Neumona Adquirida en la Comunidad

ATILIO MORENO CARRILLO

MEDICINA INTERNA P.U.J.

ADVANCED FELLOWSHIP IN EMERGENCY MEDICINE G.W.U MAGISTER EN ADMINISTRACIN DE SALUD P.U.J.

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Infeccin frecuente a nivel mundial Mayor incidencia en menores de 5 aos y en mayores de 65 aos Mas frecuentes en comorbilidades como:

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Insuficiencia cardiaca (IC) Enfermedad renal crnica (ERC)

Diabetes mellitus (DM)

Enfermedades neurolgicas

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Tasas de incidencia descritas entre 1/1000 a 11/1000 habitantes Representa 5 a 12 % de las infecciones del tracto respiratorio inferior

20 a 42 % de los casos requieren hospitalizacin

De los pacientes hospitalizados entre el 10 a 30 % requieren atencin en Unidad de Cuidado Intensivo Entre el 40 a 60 % de los casos no es posible documentar etiologa

Tratamiento emprico S. pneumoniae sigue siendo el patgeno predominante

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

En Colombia la NAC es la sexta causa de muerte

La primera por infeccin

La tasa de mortalidad por NAC es de 17/1000 habitantes En los estudios de NAC en Colombia la mortalidad general es del 9.5 % en los pacientes que requieren hospitalizacin.

NAC por neumococo 3 % NAC por atpicos 11.5 % NAC en mayores de 65 aos 19 % NAC severa 33 %

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Cuando existe etiologa definida en NAC:

Microorganismo ms frecuentemente aislado es S. pneumoniae (20% a 60 %)

H. influenzae (3% a 10%)

S.aureus Bacilos Gram Negativos entricos M. pneumoniae C. pneumoniae L. pneumophila Virus respiratorios

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NAC con etiologa mixta En los grupos de Neumona severa y Neumona en mayores de 65 aos:

S. pneumoniae
Bacilos Gram Negativos

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

En el trabajo de Vlez y cols, (NAC en el Valle de Aburra) se pudo determinar etiologa en 66 % de los casos.

S. pneumoniae 27.6%

M. pneumoniae 13.8%
Influenza A/B 10% C. pneumoniae 8.7% Adenovirus 7.1% Virus Sincitial Respiratorio (VSR) 4.5% Bacilos Gram Negativos entricos (Enterobacteriaceae) 3.5% Etiologa mixta en 22 % de los casos

DIAGNSTICO

Sntomas y signos agudos de compromiso del tracto respiratorio inferior (Presencia de al menos uno):

Tos Expectoracin mucopurulenta Dolor de caractersticas pleurticas Disnea Taquipnea Hallazgos al examen fsico sugestivos de consolidacin

Crepitos inspiratorios Frmito vocal aumentado Pectoriloquia Matidez

DIAGNSTICO

Sntomas sistmicos (Presencia de al menos uno):

Fiebre Diaforesis Escalofros Mialgias

Hallazgos en Radiografa de trax:

Infiltrados alveolares o intersticiales segmentarios o infiltrados en uno o mas lbulos (que no estn presentes previamente)

Que no exista otra enfermedad que explique la sintomatologa

DIAGNSTICO

Para catalogarse como NAC:

Debe ocurrir en pacientes no hospitalizados Hospitalizados en quienes los sntomas y signos ocurren durante las primeras 48 horas del ingreso Residentes en hogares de cuidado crnico Hogares geritricos Tratamiento ambulatorio en contacto frecuente con instituciones prestadoras de salud

En esta definicin se excluye la neumona que ocurre:

Neumona asociada al cuidado de la salud

PARA TENER EN CUENTA

Edad: > 65 aos Uso de B-lactmicos en los ltimos 3 meses Alcoholismo Enfermedades comrbidas Streptococcus pneumoniae mltiples resistente a penicilinas Inmunosupresin (incluyendo terapia con corticosteroides > 10 mg/da) Exposicin a menores en un centro de cuidado diario u hogar infantil

PARA TENER EN CUENTA

Bacilos Gram-negativos Entricos (Enterobacteriaceae)

Residencia en un hogar de cuidado crnico u hogar geritrico Enfermedad cardiopulmonar de base Uso reciente de antibiticos Enfermedades comrbidas mltiples

PARA TENER EN CUENTA

Pseudomona aeruginosa

Enfermedad o alteracin pulmonar de base (bronquiectasias o EPOC severo) Terapia con corticosteroides (>10 mg de prednisolona por da) Terapia con antibiticos de amplio espectro 7 das en el ltimo mes Desnutricin

PARA TENER EN CUENTA

Staphylococcus aureus

Enfermedad renal crnica en hemodilisis Abuso de drogas Intravenosas Infeccin previa por influenza Uso de antibiticos previos especialmente fluoroquinolonas. NAC necrosante o infeccin severa de piel concomitante

PARA TENER EN CUENTA

Absceso pulmonar S. aureus resistente a meticilina de la comunidad Anaerobios Hongos M. tuberculosis y micobacterias no tuberculosas S. Pneumoniae Anaerobios orales K. Pneumoniae Acinetobacter spp M. tuberculosis Anaerobios orales Enterobacterias P. aeruginosa S. aureus B. cepacia

Alcoholismo

Aspiracin Dao pulmonar estructural (bronquiectasias) o pobre funcin pulmonar

PARA TENER EN CUENTA

EPOC Tabaquismo H. Influenzae P. Aeruginosa Legionella spp S. Pneumoniae M. Catarrhalis C. Pneumoniae Gram negativos Legionella spp.

Estada en hotel o crucero en las 2 semanas previas Exposicin a deposiciones de murclagos o guano Exposicin a pjaros

Histoplasma capsulatum

C. psittaci

PARA TENER EN CUENTA

Infeccin por VIH (CD4 elevado) S. pneumoniae H. influenzae M. tuberculosis Infeccin por VIH (recuento Los de infeccin por VIH con de CD4 bajo < 200) recuento alto y adems: P. jirovecii Cryptococcus spp H. capsulatum Aspergillus spp Micobacterias no tuberculosas P. aeruginosa Obstruccin endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae, H. influenzae Perodo de actividad de S. pneumoniae, S. aureus, influenza Influenza H. influenza Tos coqueluchoide o B. pertussis vmito posterior a la tos

Diagnstico de NAC

Criterios mayores

Tos con expectoracin purulenta Fiebre

Criterios menores

Disnea Dolor pleurtico

Alteracin del estado mental

Consolidacin al examen fsico Recuento total de leucocitos > de 12000

Diagnstico de NAC

Sntomas sistmicos (al menos uno):

Fiebre Diaforesis Escalofro Mialgias

Hallazgos radiografa de trax:

Infiltrados alveolares, intersticiales segmentarios, Infiltrados en uno o ms lbulos

No presentes previamente

Diagnstico de NAC

Neumona aspirativa

Alteracin del estado mental Reflejo de deglucin alterado Infiltrados en Rx de trax (segmento superior del lbulo inferior o segmento posterior del lbulo superior)

Pruebas de Laboratorio

Paraclnicos generales:

Hemograma PCR BUN creatinina Glicemia Electrolitos Funcin heptica

Oximetra de pulso - Gases arteriales Prueba de VIH (Pacientes hospitalizados entre15 a 54 aos)

Estudios Microbiolgicos

La costo-efectividad de estudios como cultivos de esputo, hemocultivos o deteccin de antgenos y anticuerpos permanece controversial

La realizacin de investigaciones microbiolgicas es ms amplia en pacientes que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)

Estudios Microbiolgicos

NAC Grupo I:

En los pacientes con tratamiento ambulatorio no es prctica usual el recomendar algn tipo de examen en busca de etiologa.

Realizar Ag urinario para Legionella pneumophila o pruebas serolgicas para Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae si hay situaciones epidemiolgicas, brotes epidmicos o factores epidemiolgicos claros

Estudios Microbiolgicos

NAC grupo II y III: En los pacientes hospitalizados se debe practicar estudios etiolgicos antes del inicio de tratamiento antimicrobiano. En general se recomienda:

Gram y cultivo de esputo, con pruebas de sensibilidad en todos los pacientes hospitalizados
Set de Hemocultivos (2 hemocultivos) Pruebas para detectar Influenza AH1N1 Estudios para Mycobacterium tuberculosis (Baciloscopia)

Edad avanzada, desnutricin, abandono social, confinacin en penitenciarias o hacinamiento Sntomas persistentes acompaados de diaforesis y prdida de peso

Estudios Microbiolgicos

Antgeno urinario para Streptococcus pneumoniae en todos los pacientes hospitalizados Antgeno urinario para Legionella en todos los pacientes hospitalizados con NAC severa

Pacientes con factores de riesgo especficos Sospecha brotes epidmicos.

