ALUMNA :Dra. Rosa Ma. Rodrguez Abasta PROFESORA TITULAR Dra. Ma. De Los ngeles Coln .

SEDE DE RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR U.M.F.36 Tijuana B.C.

INFERTILIDAD: FALLA PARA CONCEBIR DESPUS DE RELACIONES

SEXUALES NO PROTEGIDAS POR 12 MESES, EN AUSENCIA DE PATOLOGA REPRODUCTIVA CONOCIDA.

Segn OMS: la esterilidad es una enfermedad, y es un derecho

fundamental conseguir la terapia para una enfermedad.

Periodo de mxima fertilidad est entre 25-35 aos, La pareja sufren una presin psicolgica que afecta a su equilibrio. La infertilidad genera discapacidad (una alteracin de la funcin), y por

lo tanto el acceso a la atencin de la salud cae bajo la Convencin sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad

EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de infertilidad a nivel mundial va en aumento ,

reportndose cifras que varan de 15 a 20%.

En Mxico, las estadsticas nos demuestran que la incidencia de la

misma se ubica alrededor del 15%.

La infertilidad se considera que el 40% es de de origen femenino, el

40% masculino y el 20% mixtas.

Se estima que unos 34 millones de mujeres, en su mayora de pases en

desarrollo, tienen la infertilidad resultante de la sepsis materna y el aborto inseguro .

DEFINICION La ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology.) con objeto de unificar criterios realiz las siguientes recomendaciones :

FERTILIDAD: capacidad para conseguir un embarazo tras un ao de exposicin regular al coito. ESTERILIDAD: incapacidad de la pareja para conseguir un embarazo tras un ao de exposicin regular al coito. SUBFERTILIDAD: capacidad para conseguir embarazo sin ayuda mdica pero en un periodo superior a un ao. FECUNDABILIDAD: probabilidad de conseguir un embarazo durante un ciclo menstrual. FECUNDIDAD: capacidad para conseguir un feto vivo y viable en un ciclo menstrual con exposicin al coito.
Existe un proyecto de la ESHRE encabezado por Jenkins, en el que participan diferentes pases europeos que pretende unificar el vocabulario relativo a la esterilidad .(2007)

TIPOS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD .

gestacin, pero no llega a trmino con un recin nacido vivo. y parto normales, no consigue una nueva gestacin a trmino con recin nacido vivo. relaciones sin mtodos de contracepcin, no ha conseguido el embarazo.

INFERTILIDAD PRIMARIA: cuando la pareja consigue una

INFERTILIDAD SECUNDARIA: cuando la pareja, tras un embarazo ESTERILIDAD PRIMARIA: cuando la pareja tras un ao y medio de ESTERILIDAD SECUNDARIA: cuando la pareja, tras la

consecucin del primer hijo, no logra una nueva gestacin en los dos o tres aos siguientes de coitos sin anticonceptivos.

Infecciones: (enfermedad inflamatoria plvica, tuberculosis genital). Toxicomanas. Envejecimiento. (Postergacin del embarazo) La edad de la mujer es el factor ms importante La fecundidad mensual de una mujer pasa de 8% a los 35 aos, a 3% a los38 aos, a esta edad, el porcentaje de mujeres infrtiles puede llegar hasta 50%. Cirugas plvicas previas.

Amenorrea u oligoovulacin, como en el Sndrome de Ovarios Poliqusticos.

Falta de descenso testicular. Tratamientos oncolgicos. Algunas otras enfermedades como endometriosis, miomatosis uterina (principalmente miomas submucosos),

plipos endometriales, sinequias intrauterinas,

Algunas malformaciones uterinas, etc.

