Polihidramnios / Oligohidramnios

Valentina Fuentes Conapiado Dr. Matias Cox Obstetricia y Ginecologia 2013

Liquido Amniotico

LA es el fluido que rodea al feto dentro de la cavidad amnitica, estableciendo un ntimo contacto con las membranas ovulares y por lo tanto con la madre. Las funciones del LA son mltiples entre estas algunas son:

Evitar deformaciones fetales por compresin. Mantener ambiente trmico estable al feto. Proteger al feto de traumatismos externos. Servir de interfase de informaciones entre feto y madre. Desarrollo pulmonar adecuado

Se estima que el vol. total de LA se recambia 3 veces en 24 hrs.

Composicin
Agua entre el 98 al 99%. Solutos 1 al 2%, por partes iguales orgnicos e inorgnicos.

Citologa: Componentes Inorgnicos: no varan el Zn, Cu, Mn, Fe.

14 sem casi acelular 14 - 32 semanas escasa celularidad 37 sem aumenta bruscamente .

Circulacin de LA

Constante intercambio entre la circulacin materna y fetal. < semana 20 la participacin materna es fundamental en la formacin, existiendo gran similitud entre el LA y el plasma materno. > 20 semanas comienza la progresiva la contribucin fetal en la sntesis de LA, a travs de los riones y pulmones. El feto deglute LA que es absorbido en los aparatos respiratorio y digestivo fetales.
El volumen de LA aumenta alcanzando una cantidad de : 40-50 ml hacia la semana 12 400 ml en la semana 20 alrededor de 1.000 ml en la semana 36 Posteriormente se produce una disminucin progresiva del mismo, tanto cuanto ms dure el embarazo.

Circulacin de LA

La participacin de los riones fetales incremento paulatino de creatinina, urea y cido rico en el lquido amnitico. El aporte renal:

18 semanas es de 7 ml/da 25 semanas es de 60 ml/da A trmino de unos 600 ml/da

El rion fetal es capaz de modificar la composicin de la orina en respuesta a diversos estmulos como los cambios en el volumen circulatorio o situaciones de sufrimiento.

Volumen
Rin (800-1200) Pulmn (400) Membranas (10-50) Piel (10-50) Tracto G-I (degluten) (500-1000) Pulmn (200) Membranas (10-50)

Produccin

Volumen LA

Absorcin

Evaluacin ecogrfica de cantidad de LA

Valoracin subjetiva: estima la cantidad de reas econegativas en relacin con el volumen intrauterino total. Requiere un observador muy entrenado para lograr resultados reproducibles, y la falta de un resultado numrico constituye una desventaja significativa.

Valoracin Objetiva: ILA : la suma de las medidas verticales de

las bolsas ms profundas de lquido amnitico en los cuatro cuadrantes del tero (ndice de lquido amnitico: ILA, o ndice de Phelan) Metodo de Manning: Medida vertical de la bolsa de lquido amnitico de mayor profundidad. (Bolsillo nico) Ambos mtodos se deben realizar en reas de lquido libre de partes fetales y placenta y realizando la menor presin posible sobre el abdomen.

POLIHIDRAMNIOS
Acumulacin patolgica de liquido amnitico superior a 2.000 ml en feto >32 sem o ILA > 25 cm. Incidencia: 0,3-0,7% en embarazo de termino

Clasificacin
Evolucin
Agudo (2%) Crnico (98%)

Gravedad
Leve

ILA
]25,30] cm

Moderado

]30,35] cm

Severo

>35 cm

Causas
Maternas Ovulares/ Placentarias
Isoinmunizacion Diabetes Mellitus (Poliuria secundaria)

Coriangioma Placentario Placenta circunvallata

Embarazo mltiple Malformaciones (que alteren la deglucin) Gastrointestinales: atresia esofgica, estenosis pilrica hipertrfica) SNC: anencefalia, higroma qustico, encefalocele, hidrocefalia, espina bfida. Genticas Insuficiencia Cardiaca Anemia Fetal Infecciones (TORCH, importante descartar porque son tratables)

Fetales

Diagnostico PHA

Sospecha Clnica:
Altura uterina mayor que la correspondiente para la EG. Dificultad para definir partes fetales. LCF apagados o ausentes.

Tcnicas ecogrficas

ILA > 25 cm Bolsillo nico > 8 cm

El diagnstico clnico diferencial: Embarazo gemelar. Ascitis. Quistes voluminosos del ovario.

