CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA.

HERIDAS.

TIPOS DE CICATRIZACIN
PRIMERA INTENCIN
Contraindicado en heridas no limpias

SEGUNDA INTENCIN
Cierre por tejido de granulacin

CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

Cierre al reevaluar a los 3-5 das

SUTURA SECUNDARIA
En herida infectada tras tto ab 2-3 sem.

CIRUGA SEGN CONTACTO CON TUBO DIGESTIVO, RESPIRATORIO O GENITOURINARIO

LIMPIA:
No contacto.

LIMPIACONTAMINADA:
Si se abren.

Si infeccin en herida limpia: monomicrobiana de germen de piel.

Si infeccin en herida no limpia: Si sale contenido. polimicrobiana segn SUCIA: flora comn, incluso Salida de pus o heces. gangrena. CONTAMINADA:

INFECCIN DEL SITIO QUIRRGICO (ISQ o SSI)

Distinto de infeccin de la herida (66%). Epidemiologa: Segunda causa de infeccin
nosocomial (19%) Incidencia 4,5 8 %. Mayor en ciruga de abdomen y en hospitales docentes. Aumento del coste y de la estancia media.

Etiologa: St. aureus y coagulasa negativos,

Enterococcus spp. y E. coli. En aumento los grmenes multirresistentes: mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirrgicos, o del abuso de antibiticos de amplio espectro.

ISQ
FR: drenajes, estancia prolongada, afeitado
preoperatorio precoz, intervencin prolongada, foco a distancia, cobertura antibitica subptima (la profilaxis en la induccin anestsica reduce tasas de
IHQ, pero no la cobertura tras el cierre ni profilaxis previa), nicotinemia, uso de esteroides,

transfusin preoperatoria, colonizacin por St. aureus, RT o QT previas Prevencin: Normoglucemia, normotermia, normovolemia, profilaxis antibitica, corte de pelo, ducha el da antes

TRATAMIENTO DE LA HERIDA
CONTAMINADA: limpieza o friedrich y cierre
primario.

INFECTADA: Desbridamiento (qumico,

quirrgico o biolgico) y cierre por segunda intencin o sutura secundaria.
ANTIBITICOS: Tpicos vs locales.

PATOLOGA DE LA CICATRIZ
CICATRIZ HIPERTRFICA: No sobrepasa
la herida.

QUELOIDE: Tumor benigno. LCERA REBELDE: Por isquemia o

postquemadura (Marjolin): predispone al Ca espinocelular.

CICATRIZ DOLOROSA: Neurinomas.

QUEMADURAS
Graves:
Superficiales > 30%. Profundas > 10 %. Elctricas o con lesiones respiratorias.

Leves:
Superficiales <15%. Profundas < 1% (segn localizacin)

FISIOLGICO 1 ml/kg/%

HEMOC 1 ml/kg/%

2000 DE GLUCOSALINO

MXIMO 50%

LA MITAD EL SEGUNDO DA

CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA.

PRINCIPIOS DE ANESTESIOLOGA

ANESTESIA: CONCEPTOS GENERALES

VALORACIN PREOPERATORIA
SUJETO SANO RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO RESPIRATORIO DIABETICOS

MANEJO DE FUNCIONES VITALES REANIMACIN TRATAMIENTO DEL DOLOR

1.- PERSONAS APARENTEMENTE SANAS

ANAMNESIS (CARDIOPATA O NEUMOPATA, FRMACOS, EMBARAZO, COAGULOPATA). EXPLORACIN FSICA SI HAY RESPUESTAS POSITIVAS EN EL CUESTIONARIO. PRUEBAS NO SON IMPRESCINDIBLES. SIRVEN LAS REALIZADAS HACE MENOS DE 4 MESES.
SANGRE Y BIOQUIMICA. ECG Y Rx TRAX SI PACIENTE > 50 AOS.

