Anda di halaman 1dari 39

PARADE 02 JANUARI 2014

PARADE BEDAH THORAKS


Bagian Ilmu Bedah Sub Divisi Bedah Thorax dan Vascular Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar, Indonesia

RSP KAMAR 311

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur JK MRS : Muh. Albaar : 68 tahun : Laki-laki : 26/12/2013

Anamnesis
KU AT : Pro Cimino : Badan lemas dialami sejak 1 bulan yang lalu. mual tidak ada, muntah tidak ada.. Riwayat menderita DM ada. Riwayat hipertensi (+) berobat teratur. Riwayat HD reguler (+) 3x seminggu. Sehari harinya penderita bekerja dominan dengan tangan kanan. Riwayat pemasangan CIMINO di lengan kiri tgl 12/12/2013

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Sakit sedang/ Gizi baik/ Sadar penuh

Status Vitalis :
TD : 140/90 mmHg N : 80 x/menit P : 20 x/mnt S : 36,5C

Pemeriksaan Fisis
Status Lokalis Regio kepala : Conjungtiva anemis (-), ikterus (-), sianosis (-). Regio leher : MT (-), NT (-), akses cvc (+), pembesaran KGB (-) Thorax I : Pergerakan simetris kanan dan kiri, warna kulit sama dengan sekitar. P : Nyeri tekan tidak ada, vokal fremitus sama kanan dan kiri P : Sonor kiri = kanan A : Suara nafas kanan dan kiri sama, Rh -/- ; Wh -/-, BJ I/II murni,reguler

Pemeriksaan fisis
Abdomen : I : Convex, ikut gerak napas, warna kulit sama dengan sekitar A : Peristaltik (+) kesan normal P : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba, Pembesaran hepar, lien, dan ginjal tidak ada. A : Tympani Ekstremitas : edem pretibial (-/-) edem brachial S scar operasi regio antebrachii sinistra, allen test (+)

Laboratorium (31/12/2013)
Pemeriksaan WBC Hasil 6,31

RBC
Hb HCT PLT

3,26
8,9 36,3 309

Laboratorium (31/12/2013)
Pemeriksaan
Ureum Kreatinin PT aPTT CT / BT 37 5,9 15,9 34,6 800 / 200

Hasil

Diagnosis

CKD Stage V on HD reguler ec Nefropati diabetik

Rencana Tindakan
A-V Shunt (Brescia-Cimino)

A-V Shunt (Brescia Cimino)

Definisi
Tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri dan vena fistula arteriovena akses dialisis

Terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy) Hemodialisis, peritoneal dialisis, transplantasi ginjal. HD salah satu modalitas utama, pada akses vaskuler. Akses vena perifer besar atau Tunneled Hemodialysis catheter (double lumen), Kateter perkutan atau internal AV shunt.

AV-Shunt dilakukan secara side to side anastomosis, end to end anastomosis, side to end anastomosis Lokasi paling distal Dapat dilakukan pada ekstremitas bawah

Syarat
Syarat vena Syarat arteri Diameter lumen > 2.0 Perbedaan antara mm kedua lengan < 20 mmHg Tidak ada obstruksi atau stenosis Cabang arteri daerah palmar pasien dalam Kanulasi dilakukan pada kondisi baik segmen yang lurus Diameter lumen pembuluh darah > 2.0 mm

Anamnesis
Pada pasien gagal ginjal yang akan dilakukan tindakan AV shunt dilaukan anamnesis meliputi : - Hemodialisa ini untuk permanen atau sementara - Kondisi arteri dan vena apakah ada riwayat flebitis, arteritis - Penggunaan lengan yang dominan, dimana operasi dilakukan pada lengan yang nondominan.

Anamnesis
Jadwal hemodialisa, karena operasi dilakukan sekurangnya 24 jam setelahnya dengan harapan efek heparin telah hilang, juga pada pemakai obat antikoagulan lainnya harus diperhatikan bahaya perdarahan. - Keluhan sesak pada posisi berbaring, sehubungan dengan posisi waktu operasi. - Adanya riwayat komorbid seperti : diabetes akan mempersulit tindakan.

Pemeriksaan yang penting ialah kondisi jantung dan paru sehubungan dengan pasien terlentang saat operasi.Bila pasien sesak dalam posisi terlentang maka harus dilakukan perbaikan fungsi jantung dan paru. Pada pemeriksaan lokal dilihat kondisi kulit, edema atau tidak, patensi vena, diameter vena, adanya trauma/hematom, Idealnya untuk vena lebih dari 2 mm dengan panjang yang cukup, denyut arteri yang cukup kuat serta tidak teraba sklerotik (sering pada arteri subklavia).

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan pulsasi arteri dan membandingkan tekanan darah diantara kedua lengan. Adanya perbedaan lebih dari 20 mmHg antara kedua tangan menandakan adanya penyakit arteri proksimal akut yang kemungkinan menyebabkan gagalnya AV shunt.

Tes Allen
dilakukan untuk mengkonfirmasi bahwa pergelangan tangan paten, untuk menentukan arteri mana yang dominan, dan untuk menjamin bahwa arteri ulnar dapat menyuplai darah untuk tangan jika arteri tersebut harus dibagi.

operasi
Indikasi End stage renal disease Akses vaskuler berulang dan jangka panjang Kontra indikasi Vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena, vena seksi, trauma Vena yang mengalami kalsifikasi Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal

Algoritma Dialisis Outcomes Quality Initiative


Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino) Arteri brachialis dengan vena cephalica Bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene) Arteri brachialis dengan vena basilica Kateter vena sentral dengan cuff

Prosedur Internal AV shunt


Radiocephalica

Brachiocephalica

Brachiobasilic fistula

Basilica Vein Transposition

Forearm loop arteriovenous graft

Teknik operasi

Teknik operasi
Dilakukan disinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit dengan linen steril Dilakukan anestesi lokal dengan lidocain. Dapat pula dilakukan anestesi blok Pada pergelangan tangan dilakukan insisi berbentuk S, atau longitudinal atau transversal, lalu diperdalam

Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lau disisihkan lau disisihkan untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara transversal tepat di atas denyut nadi

Kemudian arteri radialis tersebut disishkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi cabangcabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end, end to side, atau side to side. Pada teknik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat di bawah arteri radialis yang disishkan kemudian arteri tersebut di klem menggunakan klem vaskuler

Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen 6-0, 7-0 Kontrol perdarahan, jahit kulit Pembebatan pada lengan bawah

Komplikasi operasi
Stenosis Trombosis Infeksi Aneurisma

Perawatan Pasca Bedah


Nilai ada/tidaknya thrill dan bruit (Hari ke 7, ke 14) dinilai adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt Pasien diberi instruksi: Pasien diminta untuk segera memulai Hand Exercise Tidak boleh menggunakan jam tangan di daerah operasi Tidak boleh dilakukan pengukuran tekanan darah didaerah operasi Daerah operasi tidak boleh terpukul/terbentur Hindari makanan pedas untuk mencegah diare yang dapat mengakibatkan pembuluh darah kolaps.

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai