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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Dr.. Fernando Reynoso Flores Pediatra U.A.G.

CMO TENER EMPATA CON EL PACIENTE?

Hablar lo necesario, y darle explicaciones convincentes acerca de su patologa. Seguir un orden de acuerdo al esquema de una historia clnica.

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Cul es el papel del mdico en la relacin Mdico-paciente?

Siempre deber tener en cuenta el mdico la preocupacin, el estrs y quiz hasta el enojo del familiar, por lo que deber ser condescendiente y hasta en ocasiones aguantar con el mayor respeto posible agresiones o insultos, a fin de cuentas lo nico que desea el familiar es que ayuden a su hijo enfermo.
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Cul es el papel del mdico en esta relacin Mdico-paciente?

Recuerde ante un nio enfermo siempre habr unos padres angustiados y preocupados

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Expediente Clnico. Norma Oficial Mexicana


NOM-168- SSA1-1998

Conjunto de documentos escritos, grficos, imagenolgicos o de cualquier ndole, en los cuales el personal de salud deber de hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Historia Clnica
Componentes

Ficha de identificacin Motivo de consulta Padecimiento actual Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y otros Teraputica empleada y resultados obtenidos Interrogatorio por aparatos y sistemas Antecedentes heredo familiares Antecedentes personales no patolgicos Antecedentes personales patolgicos
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Historia Clnica
Exploracin Fsica Inspeccin General Signos vitales Somatometra Exploracin por regiones Cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales Lista de datos claves Lista inicial de problemas Diagnostico Peditrico Bsico
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Ficha de identificacin
Nombre Edad Fecha de Nacimiento Residencia actual Nombre del informante Parentesco del informante N Expediente Clnico
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Motivo de consulta

Consignar lo expresado por el paciente o el familiar, aunque no sea el mas importante

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Padecimiento actual (P.A.)


Consignar signos y sntomas expresados por el paciente en forma de lista y en orden cronolgico Efectuar semiologa de cada uno de los signos y sntomas Consignar diagnsticos, exmenes de laboratorio, imagenologa y tratamientos previos durante el padecimiento actual
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Padecimiento actual (Ejemplo)


Fiebre............................................. Tos.................................................. Dificultad para respirar.............. Cianosis......................................... 3 das 2 das 6 horas 1 hora

Fiebre no cuantificada sin predominio horario hasta de 39C Tos en su inicio seca posteriormente hmeda, en accesos, no cianosante, emetisante , de predominio nocturno y que se acompaa de sibilancias audibles a distancia Dificultad para respirar, la madre refiere que respira mas rpido y que se le observa retraccin costal Cianosis descrita por la madre en los dedos de la manos del paciente Es visto por medico particular el cual le dijo que era una bronquitis y se le manejo con ambroxol. solucin oral 5 ml cada 8 hrs. por 5 das, as como paracetamol oral 5 ml cada 8 hrs., sin respuesta al tratamiento
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Interrogatorio por aparatos y sistemas

Recordar que los signos y sntomas que se pregunten deben de ser desde el inicio del padecimiento actual. La informacin previa se deber de consignar en el apartado de antecedentes patolgicos
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Antecedentes heredo familiares


Iniciar con padres y hermanos, posterior abuelos, tos, primos etc.

Alrgicos Respiratorios Digestivos Renales rganos de los sentidos Urogenitales Neurolgicos Endocrinos Psiquitricos Quirururgicos Traumticos etc.
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Antecedentes personales no Patolgicos


Perinatales Alimentacin Inmunizaciones Higiene personal Personas con las que convive Animales con los que convive Casa habitacin Deportes Dinmica familiar
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Antecedentes Personales no Patolgicos

Perinatales
Prenatales
Concepcin hasta antes del trabajo de parto

Natales
Inicio del trabajo de parto hasta la salida del nio o nia

Postnatales
Desde el nacimiento hasta los 7 das de vida

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Antecedentes Personales no Patolgicos


Historia de la alimentacin si el paciente es menor de 2 aos o en caso de que el padecimiento actual esta relacionado o que el paciente presente signos de desnutricin

Seno materno Formulas lcteas Ablactacin Destete Integracin a la alimentacin familiar Alimentacin actual
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Antecedentes Personales no Patolgicos Inmunizaciones


Cartilla nacional de Vacunacin
Poliomielitis Tuberculosis Difteria Pertusis Ttanos H. Influenzae tipo b Hepatitis B Sarampin Rubola Parotiditis Otras
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Antecedentes Personales no Patolgicos Desarrollo Psicomotor