2.- RIESGO CARDIOVASCULAR

INDICE DE LEE (FR CON RR ENTRE 1,9 Y 3,2): Se evala en clase I a IV, segn nmero de criterios:
1. CIRUGA ALTO RIESGO 2. CARDIOPATA ISQUMICA 3. ANTECEDENTE ICC. 4. ANTECEDENTE ACV. 5. DMID. 6. CREATININA > 2 mg/dl.

I: sin criterios; II: 1 criterio; III: 2 criterios; IV: de 3 a 6 criterios.

NDICE DE LEE
CIRUGA DE ALTO RIESGO

CARDIOPATA ISQUMICA
ANTECEDENTE ICC ANTECEDENTE ACV

DIABETES MELLITUS ID
CREATININA > 2

PACIENTES DE CLASE I o II

SEGN FACTORES DE BAJO RIESGO:

MAS DE 70 AOS. ANGINA. IAM PREVIO. ONDAS Q. DM. HTA.

SI MENOS DE 2: OPERAR. 2 MS: RIESGO INTERMEDIO.

OPERAR SI CIRUGA NO VASCULAR. SI CIRUGA VASCULAR.
GAMMAGRAFA CON TL-DIPIRIDAMOL. ECOGRAFA DE ESFUERZO O CON DOBUTAMINA.

PACIENTE DE ALTO RIESGO:

- CLASE III-IV. - CLASE I-II CON 2 O MS FACTORES DE BAJO RIESGO Y ECO O -GRAFA POSITIVA.

SI TIENE CARDIOPATA ISQUMICA: VALORAR REVASCULARIZACIN (POR CRITERIOS INDEPENDIENTES DE LA CIRUGA. SI HAY FALLO CARDIACO, VALVULOPATAS: ESTABILIZAR Y REEVALUAR. SI SON FACTORES NO MODIFICABLES (POR EJEMPLO EDAD): PENSAR EN CANCELAR O MODIFICAR LA CIRUGA.

NDICE DE LEE:

CLASE I Sin criterios

CLASE II 1 criterio

CLASE III 2 criterios

CLASE IV Ms de 2 criterios

Mirar factores de bajo riesgo

<2

> 2:
RIESGO INTERMEDIO

Eco o Gamma-Tl

CIRUGA NO VASCULAR

CIRUGA VASCULAR

ALTO RIESGO: Estabilizar, reevaluar y tratar segn factores independientes a la ciruga Eco o Gamma-Tl

OPERAR

SUSPENDER INTERVENCIN

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL RIESGO CARDACO

IAM: ESPERAR 6 MESES. SI ES NECESARIO ANTES REALIZAR ERGOMETRA. ICC: TRATARLA. SOBRE TODO CON DIURTICOS POR LA CONGESTIN PULMONAR. ESTENOSIS ARTICA: PUEDE OPERARSE. NO SE INDICA CIRUGA PROFILCTICA. BETA BLOQUEANTES PERIOPERATORIOS: DEBEN DARSE EN TODO PACIENTE QUE CUMPLA AL MENOS UN CRITERIO DE RIESGO CARDIACO O QUE TENGA RIESGO DE CARDIOPATA ISQUMICA. (NNT: 2,5 a 8,3).

3.- EVALUACIN PULMONAR PREOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO DEL PACIENTE
BNCO. FUMAR 8 SEMANAS ANTES DE LA OPERACIN. CLASE ASA > 2. INSUF. RENAL (UREA ALTA, ALBMINA BAJA). MAL ESTADO FUNCIONAL . EDAD > 60 AOS. RADIOGRAFA DE TRAX ANORMAL.

FACTORES DE RIESGO DEL PROCEDIMIENTO: SON MS IMPORTANTES (DIFERENCIA CON CARDIACA):

LUGAR (TRAX, ANEURISMA AORTA ABD, MITAD SUPERIOR DE ABDOMEN, NEUROCIRUGA, VASCULAR PERIFRICA). ANESTESIA GENERAL. USO DE PANCURONIO. CIRUGA DE URGENCIA. CIRUGA DE MS DE 3 HORAS.

