Anda di halaman 1dari 30

Anestesi pada Neurosurgery

Oleh: Intan Indriani 09310095

Neurosurgery atau bedah saraf adalah ilmu bidang kedokteran yang terkait dengan pencegahan,

diagnosis dan penanganan gangguan yang mempengaruhi system saraf keseluruhan termasuk otak, tulang belakang, saraf tulang belakang dan sistem ekstra-kranial serebrovaskular.

Teknik anestesi harus diubah dalam adanya hipertensi intrakranial dan marginal perfusi serebral. Selain itu, banyak prosedur bedah saraf membutuhkan posisi pasien (misalnya, duduk) yang semakin mempersulit manajemen anestesi.

Pengelolaan ini memerlukan pengetahuan yang mendalam mengenai fisiologi dan farmakologi dari aliran darah otak, metabolisme serebral, dan tekanan intrakranial.

Anatomi Otak
1. Meninges adalah selubung jaringan ikat non saraf yang membungkus otak dan medulla spinalis yang barisi liquor cerebrospinal dan berfungsi sebagai

shock absorber.
Duramater Aracnoidea Piamater

Fisiologi Otak
1. Aliran Darah Otak

Aliran darah otak rata-rata sekitar 50- 54ml / 100gr / menit, jika < 20 ml Iskemik Bila aliran darah otak 6-9 ml/100 gr/menit, Ca2+ masuk ke dalam sel. hipoperfusi Bila tekanan perfusi otak kurang dari 20 mmHg untuk jangka waktu lama, terjadi iskemik neuron yang ireversible.

2. Otoregulasi Aliran darah otak dipertahankan konstan pada MAP 50150 mmHg. <50 iskemik >150 mmHg, tekanan akan merusak daya konstriksi pembuluh darah dan aliran darah otak akan naik dengan tiba-tiba kerusakan blood-brain barier.

3. Pa CO2 Aliran darah otak berubah kira-kira 4% (0,95-1,75 ml/100_gr/menit) setiap mmHg perubahan PaCO2 antara 25-80 mmHg hiperventilasi yang berlebihan Pa CO2 < 25 mmHg iskemia cerebral Umumnya dipertahankan 25-30 mmHg

4. Pa O2 Bila PaO2 < 50 mmHg, akan terjadi serebral vasodilatasi dan aliran darah otak akan meningkat

Faktor-faktor lain yang mempengaruhi aliran darah otak


1. Simpatis dan Parasimpatis

Stimulasi simpatis menyebabkan vasokonstriksi, sedangkan stimulasi parasimpatis menyebabkan vasodilatasi. Stimulasi simpatis menimbulkan perubahan pada kurva otoregulasi.

2. Hematokrit Hematokrit mempengaruhi aliran darah otak secara nyata. Bila hematokrit meningkat di atas nilai normal, aliran darah otak akan menurun karena ada peningkatan viskositas darah.

Temperatur
Penurunan temperatur tubuh akan memperlambat metabolisme serebral. menurunkan aliran darah otak. Setiap penurunan temperatur 1o C, aliran darah otak menurun kira-kira 5%.

Penilaian pra operasi


Konfirmasi diagnosis, indikasi dan persetujuan
Airway, Cardiovascular System (CVS) dan sistem

pernapasan Riwayat penyakit pasien, sifat pengobatan dan kepatuhan terhadap terapi Invenstigasi yang sesuai untuk usia , status umum pasien dan jenis operasi

Penilaian Central Nervous System (CNS)


Tingkat kesadaran, keberadaan dan tingkat defisit

neurologis Amati pernapasan seperti takipnea , sesak napas atau Cheyne-Stokes Menilai adanya batuk / refleks muntah Carilah manifestasi klinis yang berkaitan dengan peningkatan ICP : sakit kepala , muntah , tanda-tanda neurologis fokal dan edema papil Tanda-tanda Akhir : GCS memburuk , refleks , pupil melebar, dekortikasi kemudian deserebrasi sikap dan koma.

CT scan atau MRI :


Ukuran dan lokasi dari Space Occupying Lesions

(SOL) , ukuran ventrikel , adanya pergeseran garis tengah dan bukti umum / peri- tumor edema serebral

Menilai status cairan : kemungkinan dehidrasi dan

ketidakseimbangan elektrolit pada pasien yang telah muntah , cairan dibatasi / menerima terapi diuretik Kaji status glikemik : mengesampingkan hiperglikemia pada diabetes pasien / pasien diobati dengan deksametason Singkirkan disfungsi endokrin khususnya pada tumor hipofisis : hipo/ hipertiroid , akromegali , hypo/ hyperadrenalism.

