LAPORAN KASUS

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUD Dr. MOH. SALEH / FK UWKS

OLEH: I NYOMAN CAHYA SETIA BUDI, S.KED 08700296

PEMBIMBING: Dr. TJIPTOADI, Sp.A

KASUS
I. Identitas Pasien Nama : An. W Umur : 2 tahun Jenis kelamin: Perempuan Alamat : Ds. Ngepoh, Kec. Dringu, RT 8/ RW 2 MRS : 2 Januari 2014

II. Heteroanamnesis (orang tua kandung) Keluhan utama : kejang

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien dikeluhkan kejang sebanyak 2 kali yaitu : Kejang 1 : kejang terjadi pada pukul 15.00 berlangsung kurang lebih 10 menit, kejang pada kedua kaki dan tangan, kedua mata mendelik ke atas, , mulut tidak mengeluarkan buih, kejang berhenti sendiri (+), setelah kejang pasien sadar (+), Kejang 2 : kejang terjadi pada pukul 17.30 di tempat praktek dokter umum, selama 5 menit, gejala sama seperti kejang pertama, setelah kejang anak tidak menangis. Kemudian pasien langsung dibawa ke IGD RSUD Dr. M.Saleh

 panas tinggi mendadak(+) yaitu mulai pukul 08.00

(pagi). Menggigil (+). mencret (+)sejak kemarin pukul 15.00, frekuensi kurang lebih 6 kali, dengan volume seperempat sampai setengah gelas/kali, darah (-), lendir (-) ampas (+). Muntah (+) lebih dari 5 kali mulai pukul 08.00 pagi tadi, muntah tiap kali minum, batuk dan pilek (-). Makan/minum menurun setelah sakit. BAK (+) normal, BAK terakhir kurang lebih jam sebelum datang ke IGD.

 Riwayat pengobatan : belum diobati Riwayat penyakit sebelumnya : pasien tidak memiliki

riwayat kejang sebelumnya. Riwayat penyakit dalam keluarga : tidak ada keluarga pasien yang pernah menderita sakit yang sama ( kejang). Riwayat imunisasi : lengkap sesuai umur. Riwayat diet : ASI : 0 24 bulan PASI : 3 bulan sekarang Nasi tim : 6 bulan 15 bulan Nasi biasa : mulai usia 15 bulan Riwayat Kehamilan : Normal, hamil 9 bulan Riwayat persalinan : lahir spontan ditolong bidan, BBL 3800 gram, langsung menangis, kelainan (-). Riwayat Tumbuh Kembang : Normal, bisa duduk mulai usia 6-7 bulan.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : tampak lemah Kesadaran : Compos Mentis Nadi : 132x/menit, regular, isi cukup Respirasi : 40 x/menit, regular. T ax : 38,5C BB : 10 Kg TB : 80 Cm BB ideal : 10,8 kg Status Gizi : ( 10 kg/10,8kg) x 100% = 92,5% (NORMAL)

Status Generalis Kepala : N-Cephali, UUB datar Mata : anemis(-), ikterus(-) Reflek pupil +/+ isokor cowong (-) THT : PCH (-), sianosis (-), tonsil T1/T1 hiperemis (-), Pharing hiperemis (-) Leher : Pembesaran kelenjar (-), Thorak : simetris (+), retraksi (-) Cor : S1S2 N, regular, murmur(-) Pulmo : Bronkovesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/ Abdomen : Supel, BU (+) N, Meteorismus (-) Hepar/Lien tidak teraba, turgor baik Extremitas : Akral hangat (+), sianosis (-), Oedem (-) Status Neurologis:
Kaku Kuduk : (-) Refleks fisiologis: dbn Refleks patologis:-

IV. Pemeriksaan Penunjang Lab DL (2 Januari 2014) Hemoglobin : 12 mg% Leukosit : 23.870 PCV : 37% Trombosit : 317.000 GDA : 90mg/dl

V. Asessment Kejang Demam Kompleks e.c. diare akut tanpa dehidrasi

VI. Terapi MRS O2 2 lpm IVFD KAEN 3B 1000cc/24 jam Metamizole inj. 3 x 150 mg/iv bila perlu Diazepam 3 mg/i.v pelan, bila kejang Inj. Ceftriaxone 2x500 mg/ i.v L-Bio 1x1 sachet Zinc syrup 1x 20mg + Phenytoin Loading 100mg/i.v Phenytoin maintenance 3x20mg +Dexametasone loading 5 mg i.v maintenance 3x 1mg
Monitoring : Vital sign, Kesadaran, Tanda-Tanda Dehidrasi