Fijar vista Sostn ceflico Sonrisa social Balbuceo Rodamiento Uso de la mano en pinza Sentarse Primeras palabras Primeros dientes Gateo Pararse solo Caminar Correr Subir escaleras Control de esfnteres

Valoracin de Gesell
Escala de Denver
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Antecedentes Personales no Patolgicos Desarrollo Psicomotor

Desempeo escolar: Logros de aprendizaje Dislexia Trastornos del lenguaje Relaciones sociales con sus compaeros etc.
Escala de Bailen
McCarthy Standford Binet
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Antecedentes personales patolgicos


Son aquellos que ocurrieron hasta antes del padecimiento actual sealando diagnsticos, fechas, tratamiento y evolucin

Alrgicos Respiratorios Digestivos Renales rganos de los sentidos Urogenitales Neurolgicos Endocrinos Psiquitricos Quirururgicos Traumticos etc.
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Exploracin Fsica
Inspeccin General

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Exploracin Fsica Consejos


Evitar el llanto Ganarse la confianza del nio Permitir que se familiarice con algunos instrumentos Maniobras agresivas dejarlas al ultimo Exploracin de genitales previo consentimiento de los familiares

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Exploracin Fsica Consejos


Explorar algunas regiones en brazos de la madre No enojarse ni con el nio ni con los familiares Paciencia, paciencia y ms paciencia

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Exploracin Fsica
Signos Vitales

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Presin Arterial


Diastlica (Curvas percentilares) Sistlica (Curvas percentilares)

Temperatura corporal
Rectal Oral tica

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Exploracin Fsica Somatometra


Peso Talla PC PT PA Pie Segmento superior Segmento inferior Relacin de segmentos Medicin de pliegues

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Exploracin Fsica Somatometra

Curva percentilares
Peso vs. Edad Talla vs. Edad Talla vs. Peso ndice de masa corporal

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Exploracin Fsica Descripcin de Regiones

Describir cada una de las regiones sealando los signos positivos y los negativos de inters Abstenerse de hacer comentarios o interpretaciones
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Exploracin Fsica Descripcin de Regiones


Cabeza Cuello Trax Abdomen Extremidades Genitales Columna vertebral Zona Lumbar Mtodo Observacin Palpacin Percusin Auscultacin Otras ( armada) Exploracin neurolgica
Fondo de ojo Pares Craneales Reflejos Dermatomas

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Identificacin de los problemas

ubjetivo

O bjetivo A nlisis P Lan


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Actividad III
Objetivo Ante un paciente aplicara destrezas y habilidades para obtener informacin necesaria para elaborar una historia clnica, una lista de problemas, solicitar exmenes de laboratorio y gabinete e indicara el plan de tratamiento
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Requisitos de la actividad III


Entregar como mnimo una historia clnica peditrica y tantas como el profesor de la actividad III le asigne, elaborada con el formato correspondiente que se encuentra en la pgina de pediatra (INTERNET), identificada con el archivo HISCLIN acompaada de su respectivo SOAP y una monografa del padecimiento basado en 3 citas bibliogrficas

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Requisitos de la actividad III


Debiendo ser al menos una de ellas de Pediatra Basada en evidencias" de la base de datos Cochrane de biblioteca o equivalente.
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Requisitos de la actividad III


La HISTORIA CLNICA completa (formato HISCLIN), deber anexarse al expediente clnico del paciente en HAMA, dentro de las 48 horas siguientes al inicio de la discusin del caso, independientemente de su utilizacin por el alumno para la acreditacin del requisito. El profesor-instructor es el responsable de este proceso y vigilar su cumplimiento en el archivo clnico de HAMA.
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Requisitos de la actividad III


El plazo de entrega del requisito completo es de siete das calendario a partir del trmino de la discusin del caso. El alumno buscar los mecanismos para evitar que este trmino se produzca fuera de los tiempos de otorgamientos de derechos al final del curso
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Acreditacin de la Actividad III


Para su ACREDITACIN el requisito de HISTORIA CLNICA debe contener: A) El documento (FORMATO HISCLIN) debidamente llenado. B) Las tablas percentilares impresas, con los datos del paciente (peso, talla, relacin de peso/talla, permetro ceflico en menores de 2 aos y las de peso y talla para edad y el ndice de masa corporal en nios mayores de esa edad).
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Acreditacin de la Actividad III C) Los valores normales para la edad de los signos vitales del paciente. D) Una monografa sobre el diagnstico o problema principal basada en los artculos y la literatura integrativa revisados.
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Acreditacin de la Actividad III


E) La bibliografa utilizada incluyendo el o los POEMs o CATs, estudios sistemticos o metanlisis, con la referencia electrnica de origen, de acuerdo al formato internacional aceptado. F) los artculos (impresos) utilizados (en archivo de Word o PDF).