VARICOCELE, CRIPTORQUIDIA, AZOOSPERMIA

MASCULINAS INSUFICIENCIA TESTICULAR Y ESTERILIDAD DE ORIGEN IDIOPTICO. SON EL 20% DE LOS CASOS; IDIOPTICAS O POR REACCIN INMUNOLGICA AL SEMEN

CAUSAS DE ESTERILIDAD E INFERTILIDAD

MIXTAS O DE ORIGEN DESCONO CIDO

FEMENINAS

TUBRICAS O PERITONEALES (35-40%: LAS MS FRECUENTES):ENDOMETRIOSIS, INFECCIONES (TBC, EPI), PROCESOS QUE PRODUZCAN ADHERENCIAS TUBRICAS, ALTERACIONES EN SU MOTILIDAD U OBSTRUCCIN.

OVRICAS: INSUFICIENCIA DEL CUERPO LTEO, SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO, ENDOMETRIOSIS , ANOMALAS CONGNITAS.

UTERINAS: ANOMALAS CONGNITAS (TERO DOBLE, UNICORNE),

ALTERACIONES ENDOMETRIALES O DE LA ESTRUCTURA MIOMETRIAL, SD.DE ASHERMAN (SINEQUIAS POSTLEGRADO).

CERVICALES: INFECCIONES (CHLAMYDIA), ALTERACIONES ANATMICAS,ALTERA CIONES EN EL MOCO CERVICAL.

- VAGINALES: POCO FRECUENTES; HIMEN NTEGRO, AGENESIA DE VAGINA.

PSICOLGICAS: VAGINISMO, DISPAREUNIA.

IDIOPTICAS.

INMUNOLGICAS: ANTICUERPOS ANTIFOSFOLPIDICOS, ANTICUERPOS

ANTIESPERMTICOS.

ANAMNESIS Y EXPLORACIN: Historia clnica general, ginecolgica y sexual de la pareja; Citologas seriadas y estudio analtico con Hemograma, bioqumica, Velocidad de sedimentacin,grupo, Rh, orina Serologa.

SEMINOGRAMA: se estudia volumen, viscosidad, nmero,movilidad y morfologa de los espermatozoides.

VALORACIN DE LA OVULACIN: Determinacin de LH, FSH Estrgenos A mitad de ciclo Niveles de progesterona en la fase ltea para ver si se ha producido ovulacin.

ECOGRAFA TRANSVAGINAL: para visualizar ovarios, tero

y posibles alteraciones morfolgicas,

SOP.

HISTEROSALPINGOGRAFA (HSG): valora la permeabilidad tubrica morfologa de la cavidad uterina.

- TEST POSTCOITAL O DE HUNTER: SE REALIZA EN PAREJAS JVENES Y CON HISTORIA CORTA DE ESTERILIDAD. SE REALIZA A LAS 4 HORAS DEL COITO, EN LA FASE FOLICULAR TARDA, PARA DESCARTAR INCOMPATIBILIDAD ENTRE EL MOCO Y LOS ESPERMATOZOIDES. - LAPAROSCOPIA: SE REALIZA CUANDO EXISTEN ALTERACIONES EN LA HSG, ESTERILIDAD IDIOPTICA, O COMO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENDOMETRIOSIS O ADHERENCIAS.

- BIOPSIA ENDOMETRIAL: ACTUALMENTE EN DESUSO

- HISTEROSCOPIA: EST INDICADA CUANDO EXISTEN ALTERACIONES EN LA HISTEROSALPINGOGRAFA , ANTECEDENTES DE ABORTOS DE REPETICIN O PARTOS PRETRMINO O CUANDO NO SE EVIDENCIA OTRA CAUSA DE ESTERILIDAD.TIL PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ALTERACIONES UTERINAS.

- ESTUDIO INMUNOLGICO: DETERMINACIN DE ANTICUERPOS ANTIESPERMTICOS.

EN MUJERES CON DESORDENES OVULATORIOS Y PARA ORIENTACIN DE PATOLOGA-

PRL Y TSH EN PATOLOGA HIPOFISIARIA .