Estudios de esputo o secreciones respiratorias para virus y atpicos en la medida de su disponibilidad:

Pruebas por PCR o inmunofluorescencia directa para Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae, Influenza A y B, Parainfluenza 1-3, Adenovirus, Virus sincitial respiratorio y Pneumocystis
jirovecci

Estudios Microbiolgicos

Si hay disponibilidad para realizar serologa para atpicos se deben realizar anlisis en fase inicial y de seguimiento (2 a 4 semanas) con el fin de confirmar diagnostico por incremento de los ttulos serolgicos.

tiles para Legionella, C. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae

En pacientes con NAC severa, se debe consider la posibilidad de tomar muestras de va area inferior por fibrobroncoscopia

Siempre que exista derrame pleural asociado a NAC este debe ser estudiado

Puncin pleural y estudio con pruebas bioqumicas y microbiolgicas

Criterios de hospitalizacin

Edad 65 aos: por s sola no es un criterio de hospitalizacin. Presencia de enfermedades concomitantes como:

EPOC

Bronquiectasias
Neoplasias Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Insuficiencia cardiaca

Enfermedad heptica crnica

Abuso crnico de alcohol Desnutricin Enfermedad cerebro vascular Antecedentes de esplenectoma.

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos fsicos:

FR > de 30 por minuto Presin diastlica < 60 mm Hg o presin sistlica < 90 mm Hg FC > 125/min Temperatura < 35c o > 40c Estado de conciencia alterado Evidencia de infeccin extrapulmonar

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos de laboratorio:

Leucocitos < de 4.000 o > de 30.000 y neutrofilos <1000 PaO2 < de 60 mm Hg o PaCO2 > de 50 mm Hg Creatinina > de 1.2 mg/dl o BUN > de 20 mg/dl Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 mg/dl Evidencia de sepsis o disfuncin orgnica Acidosis metablica (Ph < 7.35.) Coagulacin intravascular diseminada (CID)

Criterios de hospitalizacin

Hallazgos radiogrficos:

Compromiso multilobar Presencia de neumatoceles Derrame pleural

Factores sociales ndices de severidad CURB 65 o PSI

Criterios de UCI - NAC severa

Se han planteado 9 criterios para hablar de NAC severa 5 menores que podran estar presentes en la admisin Criterios menores:

FR >30/min PaO2/FiO2 < de 250 Presin sistlica < 90 mm hg

Presin diastlica < 60mm hg

Neumona bilateral o multilobar.

Criterios de UCI - NAC severa

4 mayores que podran estar presentes en la admisin o despus de la estancia en el hospital: Criterios mayores:

Necesidad de ventilacin mecnica

Incremento de los infiltrados en Rx trax > 50% en las primeras 48 horas Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 ml en 4 horas o creatinina > 2 mg/dl) Necesidad de vasopresores Choque sptico.

INDICES DE SEVERIDAD

ndices de severidad estudiados y validados:

El ndice de severidad de neumona (PSI o ndice de Fine) CURB-65 o CRB-65

CURB-65: Parmetros: C: confusin, U: urea, R: frecuencia respiratoria, B: presin arterial y Edad 65.

Grupo I: Puntajes 0 y 1. Mortalidad 1.5 %. Tratamiento en casa. Grupo II: Puntaje de 2. Mortalidad 9.2 %. Considerar tratamiento hospitalario o vigilancia estricta ambulatoria. Grupo III: Puntaje mayor o igual a 3. Mortalidad 22%. Neumona grave o severa, debe ser hospitalizado y considerar su ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo.

