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SNDROME ICTRICO HEPATO-CELULAR

Darinka Grgicevic Snchez Enrique Portocarrero Nieto Jiuliane Tuesta Vergara

+
CASO CLNICO

FILIACIN

Varn de 21 aos

Mecnico

< 30
Hepatitis Viral

>50
Litiasis Biliar
Cncer de Pncreas Cirrosis Alcohlica

Alcoholismo

TE 12 das Antecedentes Ninguno

SNTOMAS PRINCIPALES

Ictericia
Dolor en Hipocondrio Derecho Nuseas y Vmitos

ANAMNESIS

Cuadro febril Malestar general A los 6 das cede

Hepatitis Viral Fiebre

Hepatitis Txica
Litiasis

Habitualmente desaparece o se atena en la fase ictrica de la hepatitis viral.

ANAMNESIS

Intolerancia a la ingesta de grasas No contacto con personas ictricas No inyecciones

EXAMEN CLNICO

Regular estado general Piel y Conjuntivas Ictricas

Abdomen escavado

EXAMEN CLNICO
Resistencia a la palpacin Doloroso

Hipocondrio Derecho

Hgado palpable

A 2.5 cm por debajo del reborde costal. De borde afilado y liso y de consistencia ms o menos normal.

HEPATOMEGALIA

HEPATITIS
AGUDA

EXAMEN CLNICO
No

se palpa bazo La hepatitis viral evoluciona con esplenomegalia en menos del 20% de los pacientes.

+
EXMENES DE LABORATORIO

HEMOGRAMA
Paciente
Hemates 4 860 000 x mm3

Valores Normales
Hombres: 4,8 - 6,2 millones/mm Mujeres: 4,2 - 5,6 millones/mm 4,8 - 10,5 mil/mm Hombres: 13,5-17,5 g/dl Mujeres: 12-16 g/dl Hombres: 41-53% Mujeres: 36-46% 3-10 mm/h

Leucocitos Hemoglobina Hematocrito Vel. de Sedimentacin

8 900 x mm3 14 g/dl 46% 21 mm/hora

HEMOGRAMA
Paciente
Linfocitos Monocitos Abas. Neutrfilos Segm. Neutrfilos Eosinfilos Basfilos 18% 6% 6% 70% 0% 0%

Valores Normales
15-45% 5-10% 1-4% 40-60% 0-3% 0-2%

+ EXAMEN DE ORINA COMPLETA

Color: Amarillo caoba

Aspecto: Turbio
Densidad: 1.016 VN: (1.015 1.020)

Reaccin cida VN: (4,6 8,0)

o o o

Acidosis metablica Diarrea crnica IRC

+ EXMENES QUMICOS

Bilirrubina: ++++ o Ictericia obstructiva o Cirrosis avanzada o Hepatitis agudas Urobilina: +++ Sales biliares: ++

SEDIMENTO
Clulas escasas
Leucocitos escasos
ELEMENTOS Leucocitos Valores considerados anormales > 5 clulas /c

Clulas tubulares renales

Clulas transicionales Clulas escamosas

> 2 clulas /c
> 5 clulas /c Raramente significativas (contaminacin)

AGLUTINACIONES
Tfico O: negativo Tfico H: negativo Paratfico A: negativo Paratfico B: negativo Brucella: negativo

FUNCION HEPATICA
Bilirrubina total

Bilirrubina directa

7.90 mg/dl VN < 1

5.60 mg/dl VN < 0.2

Protena total 6.5 g/dl VN 6-8

Albumina 3.8 g/dl VN < 3.5-5

Tiempo de Protrombina 13 seg. VN 11,5 13,5 (persona medicada con antiguagulantes)

FUNCION HEPATICA

AST (TGO) 890 U/L VN 15-40 U/L

ALT (TGP) 1000 U/L VN 15-40 U/L

FA 200 UI/L VN 44-147 U/L

GGT 105 U/L 0- 51 u/l

DETECCIN DE ENFERMEDAD HEPTICA

n ausencia de cualquier sospecha clnica, la combinacin de unos resultados normales E de ALT, ALP, fosfatasa alcalina y bilirrubinas total y directa, prcticamente excluyen enfermedad heptica activa; por otro lado, la presencia de cualquier anormalidad en alguna de ellas, por ligera que sea, no excluye la enfermedad heptica

Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379

i la historia clnica o el examen fsico dan sospecha de disfuncin heptica, los S resultados del panel de funcin heptica dentro de los lmites de referencia no excluyen enfermedad
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390. Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379.

a ictericia clnica aparece cuando los valores sricos de bilirrubina total superan L los 2,5 mg/dL
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.

Aumentos de la fosfatasa alcalina preceden la aparicin clnica de la ictericia

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.

Rara vez se encuentran pacientes asintomticos cuando las aminotransferasas se encuentran con valores por encima de 1.000 UI/L

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.

NECROSIS CELULAR VS COLESTASIS

La ALT y la AST son los indicadores ms sensibles de necrosis celular
- Musana KA, Yale SH, Abdulkarim AS. Tests of liver injury. Clin Med Res 2004; 2: 129-131. - Sakka SG. Assessing liver function. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 207-214. - Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal iver-enzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271.

Actividad de las aminotransferasas marcadamente elevada, mayor de 10 veces los valores de referencia (mayor de 500 UI/L), con valores de fosfatasa alcalina menores de 3 veces los valores de referencia son sugestivos de necrosis celular en la hepatitis viral aguda
Kim HC, Nam CM, Jee SH, Han KH, Oh DK, Suh I. Normal serum aminotransferase concentration and risk of mortality from liver diseases: prospective cohort study. Bmj 2004; 328: 983.

a fosfatasa alcalina es el mejor indicador de obstruccin biliar pero no diferencia L colestasis intraheptica de extraheptica
Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. Cmaj 2005; 172: 367-379.