Follow up Observasi di IGD (2/1/2014) Pkl. 18 30 kejang kedua tangan dan kaki, mata melirik keatas 5 menit

Diazepam 3 mg i.v pelan

Pkl. 18 40 Pkl. 19.30

Kejang berhenti kejang pada tangan dan kaki kanan, kesadaran menurun

Phenytoin Loading 100mg/i.v

Pkl 20.30

Kejang berhenti

Phenytoin maintenance 3x20mg

Tanggal

O
KU : baik Kes : CM Nadi : 130x/menit RR : 30x/menit T ax : 37,20C Status general Kepala/Leher : dbn Thoraks: Cor : S1S2 N, reg, m (-) Po : Ves +/+, wh -/-, rh -/Abd: supel, BU (+)N, turgor baik Ekst : hangat (+), cyan (-) Neurologis : dbn

3/1/2014

Kejang (-), Panas (-), Mencret (-), Muntah (-), Sudah bisa tidur, Makan (+) minum (+), BAK cukup

KDK Diare Akut tanpa Dehidrasi

-IVFD KAEN 3B
1000cc/24 jam -Metamizole 3x150mg/iv(p.r.n) -Diazepam 3 mg/i.v(p.r.n) -Phenytoin 3x20mg i.v -dexametason 3x1 mg i.v -Cceftriaxon 2x500 mg i.v -Zinc 1x20mg p.o -L-bio 2x1 sachet p.o Dx: UL Mx/-vital sign - kejang

UL (3/1/2014) Albumin (+1) Bilrubin (-) Epitel (2-3) Kristal (-) Lain-lain (-) Leukosit (1-2) Reduksi (-) Urobilin (-)

Tanggal 4/1/2014

S Kejang (-), Panas (-), Mencret (-), Muntah(-), Makan (+) Minum(+), BAB( +) padat, BAK cukup

O KU : baik Kes : CM Nadi : 130x/menit RR : 32x/menit T ax : 36,60C Status general dbn

A KDK

P -IVFD KAEN3B 1000cc/24 jam - Metamizole 3x150mg/iv(p.r.n) -Diazepam 3 mg/i.v(p.r.n) -Phenytoin 3x20mg i.v -dexametason 3x1 mg i.v -Cceftriaxon 2x500 mg i.v -Zinc 1x20mg p.o -L-bio 2x1 sachet p.o

*pasien pulang atas permintaan sendiri tanggal 4/1/2014 sore

Analisa Kasus
Diagnosis kejang demam kompleks pada kasus ini

berdasarkan:
Anamnesis

-Kejang ( dalam waktu kurang dari 24 jam anak

mengalami 2 kali kejang sebelum datang ke RS) -Demam yang mendadak tinggi
Pemeriksaan fisik

suhu 38,50C. reflex patologis (-)meningeal sign(-).

observasi di IGD anak kembali mengalami kejang sebanyak 2 kali dan mengalami penurunan kesadaran.
Pemeriksaan Penunjang

Dari pemeriksaan penunjang Darah Lengkap didapat

Leukosit 23.870, Urine Lengkap dalam batas normal.

 Penatalaksanaan pada pasien ini yaitu diberikan

injeksi metamizol(Norages) 150mg intravena untuk mengatasi demam, diberikan juga diazepam 3 mg intravena pelan untuk mengatasi bila terjadi kejang. Setelah dikonsulkan kepada dr. Endah Sp.A diadviskan juga untuk memberikan Inj.Norages 150mg bila panas >380C, Diazepam 3 mg iv pelan bila kejang, Phenytoin Loading 100mg bila masih kejang dilanjutkan dengan maintenance 3x20mg, Dexametasone Loading 5mg iv dilanjutkan maintenance 3x1 mg, Ceftriaxone 2x500mg i.v.

 Pasien juga mengalami diare sehingga diberikan juga

L-Bio 2x1 sachet, Zinc 1x20mg selama 14 hari.

Tinjauan Pustaka
DEFINISI Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh ( suhu rektal di atas 38 o C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial

Bila anak berumur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun mengalami kejang didahului demam perlu dipikirkan kemungkinan lain misalnya infeksi SSP, epilepsi yang kebetulan terjadi bersama demam.

Bila demam disebabkan proses intrakranial, bukan disebut sebagai kejang demam.

Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1

bulan tidak termasuk dalam kejang demam. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam

EPIDEMIOLOGI Kejang demam terjadi pada 2-4% dari populasi anak berumur 6 bulan sampai 5 tahun (kebanyakan antara umur 6 dan 18 bulan). Di Amerika antara 2-5% anakanak mengalami kejang demam pada usia 6 bulan sampai 5 tahun. Sekitar 70-75% merupakan kejang demam sederhana. 20-25% merupakan kejang demam kompleks. Dan sekitar sepertiga dari pasien ini mengalami sedikitnya satu kali kekambuhan.

ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Kejang demam terjadi pada anak pada saat

perkembangan ketika ambang kejangnya rendah. Ambang kejang tiap orang berbeda beda. Ketika ambang ini dicapai gangguan elektrikal dalam otak akan mempengaruhi fungsi motorik dan mental

Na+ K+ K+ K+ K+ Na+

Na+

Na+
Na+

POTENSIAL MEMBRAN

Na-K-ATPase

Keseimbangan potensial membran dapat berubah oleh adanya: 1. perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler 2. rangsangan yang datangnya mendadak misalnya mekanis, kimiawi atau aliran listrik dari sekitarnya 3. perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan

Na+
K+ K+ K+ Na+ K+ Na+ Na+ Na+

Bila terjadi kenaikan suhu akan terjadi perubahan keseimbangan membran sel, akan terjadi difusi dari ion Kalium dan Natrium sehingga terjadi lepas muatan listrik

K+

Na+ Na+ Na+ Na+

K+

K+ K+ Na+

Lepas muatan sedemikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun membran sel tetangganya dengan bantuan neurotransmiter dan terjadilah kejang.

 Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda

dan kejang terjadi dari tinggi rendahnya ambang kejang tersebut

Pada anak dengan ambang kejang yang rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38oC sedangkan pada anak yang memiliki ambang kejang yang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40Oc atau lebih.

Manifestasi Klinis
Menurut J. Gordon Millichap dan Jerry A. Collifer, kejang demam dibagi menjadi dua yaitu kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks6,8. Kejang demam sederhana biasanya dikaitkan dengan :
temperatur tubuh yang meningkat secara cepat diatas 38C.
kejang biasanya bersifat umum, tonik klonik dan berlangsung

kurang dari 15 menit. Tidak ada kelainan yang permanen atau sebelumnya tidak menunjukkan kejang tanpa panas Kejang ini biasanya terjadi pada umur penderita 6 bulan sampai 5 tahun.

Pada kejang demam kompleks biasanya: Kejang bersifat lokal, Lama kejang lebih dari 15 menit. Kejang pertama kali umur kurang dari 6 bulan atau lebih dari 5 tahun. Adanya gejala dari kelainan neurologis yang permanen. Dalam 24 jam serangan kejang lebih dari 1 kali.

KONSENSUS PENATALAKSANAAN KEJANG DEMAM IDAI 2006:

KDS KD yang berlangsung singkat, kurang dari 15 menit, dan umumnya berhenti sendiri. Kejang berbentuk tonik dan atau klonik, tanpa gerakan fokal. Kejang tidak berulang dalam waktu 24 jam. Merupakan 80% diantara diantara seluruh kejang demam. KDK KD dengan salah satu ciri berikut: 1. Kejang Lama >15 menit 2. Kejang Fokal/ parsial satu sisi, atau kejang umum didahului kejang parsial
ILAE, Commission on Epidemiology and Prognosis

FAKTOR RISIKO
Faktor risiko kejang demam yang penting adalah demam.
Selain itu riwayat kejang demam pada orang tua atau saudara kandung, perkembangan terlambat, problem pada masa neonatus, anak dalam perawatan khusus, dan kadar natrium rendah. Demam sering disebabkan oleh infeksi saluran pernafasan atas, radang telinga tengah, infeksi saluran cerna dan infeksi saluran kemih. Kejang tidak selalu timbul pada suhu yang tinggi.

Pemeriksaan Fisik Penyebab dasar dari demam harus dilihat Pemeriksaan fisik yang teliti sering mengungkapkan penyebab demam (otitis media, faringitis atau virus, dll) Evaluasi serial dari status neurologis Memeriksa tanda meningeal, tanda trauma atau ingesti zat toksik

Riwayat Yang harus dicari tipe dari kejang (umum atau lokal) durasinya harus digambarkan untuk membedakan antara kejang demam sederhana dengan kompleks dan paparan yang potensial untuk sakit. Riwayat penyebab dari demam. Antibiotik yang pernah digunakan merupakan bagian yang penting sebab sebagian mengobati meningitis sehingga harus diteliti. Pencarian terhadap riwayat kelainan neurologis, perkembangan yang terhambat dan penyebab lain yang potensial dari kejang

Komplikasi
Mesial temporal seklerosis

Karena hipoksia dan iskemia pada saat kejang (belum terbukti) Riwayat KD dlm keluarga Usia <12 bln Temp yang tinggi saat kejang Cepatnya kejang setelah demam