LAS PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES: (POR EJEMPLO LA GASOMETRA)

NO HAN DEMOSTRADO SU UTILIDAD. SLO SON NECESARIAS PREVIAS A RESECCIN PULMONAR. LA EVALUACIN DEL RIESGO ES CLNICA.

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR COMPLICACIONES PULMONARES

DEJAR DE FUMAR 8 SEMANAS ANTES. SI NO, MEJOR SEGUIR FUMANDO. ESTABILIZAR PACIENTES CON BNCO ASMA. USAR SI SE PUEDE EPIDURAL. LAPAROSCOPIA MEJOR QUE LAPAROTOMA. CUIDADOS POSTOPERATORIOS
FISIOTERAPIA ESPIROMETRA INCENTIVADA CPAP (ES MS CARA Y DE MS RIESGO) TRATAMIENTO DEL DOLOR

4.- PACIENTE DIABTICO

EVALUAR RIESGO CARDIACO. CUIDADO CON ASPIRACIONES (NEUROPATA). OBJETIVO: GLUCEMIA PERIOPERATORIA (120-200) PARA LOGRARLO USAREMOS INSULINA RPIDA. ADO: NO TOMAR ESA MAANA. METFORMINA: NO 24 HORAS ANTES POR EL RIESGO DE ACIDOSIS LCTICA. LOS QUE YA SE TRATEN CON INSULINA, GOTEO IV PERIOPERATORIO SI CIRUGA ALTO RIESGO.

ASA I ASA II ASA III

Paciente saludable no sometido a ciruga electiva Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no relacionarse con la causa de la intervencin. Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante. Por ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angina, infarto de miocardio antiguo, etc. Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga. Por ejemplo: insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos, etc. Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico. Por ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo, etc. La mayora de estos pacientes requieren la ciruga como medida heroica con anestesia muy superficial.

ASA IV

ASA V

TIPOS DE ANESTESIA
GENERAL LOCORREGIONAL
INHALATORIA INTRAVENOSA INTRADURAL EPIDURAL CAUDAL PLEXO NERVIO INTRAVENOSA

TRONCULAR

SEDACIN

NEUROLEPTOANALGESIA NEUROLEPTOANESTESIA

Anestesia epidural

Anestesia local intravenosa

Bloqueo nervioso

Anestesia troncular

FIEBRE POSTOPERATORIA
INTRAOPERATORIA:
PREVIA MANIPULACIN REACCIN

24 72 HORAS:
FLEBITIS/BACTERIE NEUMONA

< 24 HORAS:
ATELECTASIA

> 72 HORAS:
HERIDA QX ITU TVP/TEP ABSCESO

CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA.

TIPOS DE CIRUGA.

CIRUGA MAYOR AMBULATORIA ALTA EN EL DA PUEDEN PRECISAR ANESTESIA GENERAL OBSERVACIN POSTOPERATORIA ANALGESIA ORAL

CIRUGA MENOR AMBULATORIA

DIFERENCIA: NO OBSERVACIN POSTOPERATORIA (O MNIMA) NO ANESTESIA GENERAL CIRUGA DE CONSULTA IGUAL QUE LA MENOR PERO PARA INTERVENCIONES MENOS COMPLEJAS CIRUGA DE CORTA ESTANCIA INGRESADOS MS DE 24 HORAS Y MXIMO 3-4 DAS CIRUGA MNIMAMENTE INVASIVA CON MNIMA O NULA INCISIN EJEMPLOS: LAPAROSCOPIA, TCNICAS ENDOSCPICAS. PUEDE SER DE CORTA ESTANCIA

CMA: BUENA SELECCIN DEL PACIENTE

Ningn problema medico que lo contraindique. Domicilio prximo al hospital (menos de 60 minutos). Aceptacin de la enfermedad. Apoyo familiar o social. Postoperatorio fcil con dolor controlable. Buena informacin a cerca del postoperatorio y conocimiento de la posibilidad de encamacin.