PARA IDENTIFICAR HIPOGONADISMOS HIPO O HIPERGONADOTROPOS Y SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO (PCOS). SOSPECHA DE HIPERPLASIA SUPRARRENAL.

FSH Y LH

17 OH PROGESTERONA

EN HIRSUTISMO
MUJERES CON CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES

DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (SDHEA) Y TESTOSTERONA SOLICITAR DETERMINACION DE GONADOTROFINAS (FSH Y LH ) SRICAS BASALES Y PRL Y P4 EN SEGUNDA FASE DEL CICLO MENSTRUAL

 OLIGOZOOSPERMIA: Concentracin espermtica inferior a 20 millones/mL.

ASTENOZOOSPERMIA: Movilidad (A) (B) inferior al 50%,o menor de 25%

grado (A) en los primeros 60 minutosdespus de la eyaculacin.

TERATOZOOSPERMIA: Nmero de espermatozoides normales inferior al 30%.

OLIGOASTENOTERATOZOOSPERMIA: Perturbacin respecto los valores de referencia de las tres variables.

AZOOSPERMIA: Ausencia de espermatozoides en el eyaculado.

Aspermia: Ausencia de eyaculado.

CAMBIOS REALIZADOS POR LA OMS (2011). SEGN ESTOS NUEVOS PARMETROS, LOS LMITES INFERIORES NORMALES SON:

VOLUMEN 1.5 ML, NMERO TOTAL DE ESPERMATOZOIDES POR EYACULADO: 39 MILLONES, CONCENTRACIN: 15 MILLONES/ML

MOVILIDAD TOTAL (PROGRESIVA Y NO PROGRESIVA, %): 40%,

MOTILIDAD PROGRESIVA, %: 32%, VITALIDAD (VIVOS, %): 58%, MORFOLOGA(FORMAS NORMALES, %): 4% CRITERIOS DE KRUGER .

EN HOMBRES:
Historia clnica: Ciruga Urogenital Infecciones de transmisin sexual Varicocele Criptorquidia Enfermedad sistmica Quimioterapia Radioterapia Dos resultados anormales de anlisis del semen: Conteo espermtico menor a 20 millones/ml Motilidad espermtica menor a 25% (tipo A) Motilidad espermtica menor a 50% (tipo B) Formas espermticas anormales mayores al 15% Hallazgos de anormalidad tras la exploracin genital Ansiedad o peticin para envi por el paciente.

Adaptado de: Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Viology and Endocrinology 2010; 8:1-7

EN MUJERES:
Edad. a) Menos de 35 aos con ms de 12 meses de infertilidad. b) 35 o ms aos con ms de 6 meses de infertilidad. Duracin del ciclo menstrual. (Menos de 21 o ms de 35 das). Anormalidades menstruales. (Amenorrea u oligomenorrea.) Historia Clnica. Infecciones plvicas, endometriosis, ciruga plvica (Ej. Apendicitis perforada), anomalas del desarrollo. Hallazgos anormalidad en exploracin cervicovaginal. Ttulos de anticuerpo Chlamydia mayores o iguales a 1: 256 Progesterona menor a 20nmol/l en mitad de fase ltea. FHS FSH mayor a 10 UI/I en fase folicular LH mayor a 10 UI/I en fase folicular Ansiedad o peticin para envi por la paciente.

Adaptado de: Kamel RH. Management of the infertile couple: an evidence-based protocol. Reproductive Viology and Endocrinology 2010; 8:1-7

 REFERENCIA DEL PRIMER AL SEGUNDO NIVEL DE

ATENCIN:

Pareja que no se ha embarazado con actividad sexual

regular, sin anticoncepcin durante un ao.

Alteraciones menstruales con probable infertilidad en

pacientes con IMC <20 o >30.

*Enviar de ser posible con ultrasonido plvico endovaginal

y glucemia.