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Acreditacin de la Actividad III


G) El alumno enviar el documento completo al correo electrnico del profesor de Actividad III, para su revisin y aprobacin o rechazo en cuyo caso, se regresar al alumno por la misma va, para que se reenve al instructor, una vez hechas las correcciones pertinentes, hasta su aprobacin.
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Acreditacin de la Actividad III


Los trabajos autorizados por el profesor de la actividad III, que se entreguen fuera de este plazo oficial de siete das calendario, automticamente perdern un punto del puntaje mximo posible (7 de los 8 puntos), independientemente de la evaluacin que el profesor haga del documento entregado.
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Acreditacin de la Actividad III


La ACREDITACIN es indispensable para tener derecho a los exmenes: primer ordinario, segundo ordinario y extraordinario. Los requisitos no entregados despus de este plazo se considerarn NO ACREDITADOS y los alumnos perdern derecho
a exmenes.
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Escala de Evaluacin
Actividad III

Parmetros de evaluacin
1. Fue amable cordial y respetuoso 2. Intento ganarse la confianza del nio 3. Uso un vocabulario adecuado y entendible? 4. Interrogo en forma adecuada? 5. Su interrogatorio fue completo?

6. Cont con el material de exploracin fsica completo?


7. Dio oportunidad de tribuna libre en el interrogatorio del padecimiento actual y lo condujo en forma adecuada?
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Escala de Evaluacin
Actividad III

Parmetros de evaluacin 8. Fue amable cordial y respetuoso 9. Intento ganarse la confianza del nio 10. Uso un vocabulario adecuado y entendible? 11. Interrogo en forma adecuada? 12. Su interrogatorio fue completo? 13. Cont con el material de exploracin fsica completo? 14. Dio oportunidad de tribuna libre en el interrogatorio del padecimiento actual y lo condujo en forma adecuada? 15. Realizo una semiologa adecuada para el padecimiento actual?
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Escala de Evaluacin
Actividad III
Parmetros de evaluacin

16. Llevo a cavo la secuencia de la exploracin fsica de acuerdo a la edad del paciente?

17. Respeto el pudor del paciente?


18. Explico al familiar las maniobras a realizar? 19. Realizo la exploracin de los genitales y recto en presencia del familiar y testigo?(**) 20. Realizo una exploracin fsica completa? 21. Realizo el lavado de manos antes y despus de la exploracin fsica? SUMA DEPUNTOS PUNTOS TOTALES
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Evaluacin de la Historia Clnica


Parmetros de evaluacin 1. Entrego la Historia clnica dentro de lapso sealado? 2. Se apego a los lineamientos acordados para la realizacin del documento? 3. Defini los problemas de salud de acuerdo a la informacin recogida? 4. Elaboro un SOAP para cada uno de los problemas y los categorizo? 5 Realizo una monografa del problema principal basado en 3 citas bibliogrficas incluyendo la de Medicina Basada en Evidencias 6. El contenido de la redaccin se realizo fielmente con la informacin recogida durante la anamnesis y la exploracin fsica? Valor 1 1.5 1 1 2 0.5 SI NO

7. Incluyo el anexo de evaluacin peditrica integral ?


8.La redaccin de la evaluacin peditrica integral es congruente con los datos recogidos en la HC? SUMA DE PUNTOS

0.5
0.5 8

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Revisin Monogrfica
Concepto, epidemiologa, Fisiopatologa, cuadro clnico, exmenes de laboratorio y gabinete, diagnostico diferencial, tratamiento, Complicaciones Bibliografa Identificacin del alumno
Nombre, grupo, nmero de lista, nmero de registro

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Cita Bibliogrfica
1. Nombres de los autores del articulo, si son mas de tres, agregar y Colbs. 2. Titulo del Articulo 3. Nombre de la revista 4. Ao 5. Volumen 6. Paginas

Ejemplo Macas PM, Uribe ZP, Rodrguez WMA, Collado CMA, Shkurovich ZM, vila RE Utilidad de los potenciales evocados auditivos en nios recin nacidos tratados con amikacina Acta Pediatr Mex 1993; 14(1): 06-11

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Rotacin de los alumnos del curso de Pediatra por Hospitales

Practicas clnicas complementarias


Generalidades

El total del grupo se divide en 2 grupos Grupos A y B Las dos primeras semanas los dos grupos permanecern en la facultad de medicina recibiendo clases en las distintas actividades En la semana 3a y 4a la mitad del grupo acudir a sus practicas clnicas en hospitales del sector salud En la semana 5a y 6a se invertirn las rotaciones
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Practicas clnicas complementarias