CMA: VENTAJAS
Mayor atencin del paciente en su enfermedad junto con mejor calidad de vida. Disminucin de la ansiedad de los enfermos al quitar dramatismo al acto quirrgico. Asistencia personalizada estrechando la relacin mdico-paciente: Oportunidad para educar en salud. Mnima alteracin del modo de vida del paciente y rpida reincorporacin al trabajo. Mejora los servicios, al reducir las estancias y aumentar la rotacin de camas, uso ms eficiente de los recursos (reducin de un 30% de los gastos). Incrementa la eficacia y la efectividad por medio de una asistencia ms humanizada. Menor riesgo de infeccin hospitalaria, al disminuir el tiempo de estancia en los hospitales.

CMA: DESVENTAJAS
Complicaciones derivadas de una mala eleccin del paciente, de la familia y del entorno. Sobrecarga emocional y de trabajo para el cuidador del paciente incorporado al programa. Transferencia de gastos a la familia.

Ejemplos CMA
Ciruga: fstula baja, fisura, nodulectomia y biopsia de mama, hernia,
hemorroides no complicadas, sinus pilonidal

Oftalmologa: estrabismo, parpados, cataratas Plstica: Abdominoplastia, injerto de piel, rinoplastia, mamoplastia ORL: Polipectoma, adenoidectoma, microciruga larngea, drenaje y
perforacin timpnicos

Traumatologa: Tnel carpiano, artroscopias, biopsia sea,

enfermedad de Dupuytren, retirada de material de osteosntesis, hallus valgus

Urologa: circuncisin, frenuoplastia, cistoscopias, hidrocelectoma,

varicoceles, quistes de epiddimo, criptorquidia, enfermedad de Le Peyronie, hipospadias, estenosis uretrales, biopsia prosttica

Ginecologa: ligadura de trompas, quistectoma laparoscpicas, Vascular: varices

legrados, histeroscopia, cerclaje de cuello uterino, biopsia de vulva

Ejemplos CCE
Ciruga: segmentectomia de mama, tiroidecomia,
paratiroidectomia, correccion de eventraciones, herniorrafias, colecistectomia laparoscopica, hemorroidectomia

Oftalmologa: operaciones sobre retina ORL: Poliposis multiple, amigdalectomia Traumatologa: Artroscopias de rodilla o cadera Urologa: RTU, orquiectomia Ginecologa: quistectomias, anexectomias laparoscopicas,
prolapsos, incontinencias urinarias, conizaciones cervicales

SNDROME DE APLASTAMIENTO
APLASTAMIENTO: lesiones en piel y msculo
(necrosis isqumica y rabdomiolisis).

DESCOMPRESIN: 2 4 horas de latencia. AFECTACIN LOCAL: edema progresivo, anestesia, impotencia, manchas cianticas Y GENERAL: hipovolemia por secuestro (e IRA
prerrenal), acidosis, hiperK+, hipoNa+ , mioglobinuria, shock.

FASES OLIGRICA: 2 3 semanas Y POLIRICA: riesgo de deshidratacin

SNDROME DE APLASTAMIENTO
SUPERVIVENCIA (~50%), segn tiempo de isquemia renal:
< 2 HORAS: casi el 100%. > 6 HORAS: casi nula.

PROFILAXIS:
Descompresin lenta con vendajes compresivos. Reposo e hipotermia.

TRATAMIENTO:
Forzar diuresis y alcalinizar la orina. Fasciotomas para evitar sndrome compartimental. Desbridamiento o amputacin si es necesario.

CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA.

HERNIAS Y COLOPROCTOLOGA.

HERNIAS ABDOMINALES
Inguinal:
Directa: en fosa inguinal media a travs del triangulo de
Hesselbach (borde externo del msculo recto abdominal, el ligamento inguinal y la arteria epigstrica inferior). Debilidad de pared: bilateral Rara estrangulacin.