 REFERENCIA AL TERCER NIVEL DE ATENCIN:

Inmediatamente en caso de:

Mujer de mayor de 38 aos. Pareja con ms de 3 aos de infertilidad . Da Tubo-peritoneal .

Tumoraciones o alteraciones uterinas que deforman la cavidad

endometrial .
Paciente sin respuesta a induccin de ovulacin con citrato de

clomifeno ( 4 ciclos)
Probable endometriosis o endometriomas .
Sndrome de hiperestimulacion ovrica . Factor de masculino alterado.

EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO.

INDUCCIN DE LA OVULACIN
Cuando las trompas y el semen son normales, se comienza induciendo la

ovulacin con FSH subcutnea (primera eleccin)seguida de HCG (imita los efectos de la LH). El clomfeno se reserva para la induccin, para casos de SOP.

INSEMINACIN ARTIFICIAL
Cuando el semen es de baja calidad o existe impotencia masculina se realiza

inseminacin artificial con semen de la pareja , y si es no apto se realiza con semen de donante. Las trompas deben estar permeables.

INYECCIN INTRACITOPLASMTICA DE ESPERMATOZOIDES (ICSI)

Consiste en inyectar un nico espermatozoide dentro del ovocito.

Est indicada cuando existe una oligospermia severa, fallo

de FIV reiterado o cuando los ovocitos son de mala calidad.

DONACIN DE OVOCITOS Consiste en fertilizar ovocitos donados fuera del organismo. Est indicada en casos de disgenesia gonadal o fallo ovrico de cualquier etiologa.
Las tcnicas de reproduccin asistida no aumentan la tasa de

malformaciones ni cromosomopatas salvo la ICSI, puesto que se escoge un espermatozoide de un seminograma patolgico.

EL TRATAMIENTO DEBE SER INDIVIDUALIZADO. FECUNDACIN IN VITRO (FIV)

SE REALIZA CUANDO EXISTE UNA OBSTRUCCIN TUBRICA BILATERAL ,
INSUFICIENTE NMERO DE ESPERMATOZOIDES PARA REALIZAR LA INSEMINACIN ARTIFICIAL, O CUANDO STA HA FALLADO EN 6 OCASIONES .

CONSISTE EN LA EXTRACCIN DE OVOCITOS GUIADA POR ECOGRAFA TRANSVAGINAL Y LA POSTERIOR FECUNDACIN EN EL LABORATORIO; UNA VEZ FECUNDADOS SE TRANSFIEREN A LA CAVIDAD ENDOMETRIAL EN UN NMERO MXIMO DE 3-4 PARA EVITAR GESTACIONES MLTIPLES QUE ES LA COMPLICACIN MS FRECUENTE.

LA COMPLICACIN MS GRAVE ES EL SNDROME DE HIPER -ESTIMULACIN OVRICA .

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CIRUGA DE MNIMO ACCESO EN LA INFERTILIDAD FEMENINAOZARA GRANADO MARTNEZI; MARIELA FIGUEROA MENDOZAII Y COL. -REVISTA CUBANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA.2010; 36(3)368-381 HTTP://SCIELO.SLD.CU

MALBYS FERNNDEZ ROS,1 PATRICIA MA. HERRERA SANT2 Y IDARMIS GONZLEZ BENTEZ INFERTILIDAD COMO EVENTO PARANORMATIVO. SU REPERCUSIN FAMILIAR REV CUBANA MED GEN INTEGR 2002;18(2). MATORRAS R, HERNNDEZ J (EDS): ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTRIL: RECOMENDACIONES DE LA SOCIEDADESPAOLA DE FERTILIDAD, CON LA COLABORACIN DE LA ASOCIACIN ESPAOLA PARA EL ESTUDIO DE LA BIOLOGA DE LA REPRODUCCIN, DE LA ASOCIACIN ESPAOLA DE ANDROLOGA Y DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE CONTRACEPCIN. ADALIA,MADRID 2007