Premedikasi
Opiod premedikasi sering dihindari karena dapat

menyebabkan hiperkarbia, peningkatan CBF dan ICP dan kemungkinan mengganggu awal post-op penilaian neurologis Untuk pasien yang akan menjalani operasi tulang belakang: Dosis kecil benzodiazepine dapat digunakan Atau dosis IV kecil benzodiazepine dapat diberikan sebelum induksi Efek benzodiazepin tidak merugikan selama hipotensi dihindari

Persiapan lainnya Instruksi Puasa bagi pasien Menilai kembali stastus neurologis pasien sebelum: induksi Konfirmasi ketersediaan ICU Membuat akses vena dengan cannulae besar IV di

ujung kaki , Monitor : EKG , pulse oxymetri dan kapnografi

Preoksigenasi dengan O2 100% 3-5 menit 3 obat umum yang digunakan pada induksi : Fentanyl 2-3 mcg / kg

Thiopentone 4mg/kg atau Propofol 2mg/kg


Atracurium o.6mg/kg , Vecuronium 0,1-0,15 mg / kg

atau rocuronium o.6 mg / kg Lignocaine 1-1.5mg/kg atau Esmolol 0.5 - i mg / kg dapat digunakan untuk obtund refleks simpatik selama manipulasi jalan napas suxametnonum dapat meningkatkan ICP sementara atau sebaiknya dihindari dalam kasus-kasus elektif ( kecuali dalam intubasi sulit )

Memantau tingkat blokade neuromuskuler dengan

stimulator saraf perifer Laringoskopi dan intubasi harus dicoba ketika pasien telah paralisis adequat. Gunakan tabung flexometallic oral ukuran yang sesuai - kencangkan ETT setelah konfirmasi penempatan ETT aman.

Biarkan ahli bedah / asisten untuk mencukur kepala

dan mengatur posisi pasien Menjaga memiringkan kepala 15 - 20 dan menghindari fleksi leher ekstrim atau rotasi Re-chek posisi ETT setelah pengaturan posisi Kepala difiksasi dengan menggunakan Mayfield 3point fixator

Dosis tambahan Fentanyl sebelum pin dimasukkan

membantu mencegah hipertensi yang ditandai takikardia Dalam kasus kenaikan ICP mungkin perlu untuk menurunkan ICP dengan pemberian manitol 0,5-1g /kg dan/ atau furosemid 0,5 mg/kg. infus Mannitol terbaik dimulai pada saat insisi kulit sehingga efek puncak terjadi pada saat pembukaan dural.

Periksa analisa gas darah pasien


Menjaga Pa02 > 100 mmHg dan PaCO2 antara 30-35

mmHg. Hindari overventilation sejak hypocarbia karena dapat menyebabkan vasokonstriksi serebral dan mengurangi perfusi serebral.

Maintenance anestesi
Anestesi dipertahankan dengan bolus intermiten Fentanyl

atau infus Remifentanyl. Isoflurane dan Sevoflurane lebih disukai karena pemeliharaan cerebral auto-regulasi hingga 1,5 MAC dan mempertahankan reaktivitas CO2 pembuluh darah otak. Sevofluran memberikan induksi halus dan onset cepat, Nitrous oxide menyebabkan vasodilatasi serebral , peningkatan CBV dan ICP Juga berkontribusi terhadap pengembangan pneumoencephalocele . Harus dihindari pada: Pasien dengan iskemia serebral operasi dengan pembedahan fossa posterior

Manajemen cairan Cairan IV digunakan dengan hati-hati dan cukup untuk

mempertahankan volume IV dan stabilitas hemodinamik. Larutan dekstrosa harus dihindari kecuali diindikasikan.
hypoosmolar menyebabkan pergeseran cairan. Hiperglikemia

dapat menyebabkan gangguan neurologis pada saat pemulihan. Ringer laktat juga hypoosmolar peningkatan glukosa plasma melalui metabolisme laktat.
0,9 % saline adalah kristaloid yang disukai tetapi dapat

menyebabkan asidosis hiperkloremik ketika diinfus dengan dosis besar, Kehilangan darah mungkin akan banyak terjadi. Penting untuk memiliki akses vena yang memadai.

Post- op Manajemen
Keputusan penggunaan dukungan ventilasi pasca - op tergantung pada :
Status neurologis pre-op Pasien Keadaan pada saat operasi (durasi dan kompleksitas operasi,

stabilitas hemodinamik , komplikasi , hipovolemia , transfusi masif) Terjadi peningkatan ICP Komunikasi dengan dokter bedah sangat penting untuk menghindari kesalahpahaman mengenai rencana postop Pengamatan rutin status neurologis harus dicatat. Setiap kelainan status neurologis harus dicurigai terjadinya Intracerebral Bleeding (ICB) atau edema maka harus dipertimbangkan untuk dilakukan CT-scan segera.

Aspek-aspek lain : Hemodinamik harus diamati secara teliti untuk menjaga tekanan perfusi serebral yang memadai Nyeri pasca operasi sering tidak parah dan dapat dikelola dengan bolus intermiten atau infus morfin/ opiods lain. Ketidakseimbangan elektrolit khususnya Natrium harus diidentifikasi dan diperbaiki.

TERIMA KASIH

Anda mungkin juga menyukai