Manejo PHA

Si no hay malformaciones
Estudio

de laboratorio

Test de Coombs ( descarta isoinmunizacin) Test de tolerancia a la glucosa( descarta DM) Test de enfermedades infecciosas( Descarta sfilis y TORCH)

Exmenes normales POLIHIDRAMNIOS IDIOPATICO

Manejo PHA
Objetivos
Disminuir tasas prematuridad Prevenir RPM Prevenir DPPNI

Conducta
Expectante Amnioreduccion o RAM Indometacina Factores Edad Gestacional Malformaciones Fetales Presentacin Severidad

Tratamiento PHA
Agudo: amniorreduccin Crnico: indometacina

Disnea de Reposo

Si ILA >32

Amniorreduccin
Si ILA >25 MS Alt. Cervicales (<25 mm)
DU Regular

Amniorreduccion

Tcnica:

Catter 18G (anestesia local). Evacuacin graduada con equipo de infusin EV regulando la velocidad a 500ml/hora. A los 1500-2000cc. Se observa el alivio Mantener medidas estrictas aspticas.

RAM

Probables desventajas:
Prolapso de cordn. Desprendimiento de Placenta.

Indometacina

24-35 sem. 80-90% de xito a los 4-7 das. No ms de 57 das. Aumento cada 2-3 das si no disminuye. Ecocardiografa a las 24 h y cada 3-7 das Ecografa de control Signos de cierre del ductus. 50% a las 32 sem. Reversible.

Complicaciones PHA
Anteparto Intraparto Postparto Hemorragia Uterina Inercia Uterina

Parto Premauro DPPNI

Disnea- Dolor abdominal Compresin Ureteral

Prolapso de Cordon Prolapso de Extremidad Fetal

OLIGOHIDRAMNIOS
Reduccin en la cantidad de LA por debajo de la media en 2 DS para cualquier edad gestacional. Incidencia: 1-6% en embarazo de termino (mas frec que PHA)

Asociacin

RCIU Malformaciones congnitas Aumento de la mortalidad perinatal

Causas de OHA

Causas segn trimestre

OHA del 2 trimestre (<20 sem) OHA del 3er trimestre
Agenesia Renal Obstruccin de va urinaria Otras malformaciones RPM (raro)

Insuficiencia placentaria (asoc. RCIU) RPM Uso de AINES Malformaciones (si no hay dg anterior, raro)

Diagnostico OHA

Sospecha

AU disminuida o estacionaria Disminucin de los movimientos fetales Palpacin fcil de partes fetales Subjetiva Objetiva

Corroboracin con ECO

Bolsillo nico <2cm ILA <5

Severidad:

Severo: ILA menor a 1 cm Moderado: ILA entre 1 y 2 cm Leve: ILA entre 2 y 5 cm

Clasificacion

Tipo I
Segundo trimestre 13 27 semanas Mal pronostico Mortalidad perinatal (85%) Malformaciones (42%)

Renales

Tipo II
Tercer trimestre Insuficiencia placentaria Asocia a RCIU y dismadurez Mayor riesgo de hipoxia fetal en trabajo de parto.

(13 50%)

Complicaciones

Complicaciones anteparto

Sndrome Oligohidramnios

Hipoplasia pulmonar Deformidades ortopdicas Fascie de potter RCIU

Complicaciones durante el trabajo de parto

Sufrimiento fetal

Compresin de cordn

Manejo

Tipo I

Determinar malformaciones fetales

Estudio gentico fetal (cordocentesis)

Reposo:

Intentar lograr EG para induccin

Tipo II

Evaluar unidad fetoplacentaria

Monitoreo basal no estresante Perfil biofsico Doppler de A. Umbilical

Malformacin fetal (renal) RPM

Descartar

Conducta

Controversiales

Amnioinfusion
Mejorar deteccin ecogrfica de malformaciones Facilitar presentacin ceflica Prevenir complicaciones

Hidratacin materna

Altera presin osmtica

Bibliografa

Prez Snchez; Obstetricia, Ed. Mediterrneo, 3 edicin; 2005; 137-146 http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetri cia/altoriesgo/control_prenatal.html Ross M, Beall M. Physiology of amniotic fluid volume regulation. UpToDate 19.1, http://goo.gl/9VePe Beloosesky R, Ross M. Polyhydramnios. UpToDate 19.1, http://goo.gl/277Lh Magann E, Ross M. Assessment of amniotic fluid volume. UpToDate 19.1, http://goo.gl/r0JNM Beloosesky R, Ross M. Oligohydramnios. UpToDate 19.1, http://goo.gl/ueVG8