Generalidades

Ambos grupos debern presentar los exmenes parciales y final en las fechas sealadas en el programa as como la totalidad del PROMED (diario y semanal en lnea). El Grupo que este rotando deber de estudiar los temas de actividad 1 programados y enviar un reporte de lectura a su profesor de actividad 3 va Internet con copia al coordinador del depto. (reynosofdo@yahoo.com.mx)
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Rotacin Hospitalaria
Objetivo Ver y estar en contacto en situaciones reales de atencin de los pacientes peditricos

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Practicas clnicas complementarias


Generalidades

Horario de Acuerdo a las instituciones del sector salud Efectuara rotaciones por los servicios de Urgencias, salas de hospitalizacin peditricas, Cuneros En algunos hospitales
Rotacin por sala de tocoquirurgica
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Practicas clnicas Complementarias


Procedimiento Para Autorizacin de la Prctica Hospitalaria:

La seleccin de las plazas se efectuar de acuerdo a los crditos de cada alumno Posteriormente el alumno acudir a la Secretara de prcticas clnicas de la Facultad de Medicina (extensin 31596) con
2 fotografas tamao infantil Recibo de pago

Se le entregar al alumno, una carta de presentacin para la Unidad Hospitalaria asignada y una bitcora para el registro del cumplimiento de las actividades , que deber entregar al trmino de la rotacin
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ACREDITACIN DE LA ROTACIN HOSPITALARIA:

Se har en base a la calificacin otorgada, siendo el mnimo de puntos para considerarla ACREDITADA de 6 Las bitcoras debern de ser entregadas en la secretaria de practicas clnicas el mismo da que sean liberados del hospital Y con un 100 % de sus asistencias. El alumno que no logre la ACREDITACIN, o no entregue a tiempo a tiempo la bitcora no tendrn derecho a exmenes, primero, segundo 2008 ordinarios y extraordinario.

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Material y equipo
Uniforme blanco
Estuche de diagnostico

Baumanmetro
Estetoscopio Termmetro Cinta mtrica Martillo de reflejos
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Aspectos disciplinarios
Reglamento interno de cada institucin Consejos
Disciplina Conducta moral intachable Uniforme blanco Respeto a las jerarquas en los servicios del hospital Responsabilidad Honestidad

Ante cualquier duda siempre preguntar al personal capacitado Capacidad para adaptarse a las distintas situaciones particulares de cada servicio.
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Aspectos disciplinarios
No hacer comentarios ni criticas por escrito en los expedientes. No hacer comentarios ni dar un diagnostico a los pacientes En caso de efectuar historias clnicas o notas de evolucin siempre debern de ser autorizadas por su jefe inmediato superior ( Mip, Residentes, Mdicos adscritos etc.)

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Aspectos disciplinarios

Evitar conflictos con todo el personal, mdico y no mdico.


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BITCORA
Evaluacin de Apgar y Silverman Ligadura del cordn umbilical Comprobar Permeabilidad esofgica Evaluacin de edad gestacional Somatometra en las distintas edades peditricas Aplicacin de las curvas percentilares en las distintas edades peditricas Indicaciones a la madre respecto a la alimentacin al seno materno Rehidratacin oral en pacientes deshidratados Venopunciones ( Observacin de la practica)

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BITCORA
Interpretacin de los siguientes exmenes de laboratorio: BH; EGO, gasometra, frotis de moco fecal, CPS, coprolgico, Electrolitos sricos , QS, VSG, PCR, protenas en orina, Cultivos diversos Interpretacin de Rx de Trax, simple de abdomen simples y contrastadas Interpretacin de Rx de Senos paranasales y/o TAC Otoscopias Interpretacin de los resultados de citoqumico del LCR Ayudanta en aplicacin de sondas nasogastricas y vesicales Observacin en la realizacin de las Ultasonografias Interpretacin de la TAC de crneo, trax y abdomen Observacin en los procedimientos de ciruga Peditrica

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HABILIDADES Y DESTREZAS PARA EL DIAGNOSTICO DE LAS SIGUIENTES PATOLOGAS (URGENCIAS)

Concepto Insuficiencia Respiratoria Aguda Infecciones del tracto respiratorio superior

Infecciones del tracto respiratorio inferior


Desnutricin Quemaduras Insuficiencia Cardiaca

Crisis convulsivas
TCE Deshidratacin y desequilibrio cido bsico, hidro-electroltico Estado de Choque
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Preguntas
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