ASURANSI KESEHATAN

Kelompok 6

PENGERTIAN ASURANSI

UU No.2 Tahun 1992 tentang Usaha Perasuransian perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukum kepada pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan

 KUHD

Pasal 246

suatu persetujuan, dimana penanggung mengikat diri kepada tertanggung, dengan mendapat premi, untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang tidak diketahui lebih dahulu Ada 4 unsur:
Penanggung (Insurer) Tertanggung (Insured) Peristiwa (accident) Kepentingan (interest)

Ignatius

Rusman (segi ekonomi)

sarana

yang ada didalam masyarakat untuk mengalihkan suatu risiko yang belum pasti terjadi dengan biaya yang sekecil-kecilnya yaitu berupa premi yang relatif murah untuk mendapatkan hasil yang maksimal yaitu suatu kepastian apabila risiko tersebut terjadi.

 Herman

Damawi
metode mengurangi resiko dengan memindahkan dan mengkombinasikan ketidakpastian kontrak pertanggungan risiko antara tertanggung dan penanggung perusahaan bidang jasa dan sharing of risk organisasi sosial yang menerima pemindahan resiko dan mengumpulkan dana anggota untuk membayar kerugian aplikasi matematika dalam perhitungan biaya dan faedah pertanggungan resiko

Ekonomi Hukum Bisnis

Sosial Matematika

 Pengertian

menurut kelompok:

asuransi adalah persetujuan atau perjanjian antara pihak penanggung dan tertanggung, dimana pihak tertanggung membayarkan sejumlah premi kepada penanggung untuk mengganti kerugian akibat kehilangan, kerugian, atau tidak diperolehnya keuntungan yang diharapkan, yang dapat diderita karena peristiwa yang mungkin terjadi di kemudian hari.

ASURANSI KESEHATAN
Objeknya Tujuan

jiwa

memperalihkan risiko biaya sakit dari tertanggung kepada penanggung Melindungi masyarakat dari kesulitan (ekonomi) dalam pembiayaan kesehatan

Kewajiban

penanggung memberikan biaya/perawatan kesehatan kepada tertanggung jika sakit Diselenggarakan oleh BUMN = PT. Asuransi Kesehatan Indonesia

PERBEDAAN ASURANSI DAN ASURANSI KESEHATAN

Pada intinya:

Asuransi Umum penggantian kerugian

Asuransi Kesehatan penjaminan pelayanan atau perawatan kesehatan jika suatu saat tertanggung mengalami sakit

PRINSIP ASURANSI
Asuransi:

mengalihkan resiko perorangan menjadi resiko kelompok (resiko perorangan ditanggung kelompok) -> lebih ringan Bilangan Besar (The law of large numbers) mengatakan bahwa semakin besar jumlah anggota kelompok, semakin pasti resiko yang diperkirakan akan menjadi beban perorangan.

Hukum

 Peserta

asuransi membayar iuran/premi dalam jumlah kecil Besar premi ditentukan oleh penyelenggara asuransi dengan menghitung resiko kelompok
Contoh

Pada asuransi jiwa atau life insurance, memperhitungkan kemungkinan (probability) dari 15.000 orang yang berumur 25 tahun, bisa mencapai umur 56 tahun Bila telah diketahui bahwa dari sekian jumlah orang umpamanya 14.900 yang bisa mencapai umur 56 tahun, maka ditetapkanlah premi (penentuan tarif).

 Macam

probability:

A priory probability (kejadian sudah diketahui sebelumnya) Emperical Probability (perkiraan berdasarkan empiris)
Cara

pembayaran premi:

Premi meningkat (Natural Premium Increasing Premium) Premi merata (Lever Premium)

PRINSIP ASURANSI SIMANUNSONG

1.

MENURUT

SARI

DAN

2. 3.

4.
5. 6.

Insurable Interest (Kepentingan Yang Dipertanggungkan) Utmost Good Faith (Kejujuran Sempurna) Indemnity (Indemnitas) Subrogation (Subrogasi) Proximate Cause (Kausa Proksimal) Contribution (Kontribusi)

PRINSIP ASURANSI KESEHATAN

Jenis Asuransi

Berdasarkan bentuk penyelenggaraan

Berdasarkan bentuk pengelolaan

Asuransi Sosial

Asuransi Komersial

Indemnity

Managed Care

ASURANSI SOSIAL
Kepesertaan wajib Tujuan: memberi perlindungan dasar bagi kesejahteraan masyarakat Diselenggarakan oleh BUMN Lingkup:

