TRASTORNO DE PANICO Y MANEJO

POR

DR. RUBN OMAR ESTRADA ALVAREZ

Situacin de la Salud Mental en el Mxico

trastornos mentales, en especial la depresin y los trastornos de ansiedad, son unos de los problemas ms serios de salud pblica en todo el Mxico.

Los

Trastornos de Ansiedad

Miedo: reaccin biolgica, catalogada como normal, ante un peligro real. Ansiedad: Miedo fuera de proporcin para el contexto de la situacin vital.

Panico: terminologas

Autores de habla hispana utilizan el concepto pnico en la misma direccin que nosotros. Llaman Trastorno por Pnico al panic disorder, y Ataque de Pnico al panic atack. Las traducciones al espaol de Kaplan-Sadock o la versin espaola del DSM III (1980), DSM III-R y DSM-IV utilizan trastorno por angustia y crisis por angustia, respectivamente.

CIE 10: F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica)

Para un diagnstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el perodo de un mes: a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. b) No deben presentarse slo en situaciones conocidas o previsibles. c) En el perodo entre las crisis el individuo debe adems estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve.
SINTOMAS

Palpitaciones Sudor Temblor Sensacin de sofoco o ahogo Dolor torcico Nausea o dolor abdominal

Parestesias Vrtigo Escalofros Sentimientos de desrealizacin o despersonalizacin Miedo a perder el control o volverse loco Miedo a morir

Definicin
Predominio de sntomas fsicos sobre los psicolgicos
MAS FRECUENTE EN MUJERES >30 AOS

El desarrollo de estos sntomas alcanza su intensidad mxima a los 10 minutos

Prevalece el sentido de amenaza vital

Edad de Inicio: Adolescencia tarda o adultez temprana

Cul es la diferencia entre el ataque de pnico y el trastorno de pnico?

El ataque de pnico no constituye por s mismo un trastorno Se dan de manera infrecuente en la poblacin general

El

15% de la poblacin padece alguno en algn momento de su vida.

Comorbilidad

TRASTORNOS PSIQUITRICOS QUE CURSAN CON CRISIS DE PNICO 50%-65% con T. Depresivo Mayor 15%-30% con Fobia Social 8%-10% con T. Obs-Compulsivo 10%-20% con Fobia Especfica 25% con T. Ansiedad Generalizada Tambin frecuente con Abuso de Sustancias

Diagnostico diferencial

Asma (y enfermedades pulmonares)

Angina Arritmia cardaca

Hipertiroidismo
Hiperparatiroidismo Disfuncin vestibular Ataques de isquemia

Cmo cursa

El curso es variable:

Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una remisin del trastorno Un 45% de ellos muestran un curso ms incesante con cronicidad de los sntomas El 24% restante presenta un curso intermitente, con remisiones y recadas en funcin de los acontecimientos de la vida

EVOLUCION
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de evitacin fbica Conducta de dependencia de otras personas

Qu es la agorafobia?

Consiste en el miedo a permanecer en un lugar o situacin en el cual existe dificultad para escapar o salir
O donde hay dificultades para conseguir ayuda en caso de una crisis

La ansiedad causada por este miedo es tanta que estas situaciones se evitan o se toleran bajo un importante estrs.
Entre un tercio y la mitad de los pacientes con Pnico la tienen

Etiologa de ataque de pnico

El trastorno de pnico aparece de 3 a 6 veces ms en personas con antecedentes familiares que en la poblacin general (25% familiares en primer grado) Los hijos de madres con trastorno de pnico tienen ms riesgo de padecerlo que los hijos de madres no afectas

Causa...
Las bases biolgicas del trastorno no se conocen bien Se sabe que la serotonina est implicada

Unas teoras postulan un exceso y otras un defecto

Los inputs serotoninrgicos actan en la sustancia gris periacueductal y as median en la respuesta incondicionada al miedo

La hiptesis dice que un dficit de serotonina en este mecanismo da lugar a sntomas de pnico