Clasificacin de NAC
Grupo de NAC con base en CURB 65 Grupo I: Puntajes 0 y 1 a) Sano sin factores de riesgo b) Con factores de riesgo o comorbilidades c) Sin factores de riesgo o comorbilidades pero con condiciones socio demogrficas Grupo II: Puntaje 2 a) Sin factores de riesgo y sin comorbilidades b) Con factores de riesgo o comorbilidades Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa) a) Sin factores de riesgo para P. aeruginosa ni para S. aureus b) Con factores de riesgo para P. aeruginosa c) Con factores de riesgo para S. aureus meticilino resistente
Factores modificadores o comorbilidades:

Sitio de tratamiento
Ambulatorio Ambulatorio Hospitalario en salas fuera de UCI

Hospitalario en Salas fuera de UCI

Hospitalizacin en UCI

EPOC,IC, DM, ERC Abuso de alcohol, inmunosupresin, Neoplasia Exposicin previa a AB

Tratamiento
Medidas generales:

Suplencia de oxigeno para lograr saturacin > 90 % o PaO2 > 60 mmHg.

En pacientes con riesgo de hipercapnia la suplencia de oxigeno debe ser guiada por medicin de gases arteriales

Hidratacin y balance electroltico adecuado Profilaxis para trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar Terapia respiratoria Manejo de comorbilidades Monitoria hemodinmica y respiratoria no invasiva

Tratamiento

El tratamiento va venosa se debe pasar a la va oral tan pronto se logre estabilidad clnica

T < 37.8 0C

Fc < 100 por min

Fr < 24 por min PAS > 90 mm Hg Sat O2 > 90% con FiO2 de 0.21

Que no exista evidencia de compromiso cognitivo o mental

Que exista la capacidad para ingesta oral adecuada

Idealmente el paciente debe darse de alta del hospital 24 horas despus de que se ha alcanzado la estabilidad clnica

Tratamiento

Uso racional y adecuado de antibiticos Evitar si es posible la utilizacin de quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin en forma emprica

Este grupo de antibiticos est implicado en la emergencia de resistencia.

Adicionalmente el sobreuso de quinolonas puede causar como dao colateral la emergencia de resistencia a quinolonas en M. tuberculosi

Grupo I: Puntajes 0 y 1 Sin factores de riesgo

Tratamiento Ambulatorio Primera lnea: 1. Amoxacilina 1 gr cada 8 hs, o Claritromicina 500 cada 12 hs Alternativa 1. Amoxacilina/acido clavulnico, ampicilina/sulbactan o cefuroxima. 2. En casos de alergia a penicilinas, intolerancia a macrolidos o tetraciclinas se debe considerar Moxifloxacina 400 mgs da 3. Duracin del tratamiento 5 a 7 das

Con factores de riesgo o comorbilidades

Ambulatorio Primera lnea: 1. Amoxacilina/acido clavulnico 1 gr cada 12 hs + claritromicina 500 cada 12 hs 2. Cefuroxima 500 mgs VO cada 12 hs + claritromicina 500 cada 12 hs Alternativa: 1. En caso de alergia a penicilinas, Fluroroquinolonas: moxifloxacino 400 mgs dia o levofloxacina 500 mgs cada 12 hs Hospitalario en salas fuera de UCI: igual al grupo Ia

Sin factores de riesgo o comorbilidades pero con condiciones sociales

Grupo II: Puntaje 2 Sin factores de riesgo y sin comorbilidades

Tratamiento Hospitalario en Salas fuera de UCI. Primera lnea: B- lactamico + macrolido 1. Ampicilina IV 2 gr cada 4 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs 2. Amp/sulbactan IV 3 gr cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs. Alternativa: en alrgicos a penicilinas 1. Cefuroxima IV 1.5 gr IV cada 8 hs mas claritromicina 500 IV cada 12 hs 2. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs Hospitalario en Salas fuera de UCI. Primera lnea 1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr iv cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs Alternativa 1. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs 2. B- lactmico mas Fluroquinolona 3. B-. lactmico mas doxiciclina

Con factores de riesgo o comorbilidades

Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa)

Tratamiento

Sin factores de riesgo para P.aeruginosa ni para S. Hospitalizacin en UCI aureus Primera lnea 1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr iv cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs Alternativa 1. Ceftriaxona 2 gr IV da mas claritromicina IV 500 cada 12 hs 2. Fluroquinolona

Con factores de riesgo para P. aeruginosa

Hospitalizacin en UCI Primera lnea 1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs + amikacina 15mgs/kg/da o ciprofloxacina 400 cada 8 hs 2. Cefepime 2 gr IV cada 8 hs mas claritromicina IV 500 cada 12 hs + amikacina 15mgs/kg/da o ciprofloxacina 400 cada 8 hs va iv Alternativa 1. Meropenem o imipenem mas claritromicina mas amikacina o ciprofloxacina

