la pared del abdomen o el mesenterio intestinal. Si lo que obliga a la diverticulectoma es una hemorragia, se practica una reseccin segmentaria del leon que abarque tanto el divertculo como la lcera adyacente.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

EPIDEMIOLOGIA

Los adenomas son las neoplasias benignas mas comunes del intestino delgado. Otros tumores benignos son fibromas, lipomas, hemangiomas, linfangiomas, neurofibromas. Se localizan a menudo en el duodeno, durante exmenes endoscpicos y de manera accidental.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

EPIDEMIOLOGIA

Cnceres de intestino delgado: Adenocarcinomas: 35-50% de los pacientes. Tumores carcinoides: 20-40% Linfomas: 10-15 % Tumores de Estroma Gastrointestinal (TEGI) (Antes leiomiomas): 15%

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

EPIDEMIOLOGIA

La metstasis que se originan en otros sitios afectan con frecuencia al intestino delgado. Casi todos los Px con cncer de ID. Se encuentran en su 5 o 6 dcada de vida.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

EPIDEMIOLOGIA

FACTORES DE RIESGO ADENOCARCINOMA Consumo de carne roja Ingestin de alimentos ahumados Enfermedad de Crohn Cncer colorectal Poliposis adenomatosa familiar *

PARA

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

FISIOPATOLOGIA

El ID. contiene ms del 90% de la superficie mucosa del tubo gastrointestinal. Solo el 1.1 2.4% de las afecciones malignas gastrointestinales. Supuestamente los adenocarcinomas se originan a partir de adenomas preexistentes. Los adenomas se clasifican histolgicamente en tubulares, vellosos y tubulovellosos.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

FISIOPATOLOGIA

Los adenomas tubulares son menos agresivos.

Los adenomas vellosos tienen caractersticas mas agresivas y tienden a ser mas grandes y localizarse en la segunda porcin del duodeno.

Aproximadamente 45% de los adenomas vellosos se vuelven malignos.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

PRESENTACION CLINICA

Casi todas son asintomticas hasta que crecen lo suficiente. Obstruccin parcial del ID. Dolor abdominal de tipo clico Distencin abdominal Nauseas Vmito Hemorragia

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

PRESENTACION CLINICA

Puede haber ictericia secundaria a obstruccin biliar o metstasis heptica. En enfermedad avanzada puede haber Caquexia Hepatomegalia Ascitis.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

PRESENTACION CLINICA

Por lo regular los adenocarcinomas se encuentran en duodeno, excepto en px con enfermedad de Crohn en quienes la mayor parte se sita en el leo.
Las lesiones periampollales causan ictericia por obstruccin o pancreatitis.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

PRESENTACION CLINICA

El linfoma afecta principalmente intestino delgado comnmente localizados en el leon que contiene la concentracin ms alta de tejido linfoide. La forma ms comn de presentacin clnica es la obstruccin parcial del intestino aunque en un 10% de px. Padece perforacin intestinal.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

DIAGNOSTICO

Radiografa de contraste de intestino delgado. Puede mostrar lesiones benignas y malignas. La sensibilidad de la enteroclisis es mayor del 90% en la deteccin de tumores de ID. Es el estudio de eleccin.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

DIAGNOSTICO

Los tumores que se relacionan con hemorragia importante pueden ser localizados mediante angiografa.
Es posible observar los tumores que se ubican en el duodeno y tomarles una biopsia mediante EGD.

NEOPLASIAS DEL INTESTINO DELGADO

TRATAMIENTO

Las neoplasias benignas q causan sntomas deben resecarse quirrgicamente por va endoscpica si es posible. Es necesario tomar una biopsia para deminar malignidad. Es difcil extirpar lesiones superiores a 2 cm de dimetro y deben ser extirpadas en una operacin.