Depresin y ansiedad podran estar controladas a travs del equilibrio entre la actividad Serotoninrgica ,noradrenrgica Y gabaergica
Hasta el 60% pueden padecer depresin

TRATAMIENTO

Educacin del paciente Medidas farmacolgicas Psicoterapia

Terapia cognitivo-conductual

TRATAMIENTO

Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y norepinefrina Antidepresivos tricclicos Benzodiacepinas (monoterapia y combinada)

CRITERIOS MEDICOS

La decisin de un frmaco sobre otro en el tratamiento inicial deber hacerse en base a:

Preferencia del paciente

Riesgo/beneficio del paciente

Historia de tratamiento anterior del paciente Otras alteraciones mdicas y/o psiquitricas Costo para el paciente Disponibilidad del tratamiento Posibilidades de adherencia al tratamiento

Evaluar la eficacia del tratamiento

Ataques de pnico Ansiedad anticipatoria

Sntomas de la Consulta inicial

Grado de agorafobia Distrs relacionada al pnico Interferencia con la vida diaria Insomnio debido a ansiedad

INTENSIDAD Y FRECUENCIA

Cul es el tratamiento farmacolgico adecuado en el trastorno de pnico?

Las benzodiazepinas:

Son el soporte principal del tratamiento

Preocupa

ellas

la tolerancia y el abuso de

Las de corta accin (alprazolam)

se

utilizan para reducir de forma intensiva e inmediata los sntomas adecuadas para la prevencin de futuras crisis, siempre en dosis regulares

Las de accin y vida media ms larga (clonazepam)

son

COMO MONOTERAPIA CUANDO NO HAY DEPRESION

Tratamiento...
Los IMAOs y los antidepresivos tricclicos (imipramina y clomipramina) disminuyen la frecuencia y la intensidad de los ataques de pnico Los ISRS (fluoxetina, sertralina y paroxetina) son eficaces

Tratamiento...

Los ISRS son la primera lnea de tratamiento para muchos clnicos

Por la mejor aceptacin de los efectos secundarios en comparacin con los IMAOs y los TCAs Si experimentan alguna agitacin inicial o ansiedad se pueden activar los sntomas de pnico Aproximadamente 60% en la respuesta

Se debe iniciar el tto a dosis bajas y con buena tolerancia

Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRSs)

Reducen:

la intensidad y frecuencia de los ataques de pnico. la ansiedad anticipatoria y tratan la depresin asociada.

la evitacin fbica.

Ha sido estudiados: fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina y citalopram.

Tratamiento...

Esta agitacin inicial junto al efecto retardado del efecto de los antidepresivos apuntan al uso a corto plazo de una benzodiazepina para proporcionar un alivio inmediato de sntomas Esto reduce el riesgo de establecer mecanismos de evitacin

Otros tratamientos vlidos para este trastorno

A menudo se utiliza slo el tto farmacolgico para el trastorno de pnico Si se interrumpe la medicacin el riesgo de recada est en el 50% La medicacin es claramente beneficiosa en la disminucin de la frecuencia de las crisis y la severidad de los sntomas

Psicoterapia...

Pero no es tan beneficiosa en la ansiedad anticipatoria o la evitacin fbica que desarrollan estos pacientes La terapia cognitivo conductual usada en combinacin con la medicacin es particularmente eficaz en el tto del trastorno

Psicoterapia...

Suele consistir en una terapia a corto plazo (12-20 sesiones)

Que incorpora ejercicios de relajacin as como anlisis del proceso de pensamiento distorsionado
Se ensea al paciente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la ansiedad anticipatoria

Psicoterapia...

Han de realizar una exposicin a las situaciones que generan ansiedad para extinguir la respuesta ansiosa y disminuir la evitacin fbica La psicoterapia ayuda a los pacientes a disminuir la medicacin sin una reaparicin de los sntomas Mejorando la eficacia del tratamiento

Curso y Pronstico

Curso fluctuante Los pacientes con tnos. crnicos, muestran un patrn de exacerbaciones y remisiones En 10 aos: - 30% estn bien - 40-50% han mejorado, pero persisten con algn sntoma - 20-30% estn igual o peor