Grupo III : Puntaje 3 (NAC severa) Con factores de riesgo para S.aureus meticilino resistente Hospitalizacin en UCI Primera lnea 1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs + vancomicina Dosis de carga 25 mgs /kg y luego (15/mgs/kg/bid) Alternativa 1. Piperazilina/tazobactan 4.5 gr IV cada 6 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs + linezolid 600 mg cada 12 hs 2. Cefepime 2 gr cada 8 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs + vancomicina 3. Cefepime 2 gr cada 8 hs + claritromicina IV 500 cada 12 hs + linezolid

Aspectos relevantes del tratamiento para NAC

Todo paciente con NAC que requiera hospitalizacin (salas generales o en Unidades de Cuidado intensivo) debe recibir tratamiento para atpicos Realizar terapia de escalamiento cuando haya identificacin microbiolgica Uso adecuado de antimicrobianos: eleccin con base a severidad, comorbilidades y factores de riesgo

Evitar en la medida que sea posible el uso emprico de quinolonas y cefalosporinas de tercera generacin

Cambio de tratamiento a va oral cuando se logre estabilidad clnica Alta temprana 24 a 48 hrs despus de lograr estabilidad clnica

Inmunizacin

Indicaciones de vacuna conjugada multivalente (13 valencias) contra neumococo:

Adultos de 19 aos o ms que no hayan recibido previamente la vacuna conjugada de 13 valencias y que tengan las siguientes condiciones medicas:

Asplenia funcional o adquirida Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas Infeccin VIH Falla renal crnica Sndrome nefrtico Hemoglobinopatas Leucemia, linfoma Hodgking, mieloma multiple, neoplasias Trasplante de rgano solido Terapia inmunosupresora, implantes cocleares, fistula de LCR

Adultos mayores de 50 aos

Inmunizacin

Indicaciones vacuna polisacrida contra neumococo (23 serotipos):

Cualquier adulto de 19 a 64 aos con tabaquismo activo, EPOC, asma, residente en hogares de ancianos u hogares de cuidado crnico Toda persona 65 aos Pacientes < 65 aos con patologas de base consideradas de riesgo para NAC como Diabetes mellitus, enfermedad coronaria, ICC, EPOC, esplenectomizados, infeccin VIH/SIDA, leucemia, linfoma, ERC sndrome nefrtico Pacientes en tratamiento inmunosupresor incluyendo esteroides de forma prolongada y alteraciones del estado inmune que comprometan la funcin fagocitica Revacunacin a los 5 aos en pacientes entre 19 a 64 aos

Inmunizacin

Indicaciones de vacuna contra virus de influenza:

Personas mayores de 50 aos Personas con patologas de base consideradas como factores de riesgo para NAC como: Enfermedad cardiovascular, EPOC, ICC e IRC Residentes en hogares de ancianos o centros de atencin crnica Personal de salud en actividades asistenciales hospitalarias o ambulatorias Personas que han requerido atencin mdica regular o ingresado en el ltimo ao por diabetes mllitus, insuficiencia renal, Inmusupresin Embarazadas en el 2 y 3 trimestre Otros condiciones como: infeccin VIH, madres lactantes y viajeros al extranjero durante epidemias de gripe Revacunacin anual

Conclusiones

Estratificacin de las pacientes para determinar su sitio de atencin Por sencillez y facilidad de implementacin se recomienda la escala CURB-65

Tener siempre en mente las indicaciones de hospitalizacin y los criterios de severidad

nfasis en estudios para identificacin etiolgica Inicio temprano de tratamiento emprico - primeras 6 hs Seleccin apropiada del antibitico Cambio antibiticos a va oral cuando se logre la estabilidad clnica

Conclusiones

Duracin del tratamiento

Pacientes sanos sin lesiones estructurales: 5 das Algn grado de alteracin inmune y alteracin estructural leve: 7 das Pobre respuesta, lesin estructural grave o inmunosupresin grave: 10 a 14 das

Implementar rbol de decisiones para lograr altas tempranas Medir adherencia a guas Propender por el desarrollo e implementacin de programas de vigilancia epidemiolgica regionales y nacionales Promover la prevencin y prcticas de vida saludables

PREGUNTAS