Indirecta: en fosa inguinal externa a travs del orificio

inguinal. Las ms frecuentes, incidencia similar sexos. Unilateral: a escroto o labio mayor. Alto riesgo de estrangulacin.

HERNIAS ABDOMINALES
Crurales:
Bajo el ligamento inguinal (por lacuna vasorum). Alto riesgo de estrangulacin.

Tratamiento (herniorrafia-hernioplastia):
Urgente si incarcerada. No volver a abdomen si estrangulada con necrosis. Reseccin de saco herniario y cierre del defecto de pared.

HERNIAS DIAFRAGMTICAS y OTRAS

Hiato: generalmente asintomtica.
Por deslizamiento: reflujo GE. Tto si complicaciones del RGE. Paraesofgica: riesgo de incarcelacin y vlvulos: tto qco urgente.

Diafragmtica congnita:
Anterior o de Morgagni. Posterolateral o de Bochdalek.

Umbilical, epigastrica, lumbar, de Petit.

(1) Foramen de Morgagni. (2) Foramen de Larrey. (3) Porcin esternal. (4) Porcin costal. (5) Hiato vena Cava. (6) Hiato esofgico. (7) Hiato artico. (8) Foramen de Bochdalek. (9) Centro tendneo. (10) Porcin lumbar.

A: por deslizamiento. B: paraesofgica. C: mixta.

CIRUGA DIGESTIVA ALTA

Atresia de esfago: anastomosis ms cierre de
fstula. Riesgo de estenosis esfago. Secuela RGE.

Estenosis hipertrfica de ploro: vmitos no

biliosos, apetito, alcalosis e hipokaliemia (hiperaldosteronismo por deshidratacin), ondas peristalticas, palpacin oliva pilrica, eco (Dx cierto).

Vlvulo gstrico:
Mesentrico-axial (transversal) u rgano-axial. Agudo (dolor + no vmitos + no pasa SNG= triada de Brouchardt) o crnico (dolor posprandial).

Atresia duodenal: vmitos biliosos y estreimiento

desde RN. Polihidramnios. Doble burbuja.

CIRUGA DIGESTIVA BAJA

Invaginacin intestinal: dolor + hematoquecia +
vmitos= triada de Ombredane. Tumoracin palpable mvil. Tto con neumoenema salvo complicado.

Vlvulo de sigma: imagen en grano de caf u ().

Tto: endoscopia + sonda + ciruga programada. Si no
Qco urgente.

Vlvulo de ciego. leo meconial: FQ, Hirchsprung No

eliminacin de meconio tras 1-2 das. Tto: enema hidrosoluble (tb Dx), si no qco.

ABDOMEN AGUDO
Blumberg, Rovsing, Psoas, Murphy, Sanmartino, Jeans Rx de abdomen, ecografa

Apendicitis:
Fases: mucosa, fibrinosa, purulenta, gangrenosa. Compl: infeccin herida, pileflebitis, plastrn, absceso, seudotumor Nios < 2 aos (GEA). Ancianos (laparotoma media).

Adenitis mesentrica: dolor FID, fiebre,

adenopatas, diarrea.

Diverticulitis.

ENFERMEDADES RECTOANALES
Hemorroides:
Internas (recubiertas por mucosa) o externas (cubiertas por piel), segn relacin con lnea dentada. Grado I: no pasan lnea dentada, II: se reduce sola, III: reduccin digital, IV: incoercible/irreductible.

Fisura:
Generalmente en lnea media posterior. Si otra localizacin buscar otra causa: parto, Crohn, TBC, Les Crnica si > 6m: hemorroide centinela.

ENFERMEDADES RECTOANALES
Absceso: Individuos predispuestos. E coli, anaerobios
(riesgo Fournier). Fiebre, MEG.

Fstula: sobre absceso previo. Prolapso: generalmente por estreimiento y alteracin

del colgeno. Sensacin masa anal.

Sinus pilonidal: granuloma crnico. Cncer anal: Epidermoide escamoso (papilomavirus).

RT + QT.