Jaminan Pertanggungan Kecelakaan Jaminan Pertanggungan Hari Tua dan Pensiun Jaminan Pelayanan kesehatan Jaminan Pertanggungan Kematian Jaminan Pertanggungan Pengangguran Asuransi Sosial Tenaga Kerja (PT TASPEN, PT JAMSOSTEK, ABRI) Asuransi Kesehatan (PT ASKES) Asuransi Kecelakaan (PT Asuransi Jasa Raharja)

Jenis:

ASURANSI KOMERSIAL
Bersifat

sukarela Tujuan: melindungi diri sendiri dari kemungkinan terjadi kerugian karena sesuatu peristiwa tak tentu Bersifat komersil, peserta membayar Lingkup:

Jaminan asuransi kerugian Jaminan asuransi jiwa

Jenis

Asuransi kesehatan komersial perorangan (Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, Metlife, ING, dll) Asuransi kesehatan komersial kelompok (PT Alianz)

PERSAMAAN ASURANSI SOSIAL DAN KOMERSIAL

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Ada premi Prestasi (pembayaran) penanggung pada tertanggung Ada peristiwa yang belum pasti terjadi Ada kepentingan (objek yang menyebabkan kerugian pada tertanggung) Adanya perikatan kedua belah pihak Prinsip gotong royong

PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL DAN KOMERSIAL

INDEMNITY
Ganti

rugi oleh penanggung terhadap kerugian yang diderita tertanggung

MANAGED CARE
Sistem pembiayaan (pengendalian biaya) dan penyelenggaraan jasa yang layak (pengendalian mutu pelayanan) Prinsip: pengendalian dan integrasi pelayanan Tujuan: mengurangi biaya dengan meningkatkan kelayakan dan efisiensi pelayanan kesehatan Sistem terpadu asuransi kesehatan, pembiayaan dan fungsi pelayanan

CONTOH ASURANSI

ISU UU SJSN (NO. 40 TAHUN 2009)

Tingginya

biaya pemeliharaan kesehatan SJSN : jaminan sosial untuk semua (universal coverage) dengan adil SJSN : pemenuhan kebutuhan dasar
Jaminan kesehatan Jaminan Ketenagakerjaan Jaminan Kematian Jaminan Pensiun Jaminan Hari Tua

Sistem

lama, jaminan sosial masih terpisahpisah (ASKES, JAMSOSTEK, ASABRI dan TASPEN)

 Jaminan

sosial yang lama tersebut ditetapkan agar berkoordinasi dibawah Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) ASKES, JAMSOSTEK, ASABRI dan TASPEN -> transformasi menjadi BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan Arah pencapaian SJSN (RPJMN)

Kecukupan dan kesinambungan pembiayaan kesehatan Pengurangan pembiayaan out of pocket dan hambatan pembiayaan Efektifitas dan efisiensi pembiayaan kesehatan

 Pengembangan

jaminan kesehatan SJSN:

Jamkesmas (keluarga miskin) sebagai penerima bantuan iuran (PBI) Pengembangan Jaminan Kesehatan non PBI Jaminan kesehatan berbasis sukarela (asuransi kesehatan komersial dan JPKM sukarela) Jaminan kesehata sektor informal (dana sehat dan dana sosial masyarakat)
Prinsip

SJSN:

kegotongroyongan, nirlaba, keterbukaan, kehatihatian, akuntabilitas, portabilitas, kepesertaan wajib, dana amanat serta penggunaan dana untuk pengembangan program dan kepentingan peserta

ISU UU BJPS (UU NO. 24 TAHUN 2011)

BPJS

dibagi 2

BPJS Kesehatan (PT ASKES) BPJS Ketenagakerjaan (PT JAMSOSTEK, PT ASABRI, PT TASPEN)

Yang

wajib membayar iuran:

Pemerintah Pemberi kerja (baik dirinya sendiri maupun pekerjanya) Peserta yang bukan pekerja dan bukan PBI (pemerintah membayar iuran untuk PBI)

Organ BJPS: Dewan Pengawas dan Dewan

Direksi Pegawai PT ASKES dan PT JAMSOSTEK secara otomatis menjadi pegawai BJPS Program Jamkesmas dipindahtangankan ke BJPS Begitu pula program-program kementrian yang lain (Kemenhan, TNI, Polri) tidak lagi menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi pesertanya Kendala:

Besarnya iuran belum diketahui Perlunya regulasi tambahan terutama operasional Tidak diketahuinya status kepegawaian pegawai Jamkesmas

TERIMAKASIH