DIAGNOSTICO ESPECIFICO
En la hepatitis viral aguda, la relacin AST/ALT es usualmente menor de 1, mientras que en la hepatitis alcohlica aguda, la relacin generalmente es mayor de 2.
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

En pacientes con cirrosis o hipertensin portal con una relacin AST/ALT mayor de 3 sugiere cirrosis biliar primaria
Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255338.

Valores marcadamente elevados (ms de 100 veces los valores normales) de AST y ALT, acompaados de incrementos comparables de la LDH sugieren necrosis isqumica
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

 n predominio de la fosfatasa alcalina (2 a 10 veces los valores de referencia) y de la U LDH sobre las transaminasas con bilirrubina normal sugiere enfermedad intraheptica focal (por ejemplo, metstasis, amiloidosis, absceso, linfoma, leucemia o enfermedad granulomatosa)
Burke MD. Liver function: test selection and interpretation of results. Clin Lab Med 2002; 22: 377- 390.

La manera ms prctica de diferenciar entre el origen heptico u seo de una elevacin de la fosfatasa alcalina es realizando una determinacin de la gammaglutamiltransferasa (GGT); en enfermedad heptica se incrementa en mayor proporcin comparado con el lmite superior normal, si por el contrario la GGT es normal o slo ligeramente elevada la fuente de la fosfatasa alcalina es de origen seo.

na relacin GGT/fosfatasa alcalina mayor de 5 apoya la presencia de hepatopata de U origen alcohlico

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.

ncrementos fisiolgicos de la fosfatasa alcalina se encuentran en nios y adolescentes, I en el tercer trimestre del embarazo, en individuos del grupo sanguneo O y B, y en individuos con fenotipo secretor despus de una comida grasa [
Vishwanath RL. Enfermedad heptica. In Fisiopatologa mdica. Manual moderno. 4ta edicin. 2003; 403-443.

Incrementos de la bilirrubina total con una relacin directa/total menor de 20%, indican hemlisis o sndrome de Gilbert y en ambos casos la bilirrubina total es usualmente menor de 3 a 4 mg/dL y rara vez mayor 6 mg/dL

na relacin de la bilirrubina directa/bilirrubina total entre 20% y 40% apoya la U existencia de necrosis hepatocelular ms que una obstruccin extraheptica o alteraciones del metabolismo de la bilirrubina, como son el sndrome de Dubin-Johnson y el sndrome de Rotor.

Relacin bilirrubina directa/bilirrubina total entre 40% y 60% se produce cuando hay dao hepatocelular o colestasis extraheptica.

Una relacin bilirrubina directa/bilirrubina total mayor de 50% apoya la existencia de una colestasis extraheptica ms que la existencia de dao hepatocelular.

Wallach J. Enfermedades hepatobiliares y pancreticas. In Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Masson, 4ta edicin. 2003; 255- 338.

Gua de interpretacin

DETECCION DE LA ENFERMEDAD
crnica aguda

heptica
colestasis

ictericia

Dao hepatocelular

Pre-heptica

alcohlica infecciosa inmunitaria

viral bacteriana

medicamentosa

Conclusin

Por los resultados del laboratorio se puede concluir que el paciente padece de una hepatitis infecciosa de tipo viral.
Para determinar de manera precisa y confiable el tipo de virus de la hepatitis se necesita de una prueba de Marcadores virales para los distintos tipos de virus de la hepatitis.

+
CUESTIONARIO

Metabolismo de la Bilirrubina

Ictericia
Las 4 causas principales de ictericia son:
Excesiva destruccin de GR

Desde el punto de vista anatmico

- Preheptica: anemias hemolticas, anemia drepanocticas, talasemias - Heptica: dao hepatocelular (cirrosis, hepatitis, cncer), < de la conjugacin de bilirrubina - Postheptica: colelitiasis, tumores q obstruyan los conductos biliares

Alteracin en la recaptacin de bilirrubina

< de la conjugacin de la bilirrubina

Obstruccin del flujo biliar

+ Pruebas

de funcin heptica

Evaluar el dao de las clulas hepticas

La capacidad del hgado de sintetizar protenas

Funciones excretoras del hgado

o La ALT (alanina aminotransferasa) Es especfica del hgado o La AST (aspartato aminotransferasa) Se deriva de otros rganos o La GGT (glutamiltransferasa) y fosfatasa alcalina Permiten medir la funcin excretora del hgado.

+CUESTIONARIO
4- Comentario de las aglutinaciones
Resultados:

Tfico O: Negativo Tfico H: Negativo Paratfico A: Negativo Paratfico B: Negativo

Brucella: Negativo

Indican que el paciente no esta infectado ni a tenido infeccin de Salmonella typhi ni paratyphi.

Cuestionario

5- Comportamiento de anticuerpos contra diversos virus de la hepatitis

Hepatitis B

Hepatitis C

Hbs Ag HbsAc Anti-VHC VHC-ARN. Carga viral o VHC cuantitativo. Genotipo del virus.

HbcAc : IgG, IgM

HbeAg HbeAc

ADN-VHB

Cuestionario

5- Comportamiento de anticuerpos contra diversos virus de la hepatitis

Hepatitis A Hepatitis D Hepatitis E

Ac anti-VHA totales

Ac Anti-VHD: RNA del VHD VHDAg

Anti-VHE Anti-VHE IgM Anti-VHE IgG

IgM anti-VHA

RNA del VHE

IgG anti-VHA

Cuestionario
6- Papel del hgado en la coagulacin

Factor I
Factor II Factor V Factor VII Factor IX Factor X

GRACIAS