Kejang demam berulang, bila:

Epilepsi ,bila:
Kelainan neurologis/perkembangan yang jelas sebelum KD I KDK Riwayat epilepsi pada orang tua /saudara kandung (1faktor risiko4-6%, kombinasi10-49%)

Todd paresis

Kelemahan yg timbul setelah kejang sembuh sendiri

Gangguang inteligensia Pada anak yang sudah mengalami gangguan neurologis dan perkembangan sebelumnya Hemiparesis

DD
Status epileptikus Meningitis

Epidural hematome
Bakteremia/sepsis

PENUNJANG
1. Darah Lengkap Pemeriksaan lab rutin biasanya tidak diindikasikan kecuali diperlukan untuk mencari penyebab demam Penilaian elektrolit jarang membantu dalam evaluasi kejang demam Pasien dengan kejang demam mempunyai insiden bakteremia mirip dengan hanya dengan demam

2. Lumbal Pungsi Bayi kurang dari 12 bulan harus dilakukan pungsi lumbal karena gejala meningitis sering tidak jelas. Bayi antara 12-18 bulan dianjurkan untuk melakukan pungsi lumbal kecuali pasti bukan meningitis. Bayi lebih dari 18 bulan tidak rutin, umumnya gejala meningitis sudah terlihat dengan jelas. Bila pasti bukan meningitis pungsi lumbal tidak dianjurkan.

3. CT Scan /MRI Tidak rutin, hanya atas indikasi: Kelainan neurologik fokal menetap (hemiparesis) Paresis N VI Papiledema 4.EEG tidak perlu pada evaluasi rutin pada anak dengan kejang demam sederhana pertama kali. EEG tidak dapat memprediksi kemungkinan berulangnya kejang atau memperkirakan kemungkinan terjadinya epilepsi di kemudian hari.

Pengobatan
A. PADA SAAT KEJANG Diazepam rektal Dosis 5 mg untuk anak di bawah 3 tahun atau dosis 7,5 mg untuk anak di atas usia 3 tahun, atau Dosis 5 mg untuk berat badan kurang dari 10 kg dan 10 mg untuk berat badan lebih dari 10 kg, atau 0,5 - 0,75 mg/kg BB/kali Dirumah maksimal 2 kali selang 5 menit Di RS dpt juga Diazepam Intravena 0,3-0,5 mg/kgBB/kali Fenitoin i.v 10-20mg/kg/kali (awal)kec.<50mg/menit 4-8 mg/kg/hari mulai 12 jam setelah dosis awal Bila kejang belum berhenti ICU

B. RUMATAN Indikasi: Kejang lama > 15 menit Anak mengalami kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang, misalnya hemiparesis, todds paresis, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus Kejang fokal Dipertimbangkan pemberiannya pada:

Kejang berulang 2 kali atau lebih dalam 24 jam Bila kejang demam terjadi pada bayi berumur kurang

dari 12 bulan.
Pengobatan diberikan selama 1 tahun bebas kejang, kemudian dihentikan secara bertahap selama 1-2 bulan.

C. INTERMITEN Pengobatan pada saat demam, untuk mencegah KD. Antipiretik Tidak ditemukan bukti bahwa penggunaan antipiretik mengurangi risiko terjadinya kejang demam. Namun kesepakatan saraf anak menyatakan bahwa pengalaman menunjukkan bahwa antipiretik tetap bermanfaat. Antipiretik yang dapat digunakan adalah :
Paracetamol atau asetaminofen 10 - 15 mg/kg BB/kali

diberikan 4 kali. Ibuprofen 10 mg/kg BB/kali, diberikan 3 kali.

Antikonvulsan Pemakaian Diazepam oral dosis 0,3 - 0,5 mg/kg setiap 8 jam pada saat demam menurunkan risiko berulangnya kejang. Dapat juga diberikan diazepam rektal dengan dosis 0,5 mg/kg BB/kali diberikan sebanyak 4 kali per hari.

Prognosis
Prognosis anak dengan kejang demam adalah bagus.

Pencapaian intelektual normal. Kebanyakan anak akan mengalami kejang demam di kemudian hari, tetapi perkembangan ke epilepsi dan kejang tanpa demam adalah jarang.
Kejang demam akan kambuh pada 50% anak yang mengalami kejang demam kurang dari 1 tahun dan 27% pada onset setelah umur satu tahun faktor risiko untuk berkembang menjadi epilepsi adalah 1. riwayat kejang tanpa demam 2. adanya abnormalitas neurologis 3. kejang demam kopleks